Journée de la clinique médicale Endoscopie digestive et grossesse Dr BALAMANE.
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Journée de la clinique médicale
Endoscopie digestive et
grossesse
Dr BALAMANE
Introduction Les pathologies digestives chez la femme enceinte
sont identiques à celles retrouvées dans la population générale
La sécurité et l’efficacité de l’endoscopie pdt la grossesse n’est pas bien étudiée du fait des études rétrospectives et de petites séries
Leur évaluation est cependant limitée En effet, les radiographies standards et barytées
ne peuvent être réalisées du fait du risque fœtal dû aux radiations
L’endoscopie digestive joue un rôle crucial dans le diagnostic et le traitement de certaines pathologies gastro-intestinales
Les particularités de cet état physiologique ,en font l’une des situations à haut risque en endoscopie digestive
Elle requiert donc une procédure plus personnalisée
Les risques de l’endoscopie
Théoriquement, différents risques peuvent être observées chez le fœtus suite à une endoscopie digestive :
-Au cours de l’organogenèse, le fœtus est sujet aux
effets tératogènes des médicaments utilisés au cours de l’endoscopie digestive
-Souffrance fœtale due à la procédure endoscopique ( hypoxie et hypoTA maternelles ) -Effets des radiations au cours de la CPRE, des trt
hémostatiques
Nature Clinical Practice Gastroenterol and Hepatology 2005;2(9):376-377
Risques(2)
le risque chez les femmes enceintes ayant subi une endoscopie digestive est identique à celui que courent celles n’ayant pas bénéficié d’endoscopie
On dispose que d’études rétrospectives, non randomisée, intérêt des études prospectives et randomisées
l’évaluation du besoin d’endoscopie digestive chez la femme enceinte une tache difficile, nécessitant un operateur expérimenté .
Capell MS et al.Am J Gastroenterol 91:348-354Orv Hetil.2007-jun 24;148(25):1181-4
Interet ou bénéfice
Au contraire,l’endoscopie digestive peut s’avérer très bénéfique lors de la grossesse, devant:
la prescription empirique des médicaments qui est plutôt indésirable du fait du risque tératogène
les autres méthodes diagnostiques ,notamment radiologiques, sont contre-indiquées
la situation de stress à laquelle est confronté le fœtus lors d’hémorragie digestive, d’angiocholite
enfin ,elle remplace le trt chirurgical qui comporte un risque fœtal très important
Nature Clinical Practice Gastroenterol and Hepatology 2005;2(9):376-377
Procédures
Endoscopie digestive haute
Rôle important chez la femme enceinte notamment en cas d’hémorragie digestive haute
Aux USA : >12 000 femmes enceintes/an nécessitent une FOGD
Les indications de la FOGD chez la femme enceinte ont été établies à partir d’études rétrospectives
Nature Clinical Practice Gastroenterol and Hepatology 2005;2(9):376-377
Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):357-362
vmst-nauséesDlr épig/abdo
HDH
S. Oesophagiens
29%
8%
33%
44%
Endoscopie digestive haute
• Résultats retrouvés: Œsophagite -------- 34% Gastrite -------------- 25% Ulcère ---------------- 12% Mallory Weiss ----- 08%
Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):357-362
Endoscopie digestive haute
• Etude rétrospective réalisée dans 8 CHU, sur 14 ans
83/121 800 femmes enceintes (0,06%) Age maternel moyen= 26,7 ans Age gestationnel : 27 T1, 33 T2 , 23 T3 Indications : HDH(37),Vmst et Dlr
abdominales Résultats: lésions chez 65 femmes
(oesophagite) Complications : aucune Evolution : bonne, sans anomalies
congénitales.American Collège of Gastroenterology 2007,Pregnant Monograph,
10-16
Endoscopie digestive haute
Endoscopie digestive basse (coloscopie-rectosigmoidoscopie)
• Études peu nombreuses• Capell MS et al : 26 EDB Indications : HDB (11),diarrhée sévère(12),Dlr
abdominales (7) Age gestationnel : 7 T1, 9 T2 , 8 T3 Résultats : lésions (12/24) Complications : aucune
Capell MS Dis Sci. 1995 Feb;40(2):472-9a
• Au terme de ces études, il a été conclu :
La FOGD et l’endoscopie digestive basse ,notamment la RSS , réalisées chez la femme enceinte ne comportent pas de risque spécifique chez la mère et le fœtus , lorsque leurs indications sont appropriées
Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):357-362
Indications
Hémorragie digestive importante ou persistante Nausées ,vomissements, douleurs abdominales
sévères ou rebelles au traitement Dysphagie ,odynophagie Suspicion de néoplasie Diarrhées sévères avec bilan négatif Pancréatite biliaire, LVBP, ou angiocholite Lésions ductulaires biliaires ou pancréatiquesLa surveillance de néoplasie peut être différée
après l’accouchement
Gastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):357-62
Contre-indications
Hématome rétro placentaire
Rupture des membranes Menace d’accouchement prématuré
Éclampsie
Gastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):357-62
Précautions(ASGE)
Poser la bonne indication particulièrement pour les GHR
Différer l’endoscopie après le 1er trimestre si possible
Préférer le décubitus latéral gauche au décubitus dorsal aux T2/T3 pour éviter la compression de la VCI et de l’aorte
Raccourcir la durée de l’examen Aspirer au maximum le liquide gastrique Utiliser des petites doses de drogues sédatives Monitoring materno-fœtal ,surtout si GHR ou T3 ( BCF avant et après endoscopie) Une consultation obstétrique peut être requise
avant l’endoscopieGastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):357-62
•Médicaments utilisés en endoscopie digestive chez la femme enceinte
TABLE 3. FDA categories for drugs used in pregnancyCategory Description
• A Adequate, well-controlled studies in pregnanwomen have not shown an increased risk of fetal abnormalities
• B Animal studies have revealed no evidence of harm to the fetus; however, there are no adéquate and well-controlled studies in pregnant women
• or• Animal studies have shown an adverse effect,but adequate and well-controlled
studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus
• C Animal studies have shown an adverse effectand there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women
• or• No animal studies have been conducted and there are no adequate and well-
controlled studies in pregnant women
• D Studies, adequate well-controlled orobservational, in pregnant women have• demonstrated a risk to the fetus; however,the benefits of therapy may outweigh• the potential risk
• X Studies, adequate well-controlled orobservational, in animals or pregnant womenhave demonstrated positive evidence of fetal abnormalities; use of the product iscontraindicated in women who are or may become pregnant
• ASGE guideline: guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women• 358 GASTROINTESTINAL
Sédation et analgésie
DRUG FDAClas
s
COMMENTS
Fentanyl (Narcotic agonist) C Not teratogenic but embryocidal in rats
Meperidine (Opiate analgesic) B Not teratogenic; Crosses the placenta slower than morphine
Diazepam (Benzodiazepine) D Possibly associated with neonatal cleft lip and palate and other congenital abnormalities.
Midazolam (Benzodiazepine) D Transiently depresses neonatal respiration; Similar to diazepam; however, no teratogenic effects found
Propofol (Anesthetic agent) B Not teratogenic; Short acting but can cross placenta
Ketamine (Analgesic/Anesthetic) B Not teratogenic; Not studied in the 1st trimester
Lidocaine (Local Anesthetic) B Not teratogenic; however pregnant women should be instructed not to swallow
Naloxone (Opioid reversal agent) B Should be restricted to women with clinical signs of opioid toxicity
Flumazenil (Benzodiazepine reversal agent)
Few studies; Should be restricted to women with clinical signs of benzodiazepine toxicity
Simethicone (Anti-gas agent) C Few studies but probably safe
Glucagon (Antispasmodic) B Not teratogenic; probably safe
Sedation and Analgesic Reversal Agents
Sedation and Analgesic Agents
Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):357-362
Miscellaneous Endoscopic Agents
Antibiotiques
Préparation colique
Lorsque l’ indication d’endoscopie digestive basse est posée, le clinicien est confronté au choix de la préparation colique
Ce choix devient difficile devant les nombreux produits pharmacologiques et l’absence de données suffisantes dans la littérature
Il se base sur l’innocuité du produit pour Mère/fœtus et la qualité de la préparation obtenue
WJG.oct 2007,13(48):6549-6552
WJG.oct 2007,13(48):6549-6552
PEG 69,2 20,6
Fleet enema 75 55
Médicaments hémostatiques
Epinephrine :
utilisée en endoscopie digestive pour arrêter un saignement actif
Catégorie C
Entraîne une hypo perfusion utérine
Son innocuité en endoscopie digestive chez la femme enceinte n’a pas été étudiée
peser benefice/ risque si nécessité d’usage
Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):357-362
Produits de contraste
Diatrizoate:
Opacification de l’arbre biliaire Utilisé en amniographie diagnostique et
thérapeutique sans risque Catégorie D Risque maternel d’angiocholite Le risque fœtal en CPRE est moindre , car
doses moindres
GASTROENTEROLOGY 2006;131:283–311
ENDOSCOPIE THERAPEUTIQUE
RuPTURE DES VARICES OESOGASTRIQUES
La RVO est la complication la plus fréquente chez le femme enceinte porteuse d’HTP
Incidence : 6 - 34%
Corrélée à un haut risque d’ABRT (29,4%) et de mortalité périnatale (33,3%)
Peu de séries
Ligature- sclerotherapieStarckel et al : Trt prophylactique e t
curatif de la RVO sans risque chez la femme enceinte
Kochhar et al -protocole de sclérotherapie a été entamé
avant la gss chez 2 mdes ,et poursuivi au cours de la gestation chez les deux autres
-le produit sclérosant : alcool absolu -nbre de séances / volume de l’alcool :
6,5 /42,0 ml -88,2 % des RVO répondent à la
sclérotherapie
Autres études similaires , concluent que la sclérotherapie est efficace et sans danger pour la mère et le fœtus
Starkel P. Gastro Intest Endosc 1998 ; 48 : 212-4Kochhar et al .Am J Gastroenterol: 1990 sep;85(9):1132-5
CPRE
L’incidence de la lithiase biliaire chez la femme enceinte est estimée entre 4,2% et 12% selon les études
Les cpc relatives (LVBP, angiocholite et pancréatite biliaire) peuvent requérir un trt en urgence car le pronostic fœtal et maternel peuvent etre mis en jeu
Le trt chirurgical est possible mais expose à un risque materno-foetal potentiel , d’où l’intérêt de la CPRE et de la sphincterotomie endoscopique
Gastrointestinal endoscopy VOLUME 60, NO. 2, 2004
CPRE
CPRE sans radiations chez 21 femmes enceinte Cannulation sous fil guide L’extraction des calculs s’est déroulée sans
incidents 1 cas de pancréatite post-CPRE Cette étude est prometteuse le tps de radiation ne doit pas être long leur dose ne doit pas excéder 100 mrem un tablier de plomb doit être interposé sous le
bas ventre et le pelvis
Gastrointestinal endoscopy .2008 Feb;67(2):364 - 8
Gastrostomie perendoscopique
Quelques cas isolés rapportés
Femmes enceintes malnutries : vmst/nausées rebelles aux autres trt, anorexie mentale, hyperemesis gravidarum
Procédure sans incidents
Evolution mère / enfant favorable
Ces cas sont encourageants, mais restent isolés et non-prospectifs pour évaluer l’utilité et l’innocuité de la GPE chez la femme enceinte.American Collège of Gastroenterology 2007,Pregnant Monograph,
10-16
Electrocoagulation
Le liquide amniotique conduit le courant électrique au fœtus
Si un trt par électrocoagulation est envisagé : -utiliser un courant bipolaire -l’ utérus ne doit pas être entre la plaque et
le cathéter de coagulation
La résection de polype sera différée après l’accouchement
Traitement endoscopique des hemmoroides
Ligature élastique sclérotherapie
Traitement par infrarouge
Gastroenterol Clin North Am 2003;32:309-22
Conclusion
L’endoscopie digestive est une alternative diagnostique et thérapeutique intéressante chez la femme enceinte
Le respect des indications permet une procédure endoscopique en toute sécurité
La CPRE , bonne alternative à la chirurgie, est efficace et sans danger
Des études plus larges, prospectives et randomisées sont nécessaires