JPKM JPKM JPKM JPKM

((((JJJJaminan aminan aminan aminan PPPPemeliharaan emeliharaan emeliharaan emeliharaan

KKKKesehatan esehatan esehatan esehatan MMMMasyarakat)asyarakat)asyarakat)asyarakat)

& DOKTER KELUARGA& DOKTER KELUARGA& DOKTER KELUARGA& DOKTER KELUARGA

1

Disampaikan oleh:Zulkifli

Isti Ilmiati Fujiati

PEMBAYARAN KONSUMEN• Cara konvensionalTunai langsung dari konsumen

• Asuransi ganti rugiTunai langsung dari konsumen yang dapat ganti rugi dari badan asuransi dimana konsumen jadi peserta

2

dimana konsumen jadi peserta• Asuransi tagihan providerDibayar kemudian oleh badan asuransi berdasar tagihan atas jasa medik yang diberikan kepada peserta asuransi

• JPKM (pembayaran praupaya)Dibayar badan penyelenggara dalam jumlah tetap berdasarkan jumlah peserta, bukan berdasar kunjungan

HARKES KONVENSIONAL

3

PASIEN PPKbayar langsung

yankes (kuratif)

PPK = Pemberi Pelayanan Kesehatan

BAPEL

ASURANSI GANTI RUGI

4

PESERTA PPKyankes (kuratif)

fee for service

BAPEL

ASRN.TAGIHAN PROVIDER

5

PPKyankes (kuratif)

PESERTA

BAPEL

JPKM

6

PPKyankes (paripurna)

PESERTA

JAMINAN KESEHATAN PARIPURNAJAMINAN KESEHATAN PARIPURNA

YANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTAYANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTA

JPKM JPKM (JAMKES TERKENDALI)(JAMKES TERKENDALI)

7

YANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTAYANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTASETELAH MELAKUKAN KONTRIBUSI PRABAYARSETELAH MELAKUKAN KONTRIBUSI PRABAYAR

KE SUATU BADAN PENYELENGGARA KE SUATU BADAN PENYELENGGARA YANG MENGONTRAK DAN MEMBAYAR PRAUPAYAYANG MENGONTRAK DAN MEMBAYAR PRAUPAYA

JARINGAN PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANGJARINGAN PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANGDENGAN TK PERTAMA SBG UJUNG TOMBAKDENGAN TK PERTAMA SBG UJUNG TOMBAK

JPKM(JAMKES TERKENDALI)

• SISTIM HARKES PRABAYAR YANG TERKENDALI BIAYA DAN TERJAGA MUTUNYA

8

MUTUNYA

• YANKES PARIPURNA DAN BERJENJANG, DG YANKES TK I YANG BERMUTU SEBAGAI UJUNG TOMBAK, DITOPANG PEMBAYARAN PRAUPAYA KEPADA PROVIDER

• PARIPURNA

ASPEK PELAYANANASPEK PELAYANAN

JPKM

ASPEKASPEK PEMBIAYAANPEMBIAYAAN

9

• DI MUKA

• PRA-UPAYA

• PARIPURNA

• BERJENJANG

• TK PERTAMA SBG

UJUNG TOMBAK

DASAR HUKUM JPKMUU 23 /1992

Pasal 1 No. 15:Cara penyelenggaraan harkes paripurna

berdasarkan usaha bersama & kekeluargaan,berkesinambungan, mutu terjamin,

10

berkesinambungan, mutu terjamin,pembiayaan secara pra upaya

Pasal 66 ayat 1:Pemerintah mengembangkan, membina dan

mendorong JPKM sebagai landasan pemeliharaan kesehatan yang pembiayaannya secara praupaya

DASAR HUKUM JPKM

• UU 23/1992 ttg Kesehatan • UU 25/2000 ttg Propenas• Tap MPR No. VI/MPR/2002• Tap MPR No. IV/MPR/2003• UUD 1945 psl 34 (2) ttg jaminan sosial

11

• UUD 1945 psl 34 (2) ttg jaminan sosial bagi seluruh rakyat

• Keppres 20/2002 ttg penyusunan RUU sistem jaminan sosial nasional (SJSN), termasuk jaminan kes nasional (JKN)

• KW No.9 dan SPM No. 23, 24.• Subsistem Pembiayaan dlm SKN baru

YANG TERLIBAT JPKM

• MASYARAKAT U/MEMBIAYAI DG IURAN PRABAYAR

• PIHAK KE-3 SBG BADAN PENYELENGGARA (BAPEL)

• SARANA YANKES (PPK) U/ MEMBERI LAYANAN BERMUTU NAMUN EKONOMIS (COST-EFFECTIVE)

12

BERMUTU NAMUN EKONOMIS (COST-EFFECTIVE) DENGAN PEMBAYARAN PRAUPAYA

• PEMERINTAH SEBAGAI BADAN PEMBINA (BAPIM) UNTUK MENGARAHKAN HUBUNGAN YANG SALING MENGUNTUNGKAN ANTAR PARA PELAKU JPKM TSB.

PENYELENGGARAAN JPKMPENYELENGGARAAN JPKM

BAPIM

BAPELBAPEL

13

yankes (paripurna)

ikatan kerja/kontraksiklus kendali mutupemantauan utilisasipenanganan keluhan

PPKPPKPESERTAPESERTA

YANKES PARIPURNA-JPKM

• PAKET YANKES STANDAR:- RAJAL, RANAP, SEMUA GAWAT DARURAT

- PPK1 (DR-DRG/PUSKESMAS), 2 (SPES)DAN 3 (RS, RANAP SPESIALISTIK)

14

DAN 3 (RS, RANAP SPESIALISTIK)- PENYULUHAN, IMUNISASI, GIZI, KIA-KB,PENGOBATAN, PERAWATAN, PENUNJANG,TINDAKAN MEDIK, GAWAT DARURAT.

• PAKET TAMBAHAN:SESUAI KESEPAKATAN PESERTA-BAPEL

PPK DALAM JPKM• Pemberi pelayanan paripurna (prev-prom seimbang kur-rehab)

• Pengendali biaya pelayanan:Dibayar praupaya: kapitasi+RPS

15

Dibayar praupaya: kapitasi+RPS• Pengendali mutu pelayanan:- ikatan kerja dengan bapel- jaga mutu: standar pelayanan medik dan pengobatan rasional

- pemantauan utilisasi- penanganan keluhan

PPK DALAM JPKM

• Berjenjang:

primer, sekunder, tersier.

• Primer: praktek dr umum, klinik,

16

• Primer: praktek dr umum, klinik, puskesmas --> penjaga gawang untuk kendali biaya dan mutu.

• Sekunder: rajal spesialis

• Tersier: ranap spesialistik/RS

PRAKTEK DOKTER DALAM JPKM

• DALAM PPK1, PPK2, PPK3

• PPK1: PRAKTEK DR UMUM

PRAKTEK DR KELUARGA

17

PRAKTEK DR KELUARGA

• PPK2: PRAKTEK DR SPESIALIS

• PPK3: DOKTER SUBSPESIALIS

DR SPESIALIS DI RS

PROYEKSI SASARAN JPKM

NakerFormal/

Jamsostek

Tujuan JPKM:Setiap warganegara terlindung dengan harkes

18

JPK-Gakin

(JPSBK)

PNS/Askes

Jamsostekdengan harkes paripurna yang terkendali mutu dan terkendali biayanya

Sektor Informal

PPK-1 PENOPANG JPKM• JADI UJUNG TOMBAK PELAYANAN

• KONTAK PASIEN PPK1>PPK2>PPK3

• BIAYA YANKES PPK1<PPK2<PPK3

• HARUS SADAR BIAYA DAN SADAR MUTUAgar terkendali biaya dan mutunya

19

Agar terkendali biaya dan mutunya

• HARUS PEMBERI YANKES PARIPURNA Yankes paripurna lebih cost-effective bila dibandingkan dgn yang hanya kur-rehab.

PPK1 PARIPURNA YANG COST-EFFECTIVE:KONSEP PRAKTEK DOKTER KELUARGA !

SISTEM YANKES NASIONAL

DEPKES

DINKES PROP

RS RJK PCK

RS PROP

20

DINKES KAB/KOTA RS KAB/KOTA

PRAKTEK DR UMUM/DOKELG PUSKESMAS

POD POSYANDU POLINDES

PRAKTEK DR SPES

KONSEP DR KELUARGA

• Dokter keluarga = dokter pemberi yankes tingkat pertama yg menyeluruh, yang dibutuhkan semua anggota dalam satu keluarga. (The American Board of Family

21

keluarga. (The American Board of Family Practice, 1969)

• Dokter keluarga=dokter yg memberikan yankes proaktif berorientasi komunitas dg titik berat pada keluarga (IDI, 1982).

KONSEP DR KELUARGA

• Dokter keluarga=dokter pemberi yankes personal tk. pertama, menyeluruh dan sinambung kepada pasien dalam lingkup keluarga, komunitas serta lingkungannya

22

keluarga, komunitas serta lingkungannya (Singapore College of GP, 1987).

• Jadi dokter keluarga=dokter yg terlatih dan berwenang memberi pelayanan pada lini terdepan (IKK-FKUI, 1996).

DOKELG-JPKM

• Muktamar IDI ke 18/1982 di Solo merumuskan karakteristik pelayanan Dr- keluarga

• Kepmenkes No 56/1996 mengatur Dr-Keluarga dalam penyelenggaraan JPKM

23

dalam penyelenggaraan JPKM

• Permenkes No. 916/1997 tentang Izin Praktek Dr dan Drg yang diarahkan sbg Dr-Keluarga

• Penerbitan Pedoman Pelatihan Dr-Keluarga dalam JPKM oleh Depkes RI tahun 1996.

PERAN DR KELUARGA

Dokter keluarga berperan sebagai PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan)

tingkat pertama yg bermutu dan efisien,

24

tingkat pertama yg bermutu dan efisien,serta sebagai penjaga gawang yang arif dalam mengatur agar

terjadi pemanfaatan sarana yankes secara tepat oleh keluarga,

tidak berlebihan/berkekurangan.

PERAN DR KELUARGA

DOKELG BAPEL JPKM

DR SPESIALIS

RS C, B, A, DLL

DINKES KAB/KOTA

DEPKES

DINKES PROP

25

DOKELG

KELUARGA

BAPEL JPKM

KELUARGA

HAK DR-PPK DALAM JPKM

• PEMBAYARAN PRAUPAYA

• BONUS/INSENTIF ATAS PRESTASI

• MENOLAK PESERTA NAKAL

26

• MENOLAK PESERTA NAKAL

• MENOLAK YANKES NONKONTRAK

• MEMUTUS KONTRAK BILA BAPEL INGKAR.

TGJAWAB DR-PPK JPKM

• KESEHATAN PESERTA JPKM

• PENGATURAN UTILISASI SARANA KESEHATAN U/PESERTA

27

KESEHATAN U/PESERTA

• LAPORAN UTILISASI KE BAPEL

• YANKES PESERTA BERSAMA DG INSTANSI KES. DALAM KLB

KESIMPULAN

• DR-PPK, utamanya Dr-Keluarga diperlukan sebagai pelaksana pelayanan kesehatan dalam JPKM

28

pelayanan kesehatan dalam JPKM yang dapat menjalankan kendali biaya dan kendali mutu.

terima

kasih

29

kasih

PERAN JAJARAN KESEHATAN

•Mengembangkan Dokelg sesuai Permenkes 916/1997 dan desakan u/yankes bermutu dan sadar biaya dalam JPKM (kelembagaan tripartit Depkes-IDI-FK setempat)•Mengembangkan dan diseminasi perasat

30

•Mengembangkan dan diseminasi perasat kendali biaya dan kendali mutu yankes•Mendorong akreditasi profesi kes/medik•Meningkatkan kerjasama profesional di antara para pelaksana yankes.•Mendorong kerjasma saling menguntungkan antara peserta-bapel-PPK JPKM

SOLUSI BIAYA & MUTU

PERLU PENATAAN TERPADU

DARI SUBSISTEM PEMBIAYAAN DAN SUBSISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG

MENJAMIN AKSES MASYARAKAT ATAS

31

MENJAMIN AKSES MASYARAKAT ATAS PERLINDUNGAN KESEHATAN BERMUTU

SISTEM JAMINAN KESEHATAN TERKENDALI ATAU JPKM (ADAPTASI MANAGED CARE)