JNC8 高血压指南- 奥美沙坦 -

上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所

王继光jiguangw@gmail.com

JNC8 高血压指南的创新 JNC8 指南对高血压管理的指导意义

JNC8 指南的创新理念

简化诊治流程，强化血压管理。 关注（注重）群体获益，关心（注意）个体安全。

James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.

JNC8: 9 条建议

① ≥60 岁的高血压患者， SBP≥150 或 DBP≥90 mm Hg ，需启动降压药物治疗，目标血压 <150/90 mm Hg (A 级推荐 ) ；若治疗后 SBP 较低 ( 如 <140 mm Hg) ，但能耐受治疗，且无影响健康或生活质量的不良反应，则无需调整治疗方案 (E 级推荐 )

② <60 岁的高血压患者， DBP≥90 mm Hg ，需启动降压药物治疗，目标 DBP<90 mm Hg 。 30-59 岁患者 (A级推荐 ) ； 18-29 岁患者 (E 级推荐 )

③ <60 岁的高血压患者， SBP≥140 mm Hg ，需启动降压药物治疗，目标 SBP <140 mm Hg (E 级推荐 )

④ ≥18 岁伴 CKD ， SBP≥140 或 DBP≥90 mm Hg ，需启动降压药物治疗，目标血压 <140/90 mm Hg (E 级推荐 )

⑤ ≥18 岁伴糖尿病，推荐同上一条 (E 级推荐 )

⑥ 非黑人高血压患者 ( 包括合并糖尿病 ) ，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、 CCB 、 ACEI 或 ARB (B 级推荐 )

⑦ 黑人高血压患者 ( 包括合并糖尿病患者 ) ，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂或 CCB ；普通黑人 (B 级推荐 ) ，合并糖尿病的黑人群 (C 级推荐 )

⑧ ≥18 岁伴 CKD 的高血压患者，起始或加用降压治疗应包含 ACEI 或 ARB 以改善肾脏预后，而不论其种族或是否患有糖尿病 (B 级推荐 )

⑨ 降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。若治疗 1 个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐⑥中的任何 1 类药物中的 1 种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐⑥中的第 3 种药物。 ACEI 和ARB 不可联合使用；若因禁忌证或需使用 3 种以上药物，仅用推荐⑥中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生 (E 级推荐 )

James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.

实施生活方式干预 ( 贯穿血压管理全程 )实施生活方式干预 ( 贯穿血压管理全程 )

一般人群 ( 不伴糖尿病或CKD)

一般人群 ( 不伴糖尿病或CKD)

基于年龄、糖尿病和 CKD 等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗基于年龄、糖尿病和 CKD 等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗伴糖尿病或 CKD 人群伴糖尿病或 CKD 人群

年龄≥ 60 岁年龄≥ 60 岁 年龄＜ 60 岁年龄＜ 60 岁 所有年龄，伴糖尿病，不伴 CKD

所有年龄，伴糖尿病，不伴 CKD

所有年龄，伴 CKD ，伴或不伴糖尿病

所有年龄，伴 CKD ，伴或不伴糖尿病

血压目标SBP ＜150mmHgDBP ＜ 90mmHg

血压目标SBP ＜150mmHgDBP ＜ 90mmHg

血压目标SBP ＜140mmHgDBP ＜ 90mmHg

血压目标SBP ＜140mmHgDBP ＜ 90mmHg

血压目标SBP ＜140mmHgDBP ＜ 90mmHg

血压目标SBP ＜140mmHgDBP ＜ 90mmHg

血压目标SBP ＜ 140mmHgDBP ＜ 90mmHg

血压目标SBP ＜ 140mmHgDBP ＜ 90mmHg

非黑人非黑人 黑人黑人

起始采用噻嗪类利尿剂、 ACEI 、ARB 或 CCB 单药治疗或联合治疗

起始采用噻嗪类利尿剂、 ACEI 、ARB 或 CCB 单药治疗或联合治疗

起始采用噻嗪类利尿剂或CCB 单药治疗或联合治疗起始采用噻嗪类利尿剂或CCB 单药治疗或联合治疗

所有种族所有种族

起始采用 ACEI 或 ARB单药或联合其它降压药物

起始采用 ACEI 或 ARB单药或联合其它降压药物

增加药物或药物剂量的策略A.增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物B.在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物C.起始两药自由联合或单片复方制剂治疗

增加药物或药物剂量的策略A.增加第一种药物至最大剂量，再添加另一种药物B.在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物C.起始两药自由联合或单片复方制剂治疗

JNC8 ：治疗流程

James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.

选择

两种药物联合治疗单药治疗

中度血压升高低危 /中危

显著血压升高高危 /很高危

换用其他药物 以前药物使用全剂量 以前联合的两种药物使用全剂量

加用第三种药物

全剂量单药治疗 两种药物全剂量联合治疗

改为不同的两种药物联合治疗

三种药物全剂量联合治

疗

ESH2013: 为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略

J Hypertens 2013;31:1281-1357.

JNC8 高血压指南的创新 JNC8 指南对高血压管理的指导意义

指南的借鉴意义

简化诊治流程，强化血压管理；关注群体获益，关心个体安全。

为了提高整个人群降压治疗的达标率，可以尝试使用强制性的、简化的治疗流程，优先、普遍使用更安全、更有效的降压药物；

强化降压疗效监测，包括更多使用 24 小时动态血压监测，更普遍进行规范的家庭血压监测，实现家庭血压监测结果的自动采集、传输、存储、分析与应用；

积极引导并指导高血压患者进行血压自我管理，包括建立各种类型的血压自我管理组织。

100

120

140

160

180

200

无血管或靶器官损害

有血管或靶器官损害

血管或靶器官并发症

分级 (stage or grade)

高血压分级、分期、分型管理的基本理念

70

80

90

100

110

120

舒张压，mm Hg收缩

压，mm Hg

分型 (phenotyping or pathophysiology)

分期 (stratification or severity)

继发性高血压

有可测量异常的高血压动脉硬化

性高血压

准确测量血压：

1.即便在诊室测血压，也使用电子血压计

2.首诊测量双侧上臂血压

3.指导患者进行家庭血压监测

4.必要时进行动态血压监测

家庭血压监测方法：早晚测血压

王继光等 . 家庭血压监测中国专家共识 . 中华高血压杂志 2012. 第 6 期 .

24-h 动态血压监测

180

160

140

120

100

80

60

40

SD24=15.5 mmHg

day SD=9.2 mmHg

night SD=8.9 mmHg

(9.2 x 14) + (8.9 x 6)SDdn = = 9.1 mmHg

14 + 6

12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10

Hours

Bilo G et al. J Hypertens 2007; 25: 2058-66.

(SDd x Hrd) + (SDn x hrn)SDdn =

hrd + hrn

合理的治疗方案：

1.使用每日 1 次服药可控制 24 小时血压的长效药物；

2.通常都需要足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗；

3.尽可能选择合理的治疗方案。根据 1 ）简单但重要的人口学特征，如种族、性别、年龄、体重等； 2 ）慢性合并症，如糖尿病、 CKD ；以及 3 ）靶器官损害或并发症等。

上海城郊老年高血压患病率、知晓率、治疗率、控制率上海城郊老年高血压患病率、知晓率、治疗率、控制率

All subjects n=3949

Prevalence, n (%) 2345 (59.4%)

Hypertensive subjects

Awareness, n (%) 1701 (75.6%)

Treatment, n (%) 1542 (65.8%)

Control of hypertension, n (%) 572 (22.7%)

Treated hypertensive subjects

Control of hypertension, n (%) 572 (37.1%)

Sheng CS, et al. Hypertens Res 2013; 36:824-8.

0

30

60

90

120

150

1985 1990 1995 2000 2005 2010 (year)

Stroke

CHD

Standardizedrate

(1/100,000)

脑卒中与冠心病死亡率

《 China CVD report 2005 》

中国奥美沙坦观察研究 :0-24周的诊室血压和家庭血压变化 (PP)

97

87 8682 82 81 81 81

150

136 134130 129 128 127 128

75

95

115

135

Baseline 2w 4w 8w 12w 16w 20w 24w

BP

(m

mH

g)

SBP

DBP治疗 2周时， SBP 和 DBP下降 10mmHg 以上

治疗后每个时间点血压与 V0 时相比， p 值均小于 0.001 。

诊室 BP 家庭自测 BP

Wang JG, et al. Clinical Drug Investigation 2012; 32:729-734.

治疗 4-24周诊室 SBP 和 DBP达标率

6777 78 80 80

6678 79 78 83

6071 73 74 77 81 80 75

0

20

40

60

80

100

4w 8w 12w 16w 20w 24w

6678 79 82 82

6779 81 81 86

6072 76 76 79 82 82 77

0

20

40

60

80

100

cSBP cDBP cDBP+SBP

注：诊室血压达标标准： 140/90mmHg

PP 集

达标率

%

ITT 集

达标率

%

Wang JG, et al. Clinical Drug Investigation 2012; 32:729-734.

短时间内发表多个高血压指南，体现了高血压领域的焦虑与分歧。高血压患者降压治疗的达标率仍亟待提高。

新的美国高血压指南，在理念、方法和内容等方面都有创新。但其核心是强调管理，强调以群体达标获益为导向的全面管理。

全面的高血压管理应该是社会化的。其核心手段是：密切监测血压；选择合理治疗方案。

Thank you very much ！