je mozek ještě živý? - Sepse Ostrava...je mozek ještě živý? colours of sepsis 2019 •jak to...
Transcript of je mozek ještě živý? - Sepse Ostrava...je mozek ještě živý? colours of sepsis 2019 •jak to...
je mozek ještě živý?
petr hon
neurologická klinika
fakultní nemocnice
ostrava
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
• pokračujeme v léčbě ?
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
• pokračujeme v léčbě ?
• dárce orgánů?
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
• pokračujeme v léčbě ?
• dárce orgánů?
• končíme? (s terapií)
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
• jak to zjistím?
– laboratoř?• protein S100 B - sérum
– zvýšené hodnoty jako prediktivní faktor smrti mozku
– nelze použít ke konfirmaci mozkové smrti
• likvor – laktát, glutamát
– zvýšené hodnoty jako prediktivní faktor smrti mozku
– nelze použít ke konfirmaci mozkové smrti
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
• jak to zjistím?
– elektrofyziologické vyšetření?
• evokované potenciály – kmenové– vyloučení traumatu sluchového aparátu
– vyloučení oboustranné fraktury skalní kosti
– hodnocení přítomnosti (absence) vln P2 (II) – P5 (V) oboustranně
– hodnotí lékař s nejméně tříletou praxí
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
• jak to zjistím?
– elektrofyziologické vyšetření?
• EEG– k diferenciální diagnostice nejasného komatu
– prognóza
• EMG– těžká forma akutní polyradikuloneuritidy
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
• jak to zjistím?– zobrazovací vyšetření ?
• CT, CTA– diagnostika strukturální léze– kmenové ikty ( okluze bazilární tepny)
• MRI– DAP
• DSA mozkových tepen– konfirmace mozkové smrti
• SPECT – konfirmace mozkové smrti
• neurosonologické vyšetření– konfirmace mozkové smrti
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
• jak to zjistím?
– klinické vyšetření
• porucha vědomí
• nález na hlavových nervech
• ventilace
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
klinické vyšetření – hluboké bezvědomí (GCS3)
– oboustranná zornicová areflexie
– oboustranná absence korneálního reflexu
– oboustranná absence vestibulookulárního reflexu
– absence motorické odpovědi na algický podnět v oblasti inervace n V
– absence kašlacího reflexu (reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání
– trvalá zástava spontánního dýchání (potvrzeno apnoe testem)
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
klinické vyšetření – hluboké bezvědomí (GCS3)
– oboustranná zornicová areflexie
– oboustranná absence korneálního reflexu
– oboustranná absence vestibulookulárního reflexu
– absence motorické odpovědi na algický podnět v oblasti inervace n V
– absence kašlacího reflexu (reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání
– trvalá zástava spontánního dýchání (potvrzeno apnoe testem)
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
klinické vyšetření – hluboké bezvědomí (GCS3)
– oboustranná zornicová areflexie
– oboustranná absence korneálního reflexu
– oboustranná absence vestibulookulárního reflexu
– absence motorické odpovědi na algický podnět v oblasti inervace n V
– absence kašlacího reflexu (reakce na hluboké tracheobronchiální odsávání
– trvalá zástava spontánního dýchání (potvrzeno apnoe testem)
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
komplikace hodnocení klinického nálezu– hypotermie
– intoxikace ( sedace)
– těžký metabolický rozvrat
– nemoci, imitující hluboké koma
– přítomnost pohybů končetin – spinální reflexní pohyby
– přítomnost spontánní ventilace, registrované ventilátorem
– poranění obličeje, hlavy, znemožňující vyšetření kmenových reflexů
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
• komplikace hodnocení klinického nálezu– hypotermie
– intoxikace ( sedace)
– těžký metabolický rozvrat
– nemoci, imitující hluboké koma
– přítomnost pohybů končetin – spinální reflexní pohyby
– přítomnost spontánní ventilace, registrované ventilátorem
– poranění obličeje, hlavy, znemožňující vyšetření kmenových reflexů
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
• komplikace hodnocení klinického nálezu– hypotermie
– intoxikace ( sedace)
– těžký metabolický rozvrat
– nemoci, imitující hluboké koma
– přítomnost pohybů končetin – spinální reflexní pohyby
– přítomnost spontánní ventilace, registrované ventilátorem
– poranění obličeje, hlavy, znemožňující vyšetření kmenových reflexů
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
• komplikace hodnocení klinického nálezu– hypotermie
– intoxikace ( sedace)
– těžký metabolický rozvrat
– nemoci, imitující hluboké koma
– přítomnost pohybů končetin – spinální reflexní pohyby
– přítomnost spontánní ventilace, registrované ventilátorem
– poranění obličeje, hlavy, znemožňující vyšetření kmenových reflexů
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
• komplikace hodnocení klinického nálezu– hypotermie
– intoxikace ( sedace)
– těžký metabolický rozvrat
– nemoci, imitující hluboké koma
– přítomnost pohybů končetin – spinální reflexní pohyby
– přítomnost spontánní ventilace, registrované ventilátorem
– poranění obličeje, hlavy, znemožňující vyšetření kmenových reflexů
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
komplikace hodnocení klinického nálezu – falešně „pozitivní“ ve smyslu kmenové areflexie– hypotermie
• pod 32st C – snaha o normotermii při hodnocení kmen.reflexů
– intoxikace (sedace)• toxikologické vyš., farmakologická vyš., TOF při susp.na
protrahovanou svalovou myorelaxaci• farmaka – baclofen, vecuronium, intoxikace - organofosfáty
– těžký metabolický rozvrat• snaha o korekci, optimalizaci stavu vnitř.prostředí před klinickým
hodnocením
– nemoci, imitující hluboké koma• Guillain Barré syndrom – těžká perakutní forma• Locked – in syndrom – postižení ventrální části pontu• nekonvulzivní epi status – EEG diagnostika• vysoké cervikální léze
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
komplikace hodnocení klinického nálezu – falešně „pozitivní“ ve smyslu kmenové areflexie– hypotermie
• pod 32st C – snaha o normotermii při hodnocení kmen.reflexů
– intoxikace (sedace)• toxikologické vyš., farmakologická vyš., TOF při susp.na
protrahovanou svalovou myorelaxaci• farmaka – baclofen, vecuronium, intoxikace - organofosfáty
– těžký metabolický rozvrat• snaha o korekci, optimalizaci stavu vnitř.prostředí před klinickým
hodnocením
– nemoci, imitující hluboké koma• Guillain Barré syndrom – těžká perakutní forma• Locked – in syndrom – postižení ventrální části pontu• nekonvulzivní epi status – EEG diagnostika• vysoké cervikální léze
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
komplikace hodnocení klinického nálezu – falešně „pozitivní“ ve smyslu kmenové areflexie– hypotermie
• pod 32st C – snaha o normotermii při hodnocení kmen.reflexů
– intoxikace (sedace)• toxikologické vyš., farmakologická vyš., TOF při susp.na
protrahovanou svalovou myorelaxaci• farmaka – baclofen, vecuronium, intoxikace - organofosfáty
– těžký metabolický rozvrat• snaha o korekci, optimalizaci stavu vnitř.prostředí před klinickým
hodnocením
– nemoci, imitující hluboké koma• Guillain Barré syndrom – těžká perakutní forma• Locked – in syndrom – postižení ventrální části pontu• nekonvulzivní epi status – EEG diagnostika• vysoké cervikální léze
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
komplikace hodnocení klinického nálezu – falešně „pozitivní“ ve smyslu kmenové areflexie– hypotermie
• pod 32st C – snaha o normotermii při hodnocení kmen.reflexů
– intoxikace (sedace)• toxikologické vyš., farmakologická vyš., TOF při susp.na
protrahovanou svalovou myorelaxaci• farmaka – baclofen, vecuronium, intoxikace - organofosfáty
– těžký metabolický rozvrat• snaha o korekci, optimalizaci stavu vnitř.prostředí před klinickým
hodnocením
– nemoci, imitující hluboké koma• Guillain Barré syndrom – těžká perakutní forma• Locked – in syndrom – postižení ventrální části pontu• nekonvulzivní epi status – EEG diagnostika• vysoké cervikální léze
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
těžká perakutní forma AIDP ( Guillain Barré syndrom)• muž 73 let, OA: ICHS chron, DM 2.typu..
– rychle progredující ataxie, bulbární symptomatologie, přijat s diagnózou akutní CMP ve vertebrobazilárním povodí na JIP - CT mozku + CTA negat
– rychlá (48 hod)progrese respirační insuficience – UPV
– dg ischemické CMP – MRI mozku – bez patologie
– v klinickém obraze (hl.nervy) – fixovaná mydriáza oboustranně, absence okulocefalických i korneálních reflexů..
– lumbální punkce – proteinocytologická disociace
– EMG – těžká generalizovaná periferní neurogenní léze
– EEG – normální záznam
• žena 25 let, OA: negat.
– rychle nastupující generalizovaná slabost končetin, febrilie, respirační infekt, do 12 hodin od přijetí na neurologii respirační insuficience, septický šok
– klinický nález – na hl.nn. fixovaná mydriáza oboustranně, absence korn.a okulocefalického reflexu
– MR mozku ( opakovaně) – bez abnormit, EEG – pomalá theta-delta, bez epileptiformních výbojů
– likvor- postupně proteinocytologická disociace, EMG – těžká generalizovaná periferní neurogenní léze
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
komplikace hodnocení klinického nálezu – „falešně negativní“ příznaky kmenové areflexie
– abnormity zornic • miosa fixní u intoxikace organofosfáty, u pacientů s
myasthenií gravis léčených inhibitory AChE• periodické dilatace, konstrikce zornic
– na vrub hypersensitivity ciliárního ganglia či sfinkteru pupily k neurotransmitterům?
– okulární mikrotremor– pohyby mimických svalů
• lícní myokymie– svalové denervace
• transientní otevření víček– algický stimul ipsilaterální prsní bradavky – původ nejasný
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
komplikace hodnocení klinického nálezu – „falešně negativní“ příznaky kmenové areflexie
– abnormity zornic • miosa fixní u intoxikace organofosfáty, u pacientů s
myasthenií gravis léčených inhibitory AChE• periodické dilatace, konstrikce zornic
– na vrub hypersensitivity ciliárního ganglia či sfinkteru pupily k neurotransmitterům?
– okulární mikrotremor– pohyby mimických svalů
• lícní myokymie– svalové denervace
• transientní otevření víček– algický stimul ipsilaterální prsní bradavky – původ nejasný
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
komplikace hodnocení klinického nálezu – „falešně negativní“ příznaky kmenové areflexie
– abnormity zornic • miosa fixní u intoxikace organofosfáty, u pacientů s
myasthenií gravis léčených inhibitory AChE• periodické dilatace, konstrikce zornic
– na vrub hypersensitivity ciliárního ganglia či sfinkteru pupily k neurotransmitterům?
– okulární mikrotremor– pohyby mimických svalů
• lícní myokymie– svalové denervace
• transientní otevření víček– algický stimul ipsilaterální prsní bradavky – původ nejasný
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
komplikace hodnocení klinického nálezu – „falešně negativní“ příznaky hlubokého komatu– pohyby hlavy– pohyby končetin
• Lazarovy pohyby – sdružené pohyby HKK (šahá si po OT rource), spontánní (apnoe test), při pasivním pohybu hlavou (flexe)
• undulující palec – pomalá F/E palce spont. či alg. podnět –planta
• spinální myoklonus – na DKK a břichu, asymetricky• elevace končetin při flexi šíje• decerebrate – like posturing – s vazbou na mechanickou
ventilaci – při inspiriu – decerebrační postavení končetin
– přítomnost fenomenu trojflexe– Babinského příznak – výbavnost šlachosvalových reflexů
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
komplikace hodnocení klinického nálezu – „falešně negativní“ příznaky hlubokého komatu– pohyby hlavy– pohyby končetin
• Lazarovy pohyby – sdružené pohyby HKK (šahá si po OT rource), spontánní (apnoe test), při pasivním pohybu hlavou (flexe)
• undulující palec – pomalá F/E palce spont. či alg. podnět –planta
• spinální myoklonus – na DKK a břichu, asymetricky• elevace končetin při flexi šíje• decerebrate – like posturing – s vazbou na mechanickou
ventilaci – při inspiriu – decerebrační postavení končetin
– přítomnost fenomenu trojflexe– Babinského příznak – výbavnost šlachosvalových reflexů
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
komplikace hodnocení klinického nálezu – „falešně negativní“ příznaky přítomnosti spontánní ventilace
• přítomnost spontánní ventilace, registrované ventilátorem– tlakový trigger
• leak obturace, nebo velká bronchopleurální píštěl - indukce tlakových změn
– průtokový trigger• kardiogenní oscilaci indukován pulsatilní flow vdechované směsi –
funguje jako trigger
– může oddálit diagnosu mozkové smrti– oddiferencovat lze – apnoe test
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
komplikace hodnocení klinického nálezu – „falešně negativní“ příznaky přítomnosti spontánní ventilace
• přítomnost spontánní ventilace, registrované ventilátorem– tlakový trigger
• leak obturace, nebo velká bronchopleurální píštěl - indukce tlakových změn
– průtokový trigger• kardiogenní oscilaci indukován pulsatilní flow vdechované směsi –
funguje jako trigger
– může oddálit diagnosu mozkové smrti– oddiferencovat lze – apnoe test
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
je mozek ještě živý?
... ano,ale pravděpodobně to nebude dlouho trvat, aneb potencionální dárce po nevratné zástavě oběhu
– každý pacient v intenzivní péči, u kterého se uvažuje o ukončení orgánové podpory a přechodu na paliativní péči
– nitrolební katastrofa, při které nejsou splněna kriteria pro smrt mozku, ale je neslučitelné s užitečným přežitím
– neurolog – hodnocení klinického nálezu a korelujícího grafického případně elektrofyziologického nálezu
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
nitrolební katastrofy ...
• traumata
• cévní mozkové příhody
• nitrolební expanze
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
...hypoxicko ischemické inzulty..
• klinické vyšetření ( při normotermii)
– kmenové reflexy
• kmenová areflexie
• areaktivita zornic
• absence korneálního reflexu oboustranně
• elektrofyziologie– EEG
– somatosensorické EP, kmenové EP
je mozek ještě živý?colours of sepsis 2019
... tak je mozek ještě živý?
• význam pečlivého neurologického vyšetření
• volba odpovídající diagnostické metody