REFLEKSI KASUS

JULI 2015

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG

Nama :Micheline Brigita Bolang

No. Stambuk:N 111 14 012

Pembimbing:dr. Amsyar Praja, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2015

PENDAHULUAN

Diare adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi defekasi lebih dari biasanya (> 3x perhari) yang disertai perubahan konsistensi tinja menjadi lebih lembek atau cair dengan atau tanpa darah dan atau lendir.1Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang termasuk Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak terutama anak usia dibawah 5 tahun.1Di Indonesia, penyakit diare menjadi beban ekonomi yang tinggi di sektor kesehatan karena rata-rata sekitar 30% dari jumlah tempat tidur yang ada di rumah sakit ditempati oleh bayi dan anak dengan penyakit diare. Selain itu juga di pelayanan kesehatan primer, diare masih menempati urutan kedua dalam urutan 10 penyakit terbanyak di populasi.1Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain juga dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma malabsorpsi.

Diare adalah penyebab penting kekurangan gizi. Ini disebabkan karena adanya anoreksia pada penderita diare sehingga penderita makan lebih sedikit daripada biasanya dan kemampuan menyerap sari makanan juga berkurang. Menurut WHO (2005), diare dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 2,31. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.

2. Disentri, yaitu diare yang disertai dengan darah.

3. Diare persisten, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari.

4. Diare yang disertai dengan malnutrisi berat.Oleh karena itu, pada refleksi kasus ini akan membahas mengenai diare akut dengan dehidrasi ringan sedang pada anak berusia 7 bulan.STATUS PASIENIDENTITAS

1. Identitas penderita

Nama penderita: Bayi B

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 7 bulan

2. Identitas orang tua/wali

Nama

: Ny. N

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Labuan toposo

3. Tanggal/Jam masuk: 7 Juni 2015 / 21.00 WITAANAMNESIS

Keluhan Utama

: BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk RS dengan keluhan BAB cair sebanyak 3 kali sejak siang hari sebelum masuk rumah sakit. BAB cair disertai ampas (+), lendir (+), darah (-), berwarna hijau kekuningan, dan berbau busuk yang tidak spesifik. Pasien mengeluhkan nyeri perut (+) saat BAB. Nafsu makan pasien menurun, namun pasien sering merasa haus. Muntah (+) 4 kali saat sore hari sebelum masuk rumah sakit. Isi muntahan berupa lendir dan susu. Pasien juga mengalami demam (+) sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sempat diberikan obat penurun demam. Demam turun, namun naik kembali setelah beberapa saat kemudian. Kejang (-), sakit kepala (-), pusing (-). Batuk berlendir (+) sejak 4 hari sebelum masuk RS, sesak (-) dan flu (-). Ibu pasien mengatakan bahwa anak sering rewel dan gelisah. BAK lancar.

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien tidak pernah mengalami sakit serupa.Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan demam, batuk, muntah ataupun BAB cair seperti pasien.

Riwayat Sosial-Ekonomi :

Menengah.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Riwayat Antenatal: Kunjungan ANC rutin tiap bulan.

Riwayat Natal

: Ibu melahirkan secara spontan ditolong bidan,

dengan berat badan lahir 2800 gram.

Riwayat Tumbuh Kembang :

Pasien sudah bisa mengangkat kepala usia 2 bulan, tengkurap di usia 5 bulan, duduk dengan pegangan usia 6 bulan.

Anamnesis Makanan :

Diberikan ASI dari lahir hingga usia sekarang, tidak dibantu dengan susu formula sejak lahir. Pasien makan bubur saring pada usia 4 bulan sampai usia sekarang.Riwayat Imunisasi :

Imunisasi dasar anak sesuai jadwal, baik Hepatitis B, Polio, BCG, DPT. Pasien belum melakukan imunisasi campak (-)PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

2. Pengukuran

Tanda vital :Respirasi: 34 x/menit

Nadi

: 135 x/menit

Suhu

: 38,1 oCBerat Badan

: 8800 gram

Tinggi Badan

: 71 cm

Status Gizi

: Z-score : (-1) (-2) SD : Gizi Kurang3. Kulit: Ruam (-), turgor kulit perut < 2 detik, Rumple Leede test (-)Kepala: Bentuk: Normocephal Ubun-ubun: DatarMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

mata tampak cekung (+)Telinga: Otorrhea (-)

Hidung: Rhinorrhea (-)

Mulut: Sianosis (-), faring hiperemis (-), bibir kering (+)Tonsil: T1-T14. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

5. Thoraks

1. Dinding dada/ Paru

Inspeksi

: Ekspansi paru simetris bilateral, Retraksi interkosta (-)

Palpasi

: Fokal fremitus simetris kanan = kiriPerkusi

: SonorAuskultasi: Suara napas dasar : Bronkovesikular (+/+)

Suara napas tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

2. Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi: Batas jantung normal

Auskultasi: Suara dasar : S1 dan S2 murni, regular

Murmur (-), gallop (-)6. Abdomen

Inspeksi : Kesan datarAuskultasi: Peristaltik usus (+) kesan meningkat

Perkusi: Timpani

Palpasi:

Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba7. Anggota gerak

Ekstremitas atas

: Akral hangat, edema tidak ada.

Ekstremitas bawah: Akral hangat, edema tidak ada.

8. Punggung : Deformitas (-)9. Genitalia : Tidak ada kelainanPEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Laboratorium :

1. WBC= 4,1 x 103/mm3(3,6 11,0 x 103/mm3)2. RBC= 6,38 x 106/mm3(3,8 5,2 x 106/mm3)3. HGB= 11,7 g/dL

(11,7 15,5 g/dL)4. HCT= 36,8 %

(35 47 %)

5. PLT= 488 x 103/mm3(150 440 x 103/mm3)RESUME

Pasien masuk RS dengan keluhan BAB cair sebanyak 3 kali sejak siang hari sebelum masuk rumah sakit. BAB cair disertai ampas (+), lendir (+), darah (-), berwarna hijau kekuningan, dan berbau busuk yang tidak spesifik. Pasien mengeluhkan nyeri perut (+) saat BAB. Nafsu makan pasien menurun, namun pasien sering merasa haus. Muntah (+) 4 kali saat sore hari sebelum masuk rumah sakit. Isi muntahan berupa lendir dan susu. Pasien juga mengalami demam (+) sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sempat diberikan obat penurun demam. Demam turun, namun naik kembali setelah beberapa saat kemudian. Batuk berlendir (+) sejak 4 hari sebelum masuk RS. Ibu pasien mengatakan bahwa anak sering rewel dan gelisah. BAK lancar.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, dan status gizi berdasarkan Z-score : (-1) (-2) SD : Gizi Kurang. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan nadi 135 x/menit, respirasi 34 kali/menit, dan suhu 38,1 C. Pada pemeriksaan mata didapatkan mata tampak cekung. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan peristaltik (+) kesan meningkat.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil yang normal (WBC= 4,1 x 103/mm3), RBC= 6,38 x 106/mm3, Hb=11,7 g/dL, Hct= 36,8 %, PLT= 488 x 103/mm3).Penentuan derajat dehidrasi menurut WHO:

PenilaianABC

Lihat:Keadaan UmumBaik, sadar*Gelisah, rewel*Lesu, lunglai atau tidak sadar

MataNormalCekungSangat cekung

Air mataAdaTidak adaTidak ada

Mulut dan lidahbasahKeringSangat kering

Rasa hausMinum biasa*Haus, ingin minum banyakMalas minum, atau tidak bisa minum

Periksa:

Turgor KulitKembali cepat*Kembali lambat*Kembali sangat lambat

Hasil Pemeriksaan:Tanpa DehidrasiDehidrasi Ringan/Sedang

Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lainnyaDehidrasi Berat

Bila ada 1 tanda* ditambah 1 atau lebih tanda lainnya

Terapi:Rencana Terapi ARencana Terapi BRencana Terapi C

SCORE DEHIDRASI Modifikasi UNHAS

Yang dinilaiScore

123

Keadaan umumBaikLesu, hausGelisah, lemas, mengantuk, hingga syok

MataBiasaCekungSangat cekung

MulutBiasaKeringSangat kering

Pernapasan< 30 kali/menit30 40 kali/menit> 40 kali/menit

TurgorBaikKurangJelek

Nadi< 120 kali/menit120 140 kali/menit> 140 kali/menit

Keterangan :

Score 6: Diare tanpa dehidrasi

Score 7 12: Diare dengan dehidrasi ringan/sedang

Score > 13: Diare dengan dehidrasi berat

Pada kasus ini, pasien sering merasa haus (2), mata pasien tampak cekung (2), mulut pasien tampak biasa (1), pernapasan pasien 34 kali/menit (2), turgor kulit perut pasien baik (1), dan nadi pasien 135 kali/menit (2). Jadi, total skor dehidrasi pada kasus ini yaitu 10 (diare dengan dehidrasi ringan/sedang).

DIAGNOSISDiare akut + Dehidrasi ringan/sedang TERAPI

Medikamentosa:

IVFD RL 8 tetes/menit

Paracetamol 4 x cth (bila demam)

Injeksi ceftriaxone 200mg /12jam Zink 1 x 20mg (selama 10 hari)

Oralit 50-100 ml tiap diareANJURAN- Elektrolit darah- Pemeriksaan fesesFOLLOW UP

1. Tanggal 8 Juni 2015

S: BAB cair 2 kali, ampas (+) warna hijau, demam (+), muntah (-), anak sering haus

O: Tanda vital : Nadi

: 120 x/menit

Respirasi: 32 x/menit

Suhu

: 37,7 C

Pemeriksaan fisik :

Mata : tampak cekung

A: Diare akut + Dehidrasi ringan/sedang

P: Medikamentosa

IVFD RL 8 tetes/menit Paracetamol 4 x cth (bila demam) Injeksi ceftriaxone 200mg /12jam Zink 1 x 20mg (selama 10 hari) Oralit 50-100 ml tiap diare2. Tanggal 9 Juni 2015

S: BAB cair (+) 1 kali, ampas (+) warna kuning, muntah (-), demam (-)

O: Tanda vital : Nadi

: 122 x/menit

Respirasi: 30 x/menit

Suhu

: 37 C

A: Diare akut + Dehidrasi ringan/sedangP: Medikamentosa

IVFD RL 8 tetes/menit Paracetamol 4 x cth (bila demam) Injeksi ceftriaxone 200mg /12jam Zink 1 x 20mg (selama 10 hari) Oralit 50-100 ml tiap diare3. Tanggal 10 Juni 2015

S: BAB cair (-), muntah (-), demam (-)

O: Tanda vital : Nadi

: 128 x/menit

Respirasi: 32 x/menit

Suhu

: 36,8 C

A: Diare akut + Dehidrasi ringan/sedang

P: Medikamentosa

IVFD RL 8 tetes/menit Paracetamol 4 x cth (bila demam) Injeksi ceftriaxone 200mg /12jam Zink 1 x 20mg (selama 10 hari) Oralit 50-100 ml tiap diareDISKUSI

Definisi diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam. Definisi diare untuk bayi dan anak-anak adalah pengeluaran tinja > 10 g/kg/24 jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal pada bayi sebesar 5 10 g/kg/24 jam. Kadang-kadang pada seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali per hari, tetapi konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat disebut diare.Diare terdiri dari beberapa jenis yang dibagi secara klinis, yaitu :

Diare cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama beberapa jam atau hari. mempunyai bahaya utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga dapat terjadi jika makan tidak dilanjutkan.

Diare akut berdarah, yang juga disebut disentri, mempunyai bahaya utama yaitu kerusakan mukosa usus,sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi seperti dehidrasi.

Diare persisten, yang berlangsung selama 14 hari atau lebih, bahaya utamanya adalah malnutrisi dan infeksi non-usus serius dan dehidrasi.

Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) mempunyai bahaya utama adalah infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung dan kekurangan vitamin dan mineral.

Pada pasien ini terjadi diare akut karena berlangsung beberapa jam sebelum masuk RS.Secara klinis penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor, yaitu1 :

1. Faktor infeksi :

a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak.

Infeksi enteral ini meliputi :

Infeksi bakteri : Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya.

Infeksi virus : Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitas), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.

b. Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti Otitis media akut (OMA), Tonsilofaringitis, bronkopnemumonia, ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.

2. Faktor malabsorbsi :

a. Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa.

b. Malabsorbsi lemak

c. Malabsorbsi protein

3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.

Faktor psikologis : rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang lebih besar. Tabel. Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab2Tanda & GejalaRotavirusETECEIECSalmonellaShigellaKolera

Mual/muntahSering+-SeringJarangSering

Demam+

-++++++-

Nyeri perutTenesmus-tenesmus kramTenesmus

KolikTenesmus, kramKram

Gejala lainanoreksiaMeteorismusInfeksi sistemikBakteremia

kejang-

Sifat Tinja

VolumeSedangBanyakSedikitSedikitSedikitBanyak

Frekuensi5-10 kali/hariSeringSeringSering>10x

/hariTerus menerus

KonsistensiCairCairLembekLembekLembekCair

Darah--+Kadang + Sering +-

BauLangu+-Bau telur busukBau tinjaAmis

WarnaKuning kehijauanWarna tinjaMerah hijauKehijauanMerah hijauSeperti air cucian beras

Leukosit--+++-

Dari gejala yang ada pada kasus ini kemungkinan diare akut pada pasien disebabkan oleh faktor infeksi Rotavirus. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi enteral ini meliputi Infeksi bakteri : Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya. Infeksi virus : Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.1,3Pada kasus ini, berdasarkan penilaian WHO dan skor dehidrasi modifikasi UNHAS pasien mengalami dehidrasi ringan/sedang. Hal ini dapat diketahui dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, yaitu pasien sering merasakan haus, sering rewel dan gelisah, dan mata tampak cekung, bibir kering, peristaltik usus meningkat.Penatalaksanaan pada kasus ini dilakukan berdasarkan terapi B, yaitu : 2,41. Pemberian oralit di klinik sesuai yang dianjurkan selama periode 3 jam

Umur 4 bulan4 < 12 bulan1 < 2 tahun2 < 5 tahun

Berat< 6 kg6 10 kg10 12 kg12 19 kg

Jumlah200 400400 700700 900900 1400

Digunakan Umur hanya bila berat badan anak tidak diketahui.

Dapat juga digunakan rumus :

Jumlah oralit yang diperlukan = berat badan (dalam kg) x 75 ml

Jadi, dosis oralit yang diberikan untuk pasien kali ini yaitu 2-4 sachet (200 ml) dihabiskan dalam 3 jam pertama (8,8 kg x75 ml = 660 ml).

2. Berikan tablet zink selama 10 hari. Dimana 1 tablet zink = 20 mg. Dosis tunggal selama 10 hari yaitu :

Umur 2 6 bulan= tablet

Umur 6 bulan= 1 tablet

3. Setelah 3 jam :

Ulangi penilaian dan klasifikasikan kembali derajat dehidrasi.

Pilih rencana terapi yang sesuai untuk melanjutkan pengobatan.

Jika pasien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda dehidrasi, dapat dilakukan rencana terapi A, yaitu2 :

1. Berikan oralit tiap kali BAB

Sampai umur 1 tahun: 50 100 ml setiap kali BAB

Umur 1 5 tahun

: 100 200 ml setiap kali BAB

Oralit diminum sedikit-sedikit tapi sering dari mangkuk/cangkir/gelas. Jika anak muntah, tunggu 10 menit. Kemudian lanjutkan lagi dengan lebih lambat.

2. Pemberian zink tetap dilanjutkan selama 10 hari.

Pada kasus diare akut diberikan karena zinc dapat mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut didasarkan pada efeknya terhadap imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare.1,6Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatkan jumlah brush border apical, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen di usus. Pengobatan dengan zinc cocok ditetapkan di negara-negara berkembang seperti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan zinc di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitasnya yang kurang memadai. Pemberian zinc dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.1,2Pada kasus diare ada beberapa nasehat yang harus diberikan kepada orang tua, antara lain1,5:

1. Tetap memberikan makanan yang biasa dimakan oleh anak. Makanan diberikan sedikit-sedikit tetapi sering (lebih kurang 6x sehari) serta rendah serat. Buah-buahan diberikan terutama pisang. Makanan yang merangsang (pedas, asam, terlalu banyak lemak) jangan diberikan dulu karena dapat menyebabkan diare bertambah berat.

2. Selalu menjaga kebersihan dalam menyiapkan makanan pada anak dengan cara mencuci tangan sebelum dan sesudah menyiapkan makanan. Jika anak diberi susu formula kebersihan dari botol susu harus diperhatikan serta mengganti susu setiap 2 jam.

Prognosis untuk pasien diare akut dengan dehidrasi ringan sedang, baik apabila kita tangani diare dan dehidrasi dengan tepat dan cepat.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Subagyo, B, Santoso NB. Buku Ajar Gastrologi-Hepatologi Jilid 1, Edisi 1. Jakarta : Badan Penerbit Ukk Gastroenterologi-Hepatologi IDAI 2010:87-1102. Departemen Kesehatan RI. 2008. Manajemen Terpadu Balita Sakit. Jakarta : Departemen Kesehatan RI.

3. Hasan, R., dkk. 2005. Buku Kuliah 1 : Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

4. Sonarto et al. Burden of severe Rotavirus Diarrhea In Indonesia. The Journal Of Infectious Disease 200:S188-94, 2009

5. Suraatmaja, S. 2007. Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta : Sagung Seto.

7