JRPI 1/10/2013 Best of «12 mois dinfections fongiques» En 4 articles et un supplément de CMI S....
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JRPI 1/10/2013
Best of «12 mois d’infections fongiques»
En 4 articles et un supplément de CMI
S. AlfandariInfectiologie/Hygiène - CH TourcoingInfectiologie – Maladies du Sang CHRU Lille
www.infectio-lille.com
Déclaration d’intérêts potentiels
Intervenant : Gilead, MSD, Novartis, Pfizer Congrès : Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi
SPILF: Astellas – Astra – Gilead - Viiv Healthcare - Janssen Cilag – Msd - Sanofi Pasteur – Pfizer - Bayer Pharma – Bms – Abbott - Sanofi – Roche – Novartis - Novartis Vaccins
Critères pour débuter un AF en hémato
Essai australien multicentrique (six hôpitaux), entre 2005 et 2009◦ Allogreffes LAM.
Deux groupes randomisés, ouverts: ◦ Stratégie "standard":
TDM si fièvre + fibroscopie pour prélèvements et/ ou biopsie◦ Stratégie « marqueurs »:
PCR temps réel et Ag antigénémie aspergillaire 2/sem. (Modification définitions par inclusion PCR comme critère mycologique)
TDM si positivité. Pas d’AF si négativité biomarqueurs et TDM (même si fièvre)
◦ Suivi de 26 semaines ou jusqu'au décès. Objectif principal:
◦ Fréquence AF empiriques dans les 2 groupes. Objectifs secondaires
◦ Mortalité/incidence IFI/toxicité
Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519
Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519
Critères pour débuter un AF en hémato: Stratégie « marqueurs »
Critères pour débuter un AF en hémato: Résultats
◦ 240 patients inclus. ◦ Traitement empirique
32% des patients du groupe "standard" 15% du groupe "biomarqueurs".
◦ Mortalité Fongique identique: 5% vs 5% Toute cause NS: 15% (standard) vs 10% (marqueurs)
◦ IFI: Prouvée: identiques (4 vs 5%) Probables (14%) ou possibles (5%): que dans le groupe marqueurs.
(résultats id dans le groupe « standard » sur tests à posteriori)◦ Toxicité
Pas de différence
Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519
Critères pour débuter un AF en hémato: Résultats
Résultats similaires si prophylaxie AF
Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519
Incidence IFI Standard Marqueurs p
Fluco ou itra 1/94 (1%) 16/95 (17%) <0·0001
Vorico ou posaco 0/22 1/19 (5%) 0·67
Fluco 0/45 5/40 (13%) 0·02
Itra, vorico, ou posaco 1/71 (1%) 12/74 (16%) 0·002
Allogreffe 0/92 16/99 (16%) <0·0001
LAM 1/30 (3%) 1/19 (5%) 1·0
Critères pour débuter un AF en hémato: Conclusion
Culture peu rentable Besoin PCR standardisée Intérêt stratégie marqueurs
Morrissey C, et al. Lancet ID. 2013;13:519
Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant
37 soldats US blessés en Afghanistan 6/09-12/10◦ Frequence max:
3,5% des evacuations sanitaires et 8% des admissions en réa◦ Mines artisanales:
Blast: plaies souillées, contamination via environnement Traumatisme des extrémités:
◦ Amputations membre: 78,4%◦ Amputations multiples: 67,6%◦ Lésions génito-périnéales: 67,6%
Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441
Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant
37 patients / 54 plaies◦ Bactéries ou levures sur 100% plaies◦ Moisissures: chez 31 patients et sur 42 plaies
Mucorales 25%, Aspergillus 29%, Fusarium 13%
Plaies nécrotiques Pas d’atteinte à distance hormis abdo par contiguité Pas de différence clinique selon pathogène ou selon
classification de l’IFI
Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441
Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant
Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441
IFI prouvée N=20 (54,1%) Angio-invasion de tissus viables en histologie
IFI probable N=4 (10,8%) Invasion de tissu viables, sans angio-invasion
IFI possible N=13 (35,1%) Culture positive et histologie non faite ou négative
Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant
Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441
Prouvée ou Probable (n = 24)
Possible (n = 13)
Temps médian
Temps avant diagnostic 10 (8–14) 9 (6–13)
Délai diagnosit - 1er AF 4 (2–7) 4 (1–7)
Durée AF 34 (16–46) 19 (13–27)
Antifongiques % ; durée
AmB-L 91.7; 22 61.5; 18
Voriconazole 83.3; 11.5 61.5; 14.5
Posaconazole 54.2; 16 23.1; 16
Echinocandine 37.5; 6 38.5; 13
Association 79.2 46.2
Devenir
DC No. (%) 4 (16.7) 1 (7.7)
J Hospitalisation 69 (43–99) 56 (43–73)
J réa 2 (2–11) 3 (2–10)
Infections invasives post traumatiques à moisissures chez le combattant
Conclusions:◦ Blessures infectées à filamenteux /terrain inhabituel dans IFI◦ Grande série◦ Région agricole, saison : FDR ?◦ Rôle transfusions massives: surcharge Fer ?◦ Pronostic :
Dg précoce : anapath+++ (IFI et angioinvasion ≠colonisation) + culture (espèce)
TT chirurgical lourd : débridements larges et répétés, amputations TT antifongique empirique puis adapté au germe : AMB, azolés
Warkentien T, et al. CID 2012;55:1441
Place des fongémies dans les bactériémies nosocomiales en réanimation
Etude prospective 1156 patients / 162 services / 24 pays ◦ France 206 patients
« Vrais » patients de réa◦ IGS2: 50◦ 76% bactériémies nosocomiales
Fongémies: ◦ 7,8% épisodes / 7,4% ensemble ◦ 7ème position ◦ Variations selon pays: 0 à 12,9% (France 7,2%)
DC J28: ◦ 40,8% si fongémie ◦ 35,7% pour population globale (NS)
Tabah et al. Int Care Med 2012;38:1930.
Evolution des candidémies nosocomiales en réanimation sur 6 ans
Suivi des candidémies primitives ◦ Réseau d’hôpitaux volontaires Allemands 2006 à 2011.◦ 682 réanimations / 2,2 millions séjours et 8 millions JH◦ 205 services participant 6 ans: résultats similaires à l’ensemble
575/6666 bactériémies nosocomiales à Candida (66% C. albicans)◦ Fréquence relative Candida albicans / non albicans stable
Candida : ◦ 4ème pathogène le plus fréquent = 6,5% des bactériémies nosocomiales. ◦ après SCN, entérocoques et SA
Mortalité brute:◦ Candida était au second rang (23,9%) après P. aeruginosa (24,5%)◦ C. non albicans associés à plus forte mortalité (29,7%).
Meyer E, et al. Euro Surveill. 2013;18(24)
Evolution des candidémies nosocomiales en réanimation sur 6 ans
Meyer E, et al. Euro Surveill. 2013;18(24)
Densité d’incidence stable:
Toutes: 0,06-0,09/1000 JH
Sur KT: 0.07-0.12/ 1000 JKT
Fréq /patient stable: (~0,3/1000)
Procédures diagnostiques (Cuenca-Estrella et al)◦ Hémoculture ++◦ Tests ag/ac ou BD-G: recommandés (50-70% performance)
Adulte non neutropénique (Cornely et al)◦ Prophylaxie: chir abdo ET perfor recurrente ET fuite anastomose◦ Préemptif: réa et fièvre persistante ou BDG: faible reco◦ Curatif: HC+: candines 1ère ligne – ETO et FO
Pédiatriques (Hope et al) Hémopathies malignes/greffe CS (Ullmann et al) VIH (Lortholary et al)
Recommandations Candida ESCMID 2012
Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7)
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