Juklak Status

JUKLAK PENGISIAN STATUS HEMODIALISA

1. FORM PEMERIKSAAN FISIK AWAL

ITEM ISIAN CARA PENGISIAN PETUGAS YANG MENGISI

DATA UMUM

Nama

Jenis kelamin

Nama Ibu Kandung

Alamat

Agama

Tanggal Pemeriksaan

Diagnosis

Hemodialisa Ke

AV Shunt

Di isi sesuai dengan nama pasien

Di isi sesuai dengan jenis kelamin pasien

Di isi sesuai dengan nama ibu kandung pasien

Di isi sesuai dengan alamat pasien

Di isi sesuai dengan agama pasien

Di isi sesuai dengan tanggal pemeriksaan

Di isi sesuai dengan diagnosa penyakit pasien

Di isi sudah berapa kali pasien menjalani HD

Coret Tidak ADA jika pasien mempunyai access, dan coret

ADA jika pasien tidak mempunyai access.

Dokter

PEMERIKSAAN FISIK

1. KEADAAN UMUM

Kesadaran

Tekanan Darah

Nadi

Respirasi

Suhu

Di isi sesuai tingkat kesadaran pasien saat akan menjalani

proses HD.

Di isi sesuai dengan hasil pengukuran tekanan darah pasien

Di isi sesuai dengan hasil penghitungan nadi pasien

Di isi sesuai dengan hasil penghitungan respirasi pasien

Di isi sesuai dengan hasil pengukuran suhu pasien

Dokter

2. KEPALA

Mata

Hidung

Telinga

3. LEHER

4. THORAX

COR

Pulmo

5. ABDOMEN

Hepar

Lien

Lain-lain

6. EKSTREMITAS

Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada daerah

mata.


hidung


telinga.


leher.

Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada jantung

Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada daerah paru.


hepar.

Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada daerah lien.

Di isi jika ada kelainan yang muncul saat dilakukan

pemeriksaan fisik pada daerah abdomen .

Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan pada daerah

ekstermitas.

TANDA TANGAN Di isi dan di tanda tangani oleh dokter yang melakukan

pemeriksaan fisik.

Dokter

7. FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


PENANGGUNG JAWAB

Nama

Tempat/ tgl lahir

Jenis kelamin L/P

Hubungan keluarga

Alamat

Bila pasien berusia dibawah 12 tahun , pasien tidak sadar ,

dapat diisi oleh penanggung jawab pasien.

Bila pasien berusia diatas 12 tahun , pasien sadar dapat

diisi penanggung jawab atau pasien sendiri.

Di isi nama lengkap penanggung jawab pasien dengan

menggunakan huruf capital.

Di isi sesuai dengan identitas penanggung jawab

Coret pada huruf yang tidak diperlukan, penanggung jawab

L untuk laki – laki

P untuk perempuan

Diisi hubungan penanggung jawab dengan pasien.

Diisi alamat rumah penanggung jawab, dengan

menggunakan huruf capital.

Dokter atau

perawat

KOLOM TINDAKAN

Vaskular akses

( cimino / cath subclavia )

Tindakan HD

Dialyzer re use

Tindakan resusitasi

jantung paru

Pada bagian kolom tindakan di isi setelah petugas

memberikan penjelasan kepada pasien.

Di √ = CHEKLIST , bila pasien belum terpasang sarana

HD

Di √ = CHEKLIST, bila pasien hanya memerlukan

tindakan hemodialisa

Di √ = CHEKLIST, bila pasien menggunakan ginjal

buatan yang dipakai ulang

Di √ = CHEKLIST, bila pasien dilakukan tindakan

resusitasi jantung paru.

DATA UMUM

Nama

Identitas pasien diisi sesuai data diri pasien.

Nama lengkap di isi sesuai dengan yang tertulis pada form

Dokter atau

Perawat

No medrec

Tempat / tanggal lahir

Jenis kelamin

Alamat

Pendaftaran

Di isi sesuai nomor medrec pasien

Di isi sesuai dengan data pasien

Coret pada huruf yang tidak di perlukan

L untuk pasien laki- laki

P untuk pasien perempuan

Di isi sesuai alamat pasien yang terdapat pada form

pendaftaran pasien.

WAKTU DAN TANDA

TANGAN

Tanggal

Tanda tangan pasien

Tanda tangan keluarga

Tanda tangan petugas

Tanggal, bulan dan tahun diisi sesuai saat pasien membuat

pernyataan dan sesuai tanggal pemberian informasi.

Tanda tangan petugas diisi oleh petugas yang memberikan

penjelasan.

Tanda tangan keluarga diisi oleh penanggung jawab

pasien / pasien sendiri.

Tanda tangan pasien diisi oleh pasien sendiri ( tidak boleh

diwakilkan jika pasien dalam keadaan sadar )

Dokter atau

perawat

8. FORM STATUS HEMODIALISA HARIAN


DATA UMUM

Nama

Umur

Di isi sesuai dengan nama pasien atau form pendaftaran

dan di tulis dengan menggunakan huruf capital.

Di isi sesuai dengan umur pasien atau form pendaftaran

Jenis Kelamin

No RM

Ruangan / Kelas

Dokter yang merawat

dan di tulis dengan menggunakan huruf capital.

Coret pada huruf yang tidak di perlukan.

L untuk pasien laki- laki.

P untuk pasien perempuan.

Di isi sesuai dengan no medical record yang tercantum

pada form pendaftaran.

Di isi sesuai dengan asal rawat inap pasien.

Di isi sesuai dengan nama dokter yang merawat.

PEMERIKSAAN PRA

DIALISA

Nama

Tanggal

Keluhan

Pemeriksaan fisik

Tanda vital

Pemeriksaan organ

Kesimpulan

Di isi sesuai dengan nama pasien atau form pendaftaran

dan di tulis dengan menggunakan huruf capital

Tanggal, bulan dan tahun diisi sesuai saat pasien

membuat pernyataan dan sesuai tanggal pemberian

informasi.

Di isi sesuai dengan keluhan dan kondisi pasien saat akan

menjalani cuci darah

Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik

Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan TTVmeliputi

Respirasi dan nadi beserta sifatnya.

Di isi jika ada kelainan yang muncul saat dilakukan

pemeriksaan fisik organ.

Di isi dari hasil keluhan, pemeriksaan fisik dan kelainan

yang terdapat pada pasien.

Dokter

PRESCRIPTION FOR Dokter atau perawat

HEMODIALISA

1. DIALISA

Dialisa ke

Mesin no

Tipe ginjal

Mulai

Selesai

Lama

BB Pasca Hd yang lalu

BB kering

Ultrafiltrasi

TMP

Quick Blood

Tekanan Vena

Di isi tindakan HD ke berapa di SBIH.

Di isi sesuai no mesin yang dipakai pasien.

Di isi sesuai dengan tipe ginjal yang dipakai oleh pasien,

Jika baru lingkari pada tanda N dan jika dializer tersebut

re use lingkari pada tanda R.

Di isi sesuai dengan jam pasien mulai dilakukan tindakan

HD ( sirkulasi ekstrakorporeal ).

Di isi sesuai dengan jam saat mengakhiri HD.

Di isi sesuai dengan jumlah jam mulai sampai selesai

pasien di HD.

Di isi sesuai dengan berat badan pada saat HD yang lalu.

Di tentukan pengisian setelah setelah pasien beberapa

kali HD di mana klien merasa nyaman dengan jumlah

tarikan tertentu dan berat badan tertentu.

Diisi sesuai dengan rencana penarikan atau UF goal pada

pasien sesuai dengan kenaikan berat badan pada saat

dilakukan penimbangan di tambah makan dan minum

pasien selama ON HD di kurangi berat badan kering.

Di isi mulai dari TMP terendah sampai tertinggi.

Di isi sesuai dengan QB pada saat permulaan HD sampai

terakhir HD

Di isi sesuai dengan tekanan terendah sampai tekanan

tertinggi

2. JENIS DIALISA

Asetat

Bikarbonat

Asetat + subtitusi

bicarbonate

Single needle

Double needle

Kalium ( K )

Conductivity

3. HEPARINISASI

KONTINYU

Dosis awal

Dosis maintenance

Intermiten

4. FREE

HEPARINE

Di √ = CHEKLIST , bila pasien menggunakan cairan

dialisat asetat .


dialisat bikarbonat.


dialisat asetat + subtitusi bikarbonat.

Di √ = CHEKLIST , bila pasien menggunakan jenis

therapy singel needle.

Di √ = CHEKLIST , bila pasien menggunakan jenis

therapy double needle.

Di √ = CHEKLIST , bila pasien mendapatkan koreksi

kalium.

Di √ = CHEKLIST , dan di isi berdasarkan nilai dari

conductivity dialisat dalam satuan ( ms ).

Heparin kontinyu di berikan pada pasien tanpa resiko

perdarahan. Lihat SOP cara pemberian heparin.

Di isi sesuai dengan dosis heparin yang di berikan mis:

3000 Unit

Di isi sesuai dengan dosis maintenance yang di berikan

1000 unit / jam.

Di isi bila mesin heparin mengalami kerusakan ( secara

bolus per jam ).

Di isi YA jika pasien tidak menggunakan sama sekali

heparin saat ON HD.

Di isi bila ada hal yang istimewa ( mis pasien

5. LAIN-LAIN

6. BLOOD

ACCESS

menggunakan bilas NaCL sebagai penggantian heparin)

atau pasien mendapatkan obat inj. anti dotum saat ON

HD.

Di isi sesuai dengan akses yang digunakan pasien

dilengkapi area pemasangan, Mis CDL sebelah kanan.

KOLOM

PEMANTAUAN PRA

HD DAN PASCA HD

Berat Badan ( Kg )

Tek. Darah ( mmHg )

Hb ( gr % )

Lekosit

Urea N ( mg% )

Kreatinin ( mg % )

Na ( Meq/L )

K ( Meq/L )

Cara pengisian lihat lampiran status hemodialisa 1

Di isi sesuai dengan berat badan pasien

Di isi sesuai dengan pengukuran tekanan darah pasien

Di isi sesuai dengan nilai HB pasien

Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan leukosit pasien

Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan Urea N pasien

Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan kratinin pasien

Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan Na pasien

Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan K pasien

Dokter atau Perawat

PENYULIT SELAMA

HEMODIALISA

1. Shunt Problems

1. Perdarahan

2. Pelemahan Umum

3. Dehidrasi

4. Pucat

5. Gatal

6. Alergi thd Dialyzer

Di √ = CHEKLIST bila ada penyulit pada pasien saat

hemodialisa berlangsung sesuai dengan kondisi pasien

pada waktu itu .

Contoh : Pasien mengalami gangguan pada access HD

dengan colaps pada cimino.

17. Perdarahan

18. Shunt Problems

19. Dehidrasi

20. Pucat

21. Gatal

7. Sakit Kepala

8. Mual & Muntah

9. Penglihatan Kabur

10. Muscle Twitching

11. Kejang

12. Koma

13. Pusing

14. Sakit dada

15. Aritmia

16. Dan lain-lain

Di di coret pada kolom penyulit bila tidak ada penyulit

pada saat HD berlangsung.

Contoh :

22. Shunt problems

23. Perdarahan

24. Pelemahan umum

25. Dehidrasi

26. Pucat

27. Gatal

PENGOBATAN

SELAMA HD

TRANFUSI DARAH

Golongan darah

OBAT-OBATAN

TERAPI CAIRAN

1. Nacl 0,9 %

2. Glukosa 40 %

3. NaCL 3 %

Di isi bila pasien menerima tranfusi darah selama proses

hemodialisa berlangsung

Di sesuaikan dengan hasil pemeriksaan laboratorium

terhadap golongan darah pasien. Coret pada bagian yang

tidak di perlukan contoh : A / B / AB / O

Di isi bila pasien menerima pengobatan selama proses

HD

Di √ = CHEKLIST sesuai dengan cairan yang diberikan

dan di isi jumlah cairan yang masuknya berapa CC pada

pasien selama proses HD. Contoh :

1. Nacl 0,9 %.................………..CC

2. Glukosa 40 %......... 25 .……..CC

3. NaCL 3 %..........................…..CC

Bila pasien tidak mendapat cairan coret pada semua

kolom. Contoh :

1. Nacl 0,9 %

2. Glukosa 40 %

Dokter atau Perawat

3. NaCL 3 %

OBAT- OBATAN ATAS

INDIKASI

Di isi bila pasien mendapat resep obat atau apabila pasien

mendapatkan terapi selama HD.

Dokter atau Perawat

PEMERIKSAAN PASCA

DIALISA

Keluhan

Pemeriksaan Fisik

Di isi bila ada keluhan pasien setelah tindakan HD pada

saat itu. Di ( - ) bila tidak ada keluhan dari pasien setelah

tindakan HD pada saat itu.

Di isi jika ada tanda – tanda kelainan fisik setelah pasien

menjalani HD. Di ( - ) bila tidak ada keluhan dari pasien

setelah tindakan HD pada saat itu.

Dokter

CATATAN HD YANG

AKAN DATANG

Di isi bila ada pesanan pemeriksaan lain dari dokter saat

HD yang akan datang.

Dokter

KESIMPULAN

1. PENGAWASAN

SELAMA HD

Vol priming

Cairan masuk

Sisa Priming

Cairan drips

Di isi dari hasil pengukuran jumlah total cairan yang

berada dalam blood line ± 200CC.

Di isi jumlah cairan total yang pasien minum.

Di isi dari hasil pengukuran jumlah cairan yang tersisa

dalam blood line saat memulai HD ± 50CC.

Di isi dengan jumlah cairan total yang masuk dalam

sirkulasi ekstrakorporeal selama proses HD mis Nacl

0,9%, Dextrose 40 %, bikarbonat subtitusi.

Darah

Wash out

2. JUMLAH

3. SUBTITUSI

BICARBONAT

Di isi jumlah CC darah yang masuk selama poses HD.

Di isi jumlah total cairan yang masuk saat membilas

darah pada akhir proses HD ± 200CC.

Nilai yang di isikan sesuai dengan jumlah total

keseluruhan dari : Cairan masuk, sisa priming, darah,

wash out.

Di isi jika pasien mendapatkan bicarbonate subtitusi pada

pasien dengan kasus acidosis, dengan perhitungan dosis

0.013 mmol/kg/BB/menit.

KOLOM

PEMANTAUAN PASIEN

ON HD

JAM

QB

Tekanan Vena

TMP

UF

TD

Cara pengisian lihat lampiran status hemodialisa 2

Di isikan sesuai dengan jam pasien mulai HD mis: 07.30

WIB

Quick blood di mulai dari yg terendah dan dinaikan

secara bertahap hingga QB max pada pasien tersebut,

dalam satuan ml/min. mis :100-----120------140----

150------200 ml/min

Di isi berdasarkan tekanan tertinggi dari nilai vena yang

tampil pada monitor dalam satuan mmhg, mis : 95mmhg

Di isi berdasarkan tekanan tertinggi dari nilai TMP yang

tampil pada monitor dalam satuan mmhg, mis : 244mmhg

Di isi berdasarkan hasil pemantauan pada UF goal per

jam, dalam satuan ml/h. mis : start awal uf 7ml/h jam ke

dua 156 ml/h

Di isi berdasarkan pengukuran tekanan darah pasien,

dalam satuan mmhg. mis:180/100mmhg

Dokter atau Perawat

Nadi

Suhu

Heparin

Penyulit / Tindakan

Di isi berdasarkan pengukuran nadi pasien, dalam satuan

menit. mis : 84x/min

Di isi berdasarkan pengukuran suhu pasien dalam satuan

derajat, mis 36.8°C.

Di isi berdasarkan dosis maintenen per jam, dalam satuan

unit mis: 0.2u/jam

Di isi setiap penyulit yang muncul pada pasien dan

tindakan yang petugas kerjakan , mis: pada jam ke 2

pasien yang menjalani HD mengalami hypotensi / droop

dengan TD 80/40mmhg, tindakan drip Nacl 150 cc.

EKG / MONITOR Di isi dengan resume hasil EKG atau monitor pasien Dokter

FOTO THORAKS Di isi dengan resume hasil foto thoraks pasien Dokter

LABORATORIUM Di isi dengan resume hasil atau nilai dari laboratorium

pasien

Dokter atau Perawat

LAIN LAIN Catatan yang di isikan berkaitan dengan hemodialisa baik

saat memulai sampai mengakhiri.

Dokter atau Perawat

TANDA TANGAN Di isi oleh perawat HD dan dokter penanggung jawab

HD.

Dokter dan Perawat

4. FORM PEMANTAUAN PERKEMBANGAN HEMODIALISA


KOLOM

PEMANTAUAN

PERKEMBANGAN

Alergi

Tanggal

Dialisa Ke

Mesin No

Tipe Ginjal

Dialisat

Conductivity

Heparinisasi

Blood Access

Lama Dialisa

Di isi jika pasien mempunyai riwayat alergi baik secara

umum atau alergi terhadap heparin.

Pengisian tanggal sesuai dengan hari saat pasien

menjalani HD.

Di isi sesuai dengan jumlah sudah berapa kali pasien

tersebut menjalani HD di RS ini.

Di isi sesuai dengan mesin yang di pergunakan oleh

pasien saat HD.

Di isi sesuai dengan jenis dari dializer yang di

pergunakan oleh pasien tersebut.

Di isi sesuai dengan jenis cairan dialisat yang di

pergunakan oleh pasien saat HD

Di isi sesuai dengan nilai conductivity yang ada pada

mesin

Di isi sesuai dengan dosis awal dan dosis maintenance

Di isi sesuai dengan access yang di miliki pasien mis :

CDL /Cimino

Di isi sesuai dengan lama waktu pasien menjalani HD.

Dokter atau Perawat

TMP / UF GOAL

QB

Tekanan Vena

Berat Kering

Berat Badan Hd Yang Lalu

Berat Badan Pra HD

Berat Badan Pasca HD

Tekanan Darah

Hb

Leukosit

Urea N

Kratinin

Penyulit Selama HD

Pengobatan Selama HD

Tranfusi

Di isi sesuai dengan tarikan yang akan di berikan pada

pasien

Di isi sesuai dengan kecepatan QB awal hingga tertinggi

untuk pasien tersebut

Di isi sesuai dengan tekanan vena pasien yang tampil

pada layar monitor.

Di isi sesuai dengan berat badan yang dirasakan nyaman

oleh pasien setelah menjalani HD rutin / penentuan BBK

ini melalui observasi terhadap BB pasien secara berkala.

Di isi sesuai dengan BB pasien setelah pasien menjalani

HD sebelumnya.

Di isi sesuai dengan BB pasien sebelum pasien menjalani

HD.

Di isi sesuai dengan BB pasien setelah menjalani HD.

Di isi sesuai dengan nilai dari pengukuran TD pasien.

Di isi sesuai dengan nilai HB pasien.

Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan leukosit pasien.

Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan Urea N pasien.

Di isi sesuai dengan kreatinin pasien

Di isi sesuai dengan penyulit yang muncul saat pasien

menjalani HD.

Di isi sesuai dengan program pengobatan yang di berikan

saat HD berjalan.

Di isi jika pasien mendapatkan tranfusi selama proses HD

sesuai dengan gol.darah jumlah darah yang di berikan.

Terapi Cairan

Obat – Obatan

Catatan

Tanda Tangan

Di isi sesuai dengan jenis terapi cairan yang di berikan

dan jika ada.

Di isi sesuai dengan jenis obat – obatan pasien yang rutin

digunakan baik selama HD atau di luar HD.

Berisi dokumentasi keadaan pasien atau pesan dokter

untuk HD berikutnya.

Di tanda tangani oleh petugas hemodialisa

5. FORM HASIL PEMERIKSAAN RUTIN


IDENTITAS PASIEN

Nama

Umur

No. RM

Ruangan / kelas

Dokter yang merawat

Jika stiker identitas belum tersedia lakukan pengisian

secara manual dengan tulisan huruf capital sesuai dengan

data pasien yang tertulis pada form pendaftaran .


Di isi sesuai dengan umur pasien dan jenis kelamin

Di isi sesuai dengan nomor medical record pasien

Jika pasien berasal dari rawat inap di isi sesuai dengan

asal ruangan.

Di isi nama dokter yang merawat pasien tersebut

Rekam medis atau

Perawat HD

TANGGAL Di isi sesuai dengan tanggal pasien saat dilakukan

pemeriksaan laboratorium.

Perawat HD

JENIS PEMERIKSAAN

DARAH

Hematologi

Elektrolit

Bio Kimia

Fungsi Hati

Di isi berdasarkan hasil laboratorium pasien yang

meliputi : HB, Eritrosit, lekosit, Trombosit, PCV, Fe

serum, Hitung jenis.

Di isi berdasarkan hasil laboratorium pasien baik pra HD

atau pasca HD yang meliputi : Na, K, Cl, Ca, P, Mg, AL,

Bikarbonat.


meliputi : Urea N, Kreatini, Ratio U/K, Asam urat,

Glukosa N, Glukosa 2 jPP, GDS.


meliputi : Protein total, Albumin,α 1 globulin, α 2

globulin, ß Globulin, ∂ Globulin, GOT, GPT, LDH,

Dokter atau Perawat

Profil Lipid

HBsAG, ∂GT, Fost.Alkall, Cholesterol


meliputi : HDL cholesterol, LDL cholesterol, trigliserida.

6. FORM CATATAN MEDIK DAFTAR OBAT-OBATAN RUTIN DAN DIET


IDENTITAS PASIEN

Nama

Jika stiker identitas belum tersedia lakukan pengisian

secara manual dengan tulisan huruf capital sesuai dengan

data pasien yang tertulis pada form pendaftaran .


Rekam medis atau

Perawat HD

Umur

No. RM

Ruangan / kelas

Dokter yang merawat

Di isi sesuai dengan umur pasien dan jenis kelamin

Di isi sesuai dengan No medical record pasien

Jika pasien berasal dari rawat inap di isi sesuai dengan

asal ruangan.

Di isi nama dokter yang merawat pasien tersebut

TANGGAL Di isi sesuai dengan tanggal dilakukan pemeriksaan atau

visite pada pasien rutin HD

Dokter

PEMERIKSAAN FISIK

Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik Dokter

DAFTAR OBAT-

OBATAN RUTIN

Di isi sesuai dengan obat rutin yang di berikan pada

pasien rutin HD

Dokter

DIET Di isi sesuai dengan diet yang di sarankan oleh dokter

untuk pasien HD

Dokter

CATATAN Di isi sesuai dengan pesan dokter untuk pasien HD Dokter

4. LAPORAN HEMODIALISA


TANGGAL Di isi sesuai dengan tanggal saat pasien menjalani HD. Dokter atau Perawat

PERNYATAAN TELAH

DILAKUKAN HD

Di isi sesuai dengan nama pasien, jenis kelamin dan usia

Dokter atau Perawat

PROGRAM HD Di isi sesuai dengan tarikan yang direncanakan mis :

UFG 2500 dan suction ultra filtrasi (SU)

Dokter atau Perawat

JENIS DIALISAT Di isi sesuai dengan jenis dialisat yang digunakan oleh

pasien. Mis : Asetat / Bicarbonate

Dokter atau Perawat

TIME DIALISA Di isi sesuai dengan lamanya program HD, dalam satuan

jam. Mis : 4 jam

Dokter atau Perawat

QUICK BLOOD Di isi sesuai dengan kecepatan QB terakhir pada pasien

dalam satuan ml/menit. Mis : 200ml/menit

Dokter atau Perawat

TMP Di isi sesuai dengan nilai TMP terakhir pada pasien,

dalam satuan mmhg. Mis: 85 mmhg

Dokter atau Perawat

HEPARIN Di isi sesuai dengan pemberian heparin dosis awal dan

per jam dalam satuan unit, mis 1000 u/jam

Dokter atau Perawat

JENIS DIALIZER Di isi sesuai dengan jenis dializer yang di gunakan pasien

saat Hd. Mis : He 1200 Diacap

Dokter atau Perawat

BERAT BADAN

PRE HD

Di isi sesuai dengan berat badan pasien sebelum

menjalani HD

Dokter atau Perawat

TANDA VITAL PRE HD Di isi sesuai dengan hasil pengukuran tanda vital sebelum

memulai HD

Dokter atau Perawat

BERAT BADAN

POST HD

Di isi sesuai dengan berat badan pasien setelah menjalani

HD

Dokter

TANDA VITAL

POST HD

Di isi sesuai dengan hasil pengukuran tanda vital setelah

memulai HD

Dokter dan Perawat

ON HD Laporan yang di isi berdasarkan rangkuman dari bagan

status harian dialisa dari memulai HD sampai mengakhiri

HD beserta penyulit dan tindakan yang dilakukan.

Dokter dan Perawat

TANDA TANGAN Di tanda tangani oleh petugas hemodialisa dan dokter

penanggung jawab

Dokter dan Perawat

5. TRAVELING DALYSIS QUETIONARE


TRAVELING DIALYSIS

Patien name

No medical record

Age

Recent address

Diagnosis and history

Is the patient home trained

or centre dialyzed ?

Di isi dengan nama pasien

Jika pasien rutin maka di isi no MR

Di isi sesuai dengan usia pasien

Di isi sesuai dengan alamat pasien

Di isi sesuai dengan diagnosa pasien

Di isi sesuai dengan tempat pasien mendapatkan

Dokter

How long has the patient

been on dialysis ?

Laboratory value over the

past months ?

Recent blood pressure

status

Composition of dialysis

What dializer and delivery

system is the patient

currently using ?

Known complications with

dialysis run

Does the patient have a

shunt or fistula ?

Type of heparinization

used

Number of run per week

TMP used

Australia antigen test

Blood transfusion

Diet

Allergies

pelayanan HD

Di isi sesuai dengan sudah berapa lama pasien menjalani

HD

Di isi atau di lampirkan hasil laboratorium satu bulan

terakhir pasien

Di isi sesuai dengan kebiasaan tekanan darah pasien saat

menjalani cuci darah.

Di isi sesuai dengan jenis dialisat yang di gunakan pasien.

Di isi sesuai dengan jenis dializer yang di gunakan oleh

pasien tersebut.

Di isi dengan jenis komplikasi yang sering dialami pasien

saat memulai HD.

Di isi sesuai dengan jenis access yang di punyai oleh

pasien.

Di isi sesuai dengan dosis heparin yang biasa di pakai

oleh pasien.

Di isi sesuai dengan berapa kali pasien dalam seminggu

HD dan berapa lama waktu setiap kali pasien tersebut

HD

Di isi sesuai dengan antigen pasien

Di isi sesuai dengan jenis dari golongan darah pasien dan

rhesusnya.

Di isi sesuai dengan catatan khusus diet pasien.

Di isi sesuai dengan riwayat alergi pasien.

Patien dry weight

Futher comment

Di isi sesuai dengan berat badan kering pasien.

Di isi jika ada komentar lain terhadap pasien tersebut

yang akan menjalani traveling HD

TANGGAL DAN

TANDA TANGAN

Tanggal di isi dan di tanda tangani oleh dokter Dokter

penanggung jawab HD

LAMPIRAN I

KOLOM PEMANTAUAN PRA HD DAN PASCA HD

Pra HD Pasca HD

BB ( kg ) 68 KG 64 KG

TD ( mmHg ) 180 / 100 mmhg 150 / 100 mmhg

HB ( gr% ) 8 gr % 8 gr %

Lekosit - -

Urea N ( mg % ) 112 mg % 66 mg %

Kreatinin ( mg % ) 20 mg % 3.8 mg %

Na ( meq /l ) 158 meq /l 146 meq /l

K ( meq /l ) 7 meq /l 4 meq /l

LAMPRAN II

KOLOM PEMANTAUAN PASIEN ON HD

JAM QB TEK

VENA

TMP UF TD NADI SUHU HEPARIN PTT PENYULIT

07.30

0830

100III

120II

150II

200

95

70

230

244

7

156

180/100

80/40

84

60

36.8

36.8

1000

1000 Hypotensi.Bilas

Dextrose 40 %: 25 cc

Juklak Status

Documents

Transcript of Juklak Status