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Jueves Pediátrico - Dermatológico
G. Carretero Hernández Dermatólogo
Las Palmas de Gran Canaria
25 abril 2013
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acné
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Frecuencia
Gravedad
Edad inicio
Edad fin
Dieta / Alimentos
Chocolate
Sol
Higiene
Tabaco
Obesidad
Estrés
• 100% (15-17 años)
• 15-20% (severo-grave)
• 11-12 años
• 20-29 64% / 30-39 43% /
• 40-49 3-5% / Neonatos 20%
• No causa / ¿Exacerbación?
(no evidencia, ni a favor ni en contra)
• Datos no concluyentes
• No hay datos
• Datos no concluyentes
• Posiblemente beneficioso (¡Cáncer!)
• Perjudicial, dudoso
• Perjudicial (patógeno, neuropéptidos)
(K. Bhate, H.C. Williams. Epidemiology of acne vulgaris .BJD 2012)
acné
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(A. Nast et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne JEADV 2012)
• Eritromicina
• Miocamicina
(IB. Miller et al. Infantile Acne Treated with Oral Isotretinoin . Pediatric Dermatology 1–6, 2012)
acné
COMEDONIANO
Tópicos
-Retinoicos (adapaleno)
-Peróxido benzoilo
PAPULO-PUSTULOSO
Tópicos
-Retinoicos (adapaleno)
-Peróxido Benzoilo
+
AB Tópico + Peróxi. Benzoilo
QUÍSTICO-NODULAR
Isotretinoína oral
vs.
AB orales + Perox. Benzoilo
1 • Doxiciclina
2 • Minociclina
3 • Isotretinoina Acné neonatal vs. Acné lactante
(<3m) (>3m)
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Criterio de derivación
Proceso acneiforme que no cede a tratamiento
Acne susceptible de isotretinoina
Madre/Padre que agobia…
…. derivar a dermatólogo que opine igual
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Pie de atleta / Tiña capitis
• Dermatofitos
• Riesgo edad
• Edad media 37 años
• Patrón: seco / húmedo
• Eccema de pie «asimétrico»
• Alopecia tonsurante
tiñas
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tiñas
KOH 20%
+ Tinta Parker
20 min (entre consulta y consulta)
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Dermatitis Plantar Juvenil
• Eccema endógeno
• Dermatitis atópica
• Fricción
• Material deportivo
• Emolientes / Corticoides
Queratolisis Punctata
• Enzimas queratolíticas de queratina (Corynebacterium)
• Eritromicina tópica 2%
• Clotrimazol
• Antiperspirante
tiñas DD≠
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Criterio de derivación
Eccema que «no cura» con antifúngicos
Eccema que «no mejora» con corticoides topicos en 3 semanas
Madre/Padre que agobia…
…. derivar a dermatólogo que opine igual
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Pitiriasis Rosada (de Gibert)
• Sospecha ser una enfermedad infecciosa de etiología vírica
• Incidencia max 10 y los 35 años
• Es muy rara en recién nacidos
• Mácula «heraldo»
• NO SON HONGOS
• Autoinvolutivo
• Emoliente
• AntiH1?
tiñas vs. exantemas
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Exantema flexural
asimetrico
PLEVA Tiña
Psoriasis gutata
tiñas vs. exantemas
• Visión directa (KOH)
• Biopsia
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exantemas
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Exantema atípico
Estacional
Primavera Verano
INFECCIOSO
Otoño Invierno
Patrón
Vesiculoso Máculo-Papuloso
Petequial
Enantema (+)
Enantema (-)
FÁRMACO
Topografía
Manos/Pies Manos Glúteos
Síntomas
Sistémicos Picor
exantemas
Picornavirus Coxackie Echovirus Enterovirus
Adenovirus VEB Rotavirus Parvovirus B19 Herpes virus Citomegalovirus VIH Gripe Virus hepattis
VIRUS +++ Estreptocco betahemolítico Escherichia coli Estafiloco aureus Mycoplasma pneumoinae Haemophylus influenzae Brrelai burdforferi Chlamydia psitacci Clamydia trachomatis Yersinia entrocholitica Salmonea Typhi Rickettsia
BACTERIAS + Viral Bacteriano Parasitario Fármaco
Eritema +++++ +++ ++++
Eritema con pápulas + ++++
Maculas con pápulas +++++ +++ ++++
Eritema con vesículas +++++
Máculas, papulas y petequias
+++++ ++ +
Eritema con pústulas +++ +++++
Urticariforme + +++ +++
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• AB oral – Penicilina
– Macrólido
• AB tópico – Mupirocina
– Ac. Fusidico
• Recidivas++
– AB tópico intermitente
Eritema perianal
Estreptococo +++
(Estafilococo)
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Criterio de derivación
Confirmar (sugerir) diagnóstico
Exantema no filiado que dura mas «de lo esperable»
Madre/Padre que agobia…
…. derivar a dermatólogo que opine igual
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Simple • Frecuente • Episódica • Aftas duran poco • Pocas aftas • 3-6 brotes al año • Aftas curan pronto • Dolorosas • Poco incapacitantes • Limitada a cavidad oral • Primaria
Compleja • Infrecuente • Episódica o continua • Aftas persistentes • Pocas o muchas aftas • Casi continua • Aftas curan lentamente • Muy dolorosas • Incapacitantes • Puede afectar mucosa genital • Primaria o Secundaria
Estomatitis aftosa (aftas)
Minor Major Herpetiforme
Tamaño (mm) 5-10 > 10 < 5
Duración (d) 10-14 > 2 sem 10 14
Cicatriz No Si No
% frec 75-85 10-15 5-10
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• Traumatismos
• Neoplasia
• Reacción medicamentosa
• Dermatosis ampollosa
• Neoplasias hematológicas
• Enf. Inflamatoria Intestinal
• Infección
• Vasculitis
• Neutropenia cíclica
• Enf. De Crohn
• VIH
• Enf. de Behçet
• Sdr. Reiter
• Déficit hemaínicos: hierro, acido fólico, zinc, vitB1 (tiamina), vitB2 (riboflavina), vitB6 (piridoxina), vitB12
• Enf. Celiaca
• Sdr MAGIC (Mouth and Genital aftas + condritis)
• Sdr. PFAPA (Fiebre periodica, aftas, fraingitis, adenopatias)
• Sdr. Sweet
Estomatitis aftosa (aftas)
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Cuestiones
1. ¿Es una forma leve de enfermedad de Beçhet?
2. ¿Es distinta del síndrome PFAPA (fiebre periódica, aftas, faringitis y adenitis)?
3. ¿Se asocia a enfermedad Celíaca?
4. ¿Se asocia a déficit vitamina B12?
5. ¿Existen nuevos tratamientos eficaces?
• No
• ???
• Si
• No
• No
Estomatitis aftosa (aftas)
(Oral Diseases 2011;17:755–770) [Meta-análisis ]
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• Tópico – Anestésicos – Antisépticos – Antibióticos – Antiinflamatorios – Corticoides
• Sistémico – Colchicina – Corticoides – Antibioticos – Levamisol – Sulfona – Pentoxifilia – Azatioprina – Tacrolimus – Anti-TNF
aftas
Tratamiento
Evitar factores desencadenantes
Sintomáticas
SI
Tto Tópico
Corticoides Tetraciclinas
No respuesta
Aftas Minor
Levamisol
Aftas Major
Talidomida
Corticoides sistémicos
NO
No tratamiento
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Otras patologías orales benignas
1. Pérlas de Epstein
2. Nódulos de Bohn
3. Manchas de Fordyce
4. Lengua indentada
5. Lengua fisurada
6. Lengua geográfica
7. Morsicatio mucorum
1
3
5
2
4
6
7
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Criterio de derivación
Fracaso terapéutico
Aftas que duran más de 2-4 semanas
Confirmar diagnóstico
Madre/Padre que agobia…
…. derivar a dermatólogo que opine igual
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escabiosis
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Diagnóstico
• El diagnóstico de certeza se basa en la visualización del ácaro, de sus heces (escíbalos) y/o de los huevos
• Depositar una gota de aceite en la piel, rascar la pápula acarina con un bisturí del número 15 y realizar una extensión en un portaobjetos
(prueba de Müller)
escabiosis
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Tratamiento
• Permetrina 5%
• Ivermectina 200microgr/kg (>5 años o 15 kg)
• Azufre precipitado 3-6% en vaselina /5 dias x3 ciclos
• Crotamiton 10% en crema (niños)
1. Repetir a los 7 días 2. ¡Convivientes!
escabiosis
1. Repetir a los 7 días 2. ¡Convivientes!
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Criterio de derivación
«by-pass» (¡pensar siempre en Sarna!)
Recidivas
Madre/Padre que agobia…
…. derivar a dermatólogo que opine igual
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Anémona, actinia roja y medusas de diversas especies
• Lesión por contacto (filamentos, flagelos)
• Toxina de contacto • Lavado con agua de mar • Retirada resto filamentos • Acido acetico 5% (vinagre),
bicarbonato • Corticoides tópicos • Analgesia tópica
Erizos de mar
• Lesión por púas • Extracción con pinzas o
emplasto con esencia de trementina, ácido acetilsalicílico y lanolina durante 12 horas – Trementina 7,5 gr. – •cido salicílico 7,5 gr. – Lanolina 20 gr. – CSP 100 gr.
picaduras
Lavado con agua de mar
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LESIONES PRODUCIDAS POR ESPINAS o AGUIJÓN
• Pez araña, pez escorpión, raya, etc
• Lavado con agua de mar
• A continuación sumergir el miembro afecto en agua marina caliente, a 45 grados, durante 30-90 minutos, con lo que suele desaparecer el dolor (toxinas termolábiles)
• No deben prescribirse rutinariamente antibióticos profilácticos (a excepción de las heridas con desgarro producidas por las rayas)
picaduras
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Criterio de derivación
Mala evolución
Valoración de cicatriz residual (precoz)
Madre/Padre que agobia…
…. derivar a dermatólogo que opine igual
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pediculosis
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pediculosis
Lavar y Aplicar, dejar toda la noche (Crema > loción > champu. Aplicar con pelo seco)
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pediculosis
Dimeticona
1 aplicación x 30 min
Repetir
50 €
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Criterio de derivación
«By-pass» (¡Picor en cuero cabelludo/cuello»!)
¿Resistencia?
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• Poxvirus
• Contacto – Contacto
• Contacto – toallas, ropas, juguetes
• Autoinvolutivo (meses), sin cicatrices
• Queratolitivos, vesicanes, imiquimoda, crioterapia, cirugia, laser, etc…..
• ¿Tratar vs. No tratar?
molusco contagioso
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Criterio de derivación
Tratar vs. No-tratar
¿Diagnóstico Diferencial?
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verrugas
• Polimorfismo clínico
• Auxotipaje múltiple
• Vulgar vs genital
• Oncogénica vs No-oncogénica
• No tratamiento etiológico
– ¿Vacuna VPH?
• Autoinvolutivas (niños+++)
• Tratar vs. No tratar
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verrugas Ac. Salicílico
tópico
Rechaza tto. doloroso
VV múltiples
FACIALES
Queratósicas
Ac. Salicil 40% PERIUNGUEAL
Crioterapia Cantaridina Imiquimod 5-Fluoracilo
TFD Bleomicina
Crioterapia Imiquimod
TFD
VV Planas
Crioterapia Cantaridina
TFD
Retinoides Imiquimod
TFD
Inmunosuprimido
VV Planas
Cantaridina Crioterapia 5-Fluoracilo
TFD
Retinoides tópicos
Crioterapia
Crioterapia 5-Fluoracilo Cidofovir
Esperar Sulfato Zinc Cimetidina Retinoides
topicos Imiquimod tópico
(Pediatric Dermatology Vol. 28 No. 3 217–229, 2011)
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• Parte judicial
• Valoración social
• Valoración psiquiatría / ginecología / proctología
• Biopsia y tipaje viral (descartar oncogénicos)
• No= 6 y 11 / Si= 16,18,33,35
• Se han descrito otras vías: contagio inocente (manos, fomites),
Planas??
«Verrugas» perianales (¿condilomas?)
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Criterio de derivación
«Fracaso» terapéutico»:
No respuesta acido salicilíco
«Los padres quieren tratar como sea al niño», aunque sea un tratamiento doloroso.
Madre/Padre que agobia…
…. derivar a dermatólogo que opine igual
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Queilitis / Dermatitis Perioral
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• Factores predisponentes – Trastornos nutricionales.
– Alteraciones endocrinas (diabetes).
– Anemia
– Carencias vitamínicas
– Defectos de inmunidad
– Tratamientos citotóxicos
– Irritantes / alergenos
• Atopia
Corticoide tópico (intermitente) (Emovate ) Tacrolimus tópcio (Protopic)
+ Emoliente fijo.
• Estreptococo (angular) Mupirocina tópica (intermitente) Ac. Fusídico (intermitente)
Queilitis / Dermatitis Perioral
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Criterio de derivación
Despistaje patología predisponente
Fracaso Terapéutico
Madre/Padre que agobia…
…. derivar a dermatólogo que opine igual
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Dermatosis Pustulosis Infantiles
Estériles (no infecciosas) Infecciosas
Miliaria
Pustulosis Neonatal Estéril Transitoria:
Eritema tóxico RN Melanosis pustulosa transitoria
Acné:
Neonatal Lactante
Acropustulosis infantil
Pustulosis eosinofílica Asociada a Sdr. Hiper-IgE
Incontinencia Pigmenti
Histiocitosis congénita Cels. Langerhans
Psoriasis pustulosa
Pustulosis asociada a Sdr. Down
Bacterianas Estaficococo
Impetigo Sdr. Piel Escaldada
Estreptococco β-hemolitico g B. Listeria monocitogenes Haemophilus influenza Pseudomona aeuriginosa E. choli
Virales Herpes:
Neonatal Simple Varicela neonatal
Micóticas
Candiasis congénita Pustulosis cefálica (M. furfur) Querion de Celso (Dermatofitosis)
Parasitarias
Escabiosis
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Dermatosis Pustulosis Infantiles
miliaria Eritema Tóxico RN Melanosis Pust
Acne neonatal
Acne lactante
acropustulosis Pustulosis eosinófilica
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Dermatosis Pustulosis Infantiles
Incontinenci Pigmenti
Histiocitosis Cels Langerhans
Pustulois Cefálica
Querion de Celso
Sarna
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• No todas las pústulas son infecciosas – No empezar por antibíoticos…..
• DD – Clínica: sintomatología asociada
– Morfología de las lesiones
– Pruebas complementarias
• Citodiagnóstico: Tzanck (Giemsa), Gram,KOH.
• Histopatología (biopsia)
Dermatosis Pustulosis Infantiles
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Dermatosis Pustulosis Infantiles
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Criterio de derivación
Cuadro pustuloso sin morfología característica
Confirmación de diagnóstico
Madre/Padre que agobia…
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angiomas
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• Dosis de 2 mg/kg al día dividas en dos tomas x 9 m.
• Control glucemia, TA y ECG.
• Regresan solos...
– en el 50% a los 5 años
– en el 70% a los 7 años
– en el 90% a los 9 años
. . . . . .
angiomas
Era post-propranolol….
(N Engl J Med 2008;358:2649)
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• Timolol tópico
angiomas
(5 sem)
• 2 aplic/d
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Criterio de derivación
O hacerlo, o derivarlo, NO ESPERAR
Madre/Padre que agobia…
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Jueves Pediátrico - Dermatológico
G. Carretero Hernández Dermatólogo
Las Palmas de Gran Canaria
25 abril 2013