Journal Club, 16 Febbraio 2007 L’IMA nell’anziano · fisico) o da stress e cessano con il...
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Journal Club, 16 Febbraio 2007
L’IMA nell’anziano
Angela Cassinadri
• La sindrome coronarica acuta• Fisiopatologia• Elettrocardiogramma• La sindrome coronarica acuta
nell’anziano in Pronto Soccorso: Casi clinici
• Terapia• Linee guida in Emergenza
Definizione
La sindrome coronarica acuta è definita come un complesso di malattie che includono:
• Angina instabile• NSTEMI (non ST elevation myocardial
infarction)• STEMI (ST elevation myocardial
infarction)
Angina stabileÈ una sindrome clinica dovuta ad episodi di ischemia miocardica transitoria. La sintomatologia è caratterizzata da disturbi al torace, descritti come una sensazione di peso, di oppressione, bruciore o fastidio.Gli episodi di angina pectoris sono frequentemente causati da sforzo (esercizio fisico) o da stress e cessano con il riposo. Nel 30% dei pazienti anziani la presentazione è atipica.
Braunwald 16° edizione
Angina instabileSi parla di angina pectoris instabile quando:
Angina insorta di recente (meno di 2 mesi), di notevole intensità e/o con episodi frequenti (≥ 3/die)Angina ingravescente (episodi anginosi “peggiori” rispetto al passato)Angina a riposo di qualunque durata
Braunwald 16° edizione
Infarto miocardico acutoDolore toracico (gravativo, costrittivo e opprimente) precordiale e/o epigastrico, irradiato all’arto superiore sinistro, addome, dorso, mandibola e collo, della durata superiore ai 15 minuti associato a dispnea, cardiopalmo, nausea, vomito e, talvolta, episodi sincopali.
Braunwald 16° edizione
Epidemiologia – >6.000.000 persone sono affette da
sindrome coronarica acuta– 500.000 morti/anno– 250.000 pazienti hanno un ACC pre-
ospedalizzazione– 6% sopravvive alla dimissione – >4.000.000 visite/anno nei Dipartimenti di
Emergenza per dolore toracico– 12.5% di IMA è silente– $100 miliardi/anno
Eziologia • Rottura di placca aterosclerotica• Vasospasmo • Dissezione• Diminuizione della disponibilità di
ossigeno (anemia)• Aumento del consumo di ossigeno
(sepsi)
• TF + VIIa formano Xa = produzione di trombina• Le piastrine vengono attivate da:
– Collageno, fattore von Willebrand, trombina
• Vasospasmo con:– adenosina difosfato, trombossano A2 e prostacicline
• Le piastrine attivate si legano al fibrinogeno
• RISULTATO: trombo occlusivo
Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.
Grech, E. D et al. BMJ 2003;326:1259-1261
Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.
Grech, E. D et al. BMJ 2003;326:1259-1261
Fattori di rischio• Fumo di sigaretta• Ipertensione arteriosa• Diabete mellito• Ipercolesterolemia • Anamnesi familiare positiva per malattia
cardiovascolare• Anamnesi personale positiva per
malattia cardiovascolare
Classificazione funzionale dell’A. P. STABILE (Società CV Canadese)
• Classe I: la normale attività fisica non induce angina.
• Classe II: modesta limitazione dell’attività ordinaria. L’angina insorge camminando in fretta, dopo i pasti, al freddo, al vento
• Classe III: forte limitazione dell’attività ordinaria. L’angina insorge camminando per 2 isolati o salendo 1 piano di scale
• Classe IV: impossibilità di compiere qualsiasi attività. L’angina insorge anche a riposo.
ANAMNESI punteggio• età ≥ 65 1• ≥ 3 fattori di rischio per CAD 1• CAD nota (stenosi ≥ 50%) 1• Utilizzo di ASA nei 7 giorni prima 1PRESENTAZIONE• Angina severa ≤ 24 h 1• Markers cardiaci elevati 1• Alterazioni ST ≥ 0.5 mm 1
RISK SCORE: /7
TIMI risk score (AI/NSTEMI)
ANAMNESI punteggio• età ≥ 75 anni o 65-74 anni 3 o 2• Angina 1OBIETTIVITA’• PAS<100 mmHg 3• FC>100 2• Killip Score II-IV 2• Peso corporeo < 67 kg 1PRESENTAZIONE• Sopraslivellamento ST anteriore o BBSX 1• Tempo per eseguire Rx > 4h 1
RISK SCORE: /14
TIMI risk score (STEMI)
KILLIP score
Classe di gravità Funzione ventricolare sinistra
I No rantoli, no T3
IIa rantoli < 50 % dei campi polmonari, no T3
IIb rantoli < 50 % campi polmonari, T3 presente
III rantoli > 50 % campi polmonari, EPA
IV Shock cardiogeno
Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.
Grech, E. D et al. BMJ 2003;326:1259-1261
Markers cardiaci• CK-MB
– Sensibilità > 90% per IMA 5-6h dopo la presentazione dei sintomi
• Troponina I– Stessa specificità e sensibilità del CK-MB
per IMA nei pazienti che afferiscono aiDipartimenti di Emergenza
Marker Elevation Peak DurationCK-MB 3-12 h 18-24 h 2 giorniTroponin-I 3-12 h 18 h 5-10 gg
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
Fox, K. A A Heart 2004;90:698-706
Acute coronary syndrome (ACS) ranges from unstable angina without detectable myocyte necrosis to extensive myocardial infarction (MI). Unstable angina is characterised by the clinical syndrome, undetectable markers (troponin and CK-MB) but with ECG changes (typically ST depression or T wave inversion or transient ST elevation): the risk of death from hospitalization to six months is approximately 5-8%. Markers are elevated in acute MI in proportion to the extent of myocyte necrosis. For those hospitalised alive, the risk of death is 12-15% in the following six months (GRACE registry data). A spectrum of left ventricular dysfunction exists across ACS ranging from no measurable dysfunction to remodelling, dilatation of the ventricle, and severe systolic dysfunction.
L’elettrocardiogramma
• L’ECG standard è l’esame migliore per identificare i pazienti con ACS che afferiscono in un Pronto Soccorso
• La sensibilità dell’esame è, tuttavia, ridotta– Elevazione del tratto ST nel 50% dei casi di
IMA– 1-5% ha un ECG normale– 4-23% dei pazienti con angina instabile ha
un ECG normale
L’elettrocardiogrammaÈ il primo strumento di valutazione.Può indicare la sede di ischemia:
Aorta
Coronaria destraCoronaria sinistra
Circonflessa
Discendenteanteriore
Una giovane specializzanda(quasi specialista) alle prese
con il Pronto Soccorso…
era bello stare sul divano a guardare E.R.
Caso clinico 1AM, di anni 77, afferisce in PS, in data 27/07/2006, per la presenza di dolore toracico di tipo oppressivo da circa 2 ore. Riferisce, nei giorni precedenti, analogo dolore (molto meno intenso) per sforzi di lieve-moderata entità (due rampe di sclae).Il paziente, coniugato, vive con la moglie, in assenza di deficit motori e cognitivi.
Anamnesi patologica remota• Ipertensione arteriosa sistemica (grado 2 rischio aggiuntivo moderato)• Dislipidemia •Terapia farmacologica domiciliare• Enalapril 20mg 1 cp/die• Torvastatina 10mg 1 cp/die
Caso clinico 1Paziente cosciente, collaborante.Al torace: non rumori aggiunti. Al cuore: toni ritmici, normofrequenti.Il paziente viene immediatamente ricoverato in terza astanteria, dove viene monitorato PA: 150/90 fc: 85 bpm. SO2: 95%ed esegue:
ECG Ritmo sinusale, fc 85 bpm. Sopraslivellamento ST in sede anteriore.
RX TORACE Non lesioni pleuro-perenchimali in atto.
Caso clinico 1
Contattato il Cardiologo di guardia che imposta terapia con ASA e.v. e contatta la sala di Emodinamica.
D ] STEMI ANTERIORE
Il paziente è stato ricoverato in UCC, previa Angioplastica primaria su Discendente anteriore con STENT
TIMI Risk Score (STEMI) 30 DAY MORTALITY (%)
Morrow et.al Circulation; 102:2031-7
TIMI Risk Score: 5
RISK SCORE 0 1 2 3 4 5 6 7 823 271612
>830 day mortality 0.8 1.6 2.2 4.4 7.3 36
Caso clinico 2MG, di anni 76, afferisce in PS in data 25/08/2006, alle ore 23:00 per comparsa, da circa 1 ora, di dolore dorsale associato a dispnea e sensazione di costrizione giugulare (insorto mentre ilpaziente dormiva).Il paziente, celibe, vive solo, in assenza di deficit motori e cognitivi.Anamnesi patologica remota• Ipertensione arteriosa sistemica (grado 2 rischio aggiuntivo moderato)• Dislipidemia• Pregressa TURP per adenoma prostatico
Terapia farmacologica domiciliare• Quinapril cloridrato/idroclorotiazide 1 cp/die• Simvastatina 20 mg 1 cp/die• Tamsulosina cloridrato 1 cp/die
Caso clinico 2
Paziente cosciente, collaborante. All’esame obiettivo non si rileva nulla di patologico.Il paziente viene portato in terza astanteria, monitorato.PA: 170/80 fc: 74 bpm SO2: 91%
ECG Rs, fc 74 bpm. Sottoslivellamentotratto ST in sede anteriore.
RX TORACE Note di BPCO.
Caso clinico 2Contattato il Cardiologo di guardia che imposta terapia con ASA e Nitrato e.v.
D] NSTEMI ANTERIORE
Il paziente, data la mancanza di posti letto in UCC e Cardiologia, viene trasferito alle ore 02:00 presso l’UCC di un altro Nosocomio.
Antman et.al. JAMA 2000; 284: 835-42
TIMI Risk Score (STEMI) risk of cardiac event in 14 days
TIMI Risk Score: 3
RISK SCORE 0-1 2 3 4 5 6-7Death o STEMI (%) 3 3 5 7 12 19Death o STEMI o PTCA/CABG (%)
5 8 13 20 26 41
Caso clinico 3PA, di anni 82, afferisce in PS in data 23/08/2006 per stato confusionale acuto.Il paziente, coniugato, vive al proprio domicilio con la moglie in assenza di deficit motori e cognitivi.
Anamnesi patologica remota• Cardiopatia ischemica (coronaropatia bivasale 2001 non indicazioni a PTCA; angina pectoris da sforzo) • Ipertensione arteriosa sistemica (grado 3 rischio aggiuntivo molto elevato)• Encefalopatia vascolare (pregresso infarto lacunare capsula interna destra 2004)• Sindrome X metabolica (ipertensione, obesità e dislipidemia)• BPCO
Caso clinico 3
Terapia farmacologica domiciliare
• Carvedilolo 6.25 mg 1 c x 2/die• Furosemide 25 mg 1 c/die• ASA 1 c/die• Nitroglicerina transdermica 5 mg 1 cerotto/die• Simvastatina 20 mg 1 c/die• Amlodipina 10 mg ½ c/die
Caso clinico 3Paziente agitato, disorientato nel tempo e nello spazio, viso sofferente, lieve dispnea.Non segni neurologici di lato. Al cuore toni ritmici, tachicardici. Al torace mv aspro.Viene valutato in ambulatorioPA: 140/60 fc: 110 bpm. SO2: 85%Eseguiti:
EGA (aa): pH 7.39 pO2 65 pCO2 39
Dato il tracciato elettrocardiografico, il paziente viene trasferito in terza astanteria con monitoraggio.
ECG Rs, fc 110 bpm. Sopraslivellamentotratto ST-T in sede inferiore.
Caso clinico 3
Contattato il Cardiologo di guardia che imposta terapia con ASA e.v.
D] STEMI INFERIORE
Il paziente viene ricoverato in UCC previa PTCA primaria con STENT su coronaria destra media.
TIMI Risk Score (STEMI) 30 DAY MORTALITY (%)
Morrow et.al Circulation; 102:2031-7
TIMI Risk Score: 8
RISK SCORE 0 1 2 3 4 5 6 7 823 271612
>830 day mortality 0.8 1.6 2.2 4.4 7.3 36
Le linee guida
Braunwald, E. et al. Circulation 2000;102:1193-1209
Algorithm for the evaluation and management of patients suspected of having an ACS
Braunwald, E. et al. Circulation 2000;102:1193-1209
Acute ischemia pathway
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
Fox, K. A A Heart 2004;90:698-706
Antman, E. M. et al. Circulation 2004;110:588-636
Emergency management of complicated ST-elevation myocardial infarction
• Perchè
• Quando
• Come
• Precauzioni
Trattamento
• Perchè– Aumenta la perfusione al tessuto
ischemico• Quando
– Ogni volta che si sospetta ACS • Come
– iniziare con 4 l/min in cannula nasale• Precauzioni
– BPCO
Ossigeno
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
• Perchè – Riduce la mortalità– Blocca la sintesi del trombossano A2
• Inibisce l’aggregazione piastrinica • Vasodilatazione arteriolare
• Quando– Ogni volta che si sospetta ACS
• Come – 500 mg e.v., poi 81-325 mg/die
• Controindicazioni – Allergia – Gastrectomia
Aspirina
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
• Perchè – Inibisce Trombina, IXa e Xa– Previene la formazione di trombi – Previene le trombosi recidivanti– Previene trombi murali
• Quando– Angina instabile/NSTEMI– Se si utilizza tPA– Se si esegue PTCA/BPAC
• Come – Bolo e.v. (60 UI/kg ev fino ad un massimo 5000 UI), poi – Infusione (1000 UI/h)
• Precauzioni – Sanguinamento attivo– Recente intervento– Ipertensione severa
Eparina frazionata
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
• Perchè – Antitrombotica, anti Xa – Non richiede monitoraggio della coagulazione– Bassa incidenza di trombocitopenia– Non attiva le piastrine– Lega la trombina legata al trombo
• Quando – Ogni volta che si sospetta ACS
• Come – Sottocute
• Precauzioni – Insufficienza renale– Peso corporeo > 150 kg
Eparina a basso peso molecolare
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
• Perchè – Anti-aritmici – Anti-ischemici– Anti-ipertensivi– Diminuiscono il rischio di rottura miocardica ad una
settimana in caso di STEMI• Quando
– Entro le 12h– ACS
• Come – E.v. (Metoprololo)– Orale
β-bloccanti
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Controindicazioni• Assolute:
– Shock– Bradicardia– Ipotensione– BPCO severa– SCC acuto/EPA
• Relative: – BPCO– BAV– Ipertensione polmonare severa– DM di I tipo– Età geriatrica
β-bloccanti
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
• Perchè – Inibizione irreversibile del recettore dell’ADP
mediato dall’attivazione piastrinica• Quando
– STEMI– Angina instabile/NSTEMI
• Come – 300 mg per os, poi 75 mg per os/die
• Precauzioni– Allergia– Trombocitopenia– Elevato rischio di sanguinamento GI
Inibitori dell’attivazione ADP
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Non riduce la mortalità• Perchè
– Diminuisce il dolore ischemico• Venodilazione/diminuizione del precarico• Dilatazione arterie coronarie (elimina vasospasmo)• Aumenta il flusso coronarie collaterali
• Quando – Dolore ischemico– Per 24-48h dopo ACS
• Dolore ricorrente • Ipertensione• SCC
• Quando – Sublinguale – E.v.(iniziare con 10-20 mcg/min e aumentare di 5-10 mcg/min
ogni5-10 minuti• Precauzioni
– Ipotensione– Estrema cautela con IMA destro
Nitroglicerina
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
• Perchè – Riduce il dolore ischemico– Riduce ansietà– Riduce l’estensione
• Riduzione del tono simpatico e la richiesta di ossigeno
• Quando – Dolore – EPA– PAS>90 mmHg
• Come – Sottocutanea o E.v.
• Precauzioni– Allergia– Nausea/vomito– Ipotensione– Depressione respiratoria
Morfina
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
• Perchè – Riducono la disfunzione e la dilatazione ventricolare
sinistra– rimodellamento– Diminuiscono pre e post-carico– Riducono la mortalità
• Quando – Entro le 24h– CAD sospetta o nota
• Come – Per os
• Precauzioni – Ipotensione sintomatica– Stenosi a. renale bilaterale– Angioedema– Allergia
ACE-inibitori
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
• Perchè – Attivatori del plasminogeno– Distruggono il trombo occlusivo
• Quando – Entro 30 minuti dalla presentazione dei sintomi– Dolore ischemico– ECG compatibile
• Sopraslivellamento ST >2mm in ≥2 derivazioni contigue• BBSX non noto• Infarto miocardico posteriore
– Dolore ≤ 6h (<12h)– Non ci sono contraindicazioni
Fibrinolitici
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Controindicazioni alla Trombolisi Controindicazioni: • Assolute:
– Sanguinamento attivo– Recente trauma, intervento chirurgico,
sanguinamento (entro 2 settimane)
– Sospetta dissezione aortica– Pericardite– Stroke emorragico pregresso– Stroke ischemico nel corso dell’ultimo anno– Tumore intracranico
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
• Relative: – Recente trauma, intervento chirurgico,
sanguinamento (2-4 settimane)
– Ipertensione severa non controllata (>180/110 mmHg)
– Utilizzo di anticoagulanti (INR>2-3)
– Patologia intracranica – Diatesi emorragica nota– Malattia peptica attiva (ulcera)
– Ipersensibilità nota agli agenti fibrinolitici– Età>75 anni– CPR prolungata (>10minuti)
Controindicazioni alla Trombolisi
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
• Come – Streptokinasi
1.5 milioni di UI in 1h– Tissue Plasminogen Activator tPA
15 mg e.v. (bolo)0.75 mg/kg in 30 minuti (50 mg)0.50 mg/kg in 60 minuti (35 mg)
Fibrinolitici
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Angioplastica primaria (PTCA)
• Durata dei sintomi >12h• Controindicazioni alla trombolisi• Fallimento della trombolisi• Shock cardiogeno• Precedente BPAC
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
(Eur Heart J 1998; 19: 1140-1164)
• Immediato ‘triage’ all’arrivo al DEA di tutti i pazienti con Dolore Toracico
• Immediata esecuzione di un ‘ECG di routine’ (con rapida refertazione da parte del cardiologo di guardia)
• Immediato prelievo ematico per i ‘marker’ di necrosi miocardica
La gestione ottimale del dolore toracico acuto in P.S.: Recommendations of a Task Force of The ESC
Antman, E. M. et al. Circulation 2004;110:588-636
Options for transportation of STEMI patients and initial reperfusion treatment
Dolore Toracico negli Anziani• Deficit di memoria e difficoltà nell’anamnesi
• Riduzione della sensibilità al dolore (non nelle donne-Framingham Study)
• Prevalenza età-dipendente anche per patologie esofagee e muscolo-scheletriche
• Maggiore incidenza di cause cardiache e non coronariche (stenosi aortica)
• Dispnea come equivalente anginoso (maggiore utilizzazione del meccanismo di Starling rispetto ai giovani)
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Algoritmo ACS
In Italia questo step non è effettuabile (mancano
paramedici e attrezzature)
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Algoritmo ACS
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Algoritmo ACS
Circulation 2005;112:IV-89-IV-110
Algoritmo ACSSTEMI AI/NSTEMI AI