Helse Sør-Øst RHFGode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi.

Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp.

Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne

Jan Morten EngzeliusFastlege, Nesbru legesenter i Asker50 % stilling spesialrådgiver HSØ

Tidligere avd.sjef for PKO i VVHF (24 PK)

PKO - PraksisKonsulentOrdningen• PKO består av fastleger som arbeider i små stillinger på

sykehus.

• De jobber systematisk for å fremme samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjenesten

• “Brobyggere” med fokus på komunikasjon og pasientlogistikk

PKO i Norge• Forankret i “Rammeavtalen” mellom de RHF og Dnlf fra

2005

• Idag ca 120 fastleger + mindre antall sykepleiere og fysioterapeuter er tilknyttet ordningen

• Mest utbygd i HSØ; ca 14 legeårsverk fordelt på 90 stillinger

• Somatikk, psykiatri (DPS), sykehjem

PKO organisering• Oftest plassert i sykehusenes samhandlingsenheter

• Leder for PKO = Praksiskoordinator 20-30% stilling

• Praksiskonsulenter 10-20% stilling - Avdelingstilhørighet - Prosjektgrupper på tvers av avdelinger

Hvor er min tilhørlighet?

Hva er dette?

PKO forankring• Sykehusledelsen - Kort vei til beslutningsdyktig nivå

• I primærhelsetjenesten - ALU møter - Møter arrangert av PKO for fastlegene

• Kommunehelsetjenesten- “Missing link”

Organisering av helsetjenesten• I stor grad preget av administrative og politiske

beslutninger

• Behovet for faglig samarbeid om pasientforløpet er mindre vektlagt inntil SAMHANDLINGSREFORMEN ble iverksatt 01.01.12

• Hvem ivaretar pasientperspektivet? Et helhetlig pasientforløp

Samarbeid• Å arbeide sammen på koordinert vis

• Egen innsats tilpasses andre parters behov og tjenester

• Tilstrebe utbytte for flere parter - Bedre helsetilbudet til befolkningen - Bedre utnyttelsen av tildelte resurser

Samarbeid

Samhandling• Den samlede innsats mellom likeverdige parter bestående

av : - Avtaleverk - Møter - Samarbeidsrutiner - Praktisk daglig samarbeid - Felles kompetanseutvikling

Med PKO-øyne: Et robust rammeverk rundt pasienten

Forutsetninger for å lykkes• Skape dialog

• Etablere “Møteplasser”

• Utvikle forståelse for hverandres tankesett

• Sørge for solid forankring avPKO i begge “leire.”

• “Go for low hanging fruits”

PKO – en brobygger over forvaltningsnivåene

Ikke alltid like enkelt

Sentrale PKO arbeidsoppgaver• Henvisningskvalitet• Epikrisekvalitet• Ventetid (Poliklinikk, Fastlege, Epikriser)• Utskrivningsklare pasienter• Reinnleggelser• Nettverksamarbeid rundt pasienter med kroniske lidelser• Hvem skal gjøre hva? Når? Hvor ofte?

Henvisninger• Årlig ca 2 mill henvisninger mellom

kommunehelsetjenesten og sykehusene

• Utgjør en av de viktigste samhandlingsflatene i helsevesenet med konsekvenser for:

- liv og helse - utnyttelse av ressursene i helsevesenet.

Dette er vårt ansvar!

• GOD KVALITET PÅ HENVISNINGER FRA 1. TIL 2. LINJETJENESTEN ER HELT AVGJØRENDE FOR RIKTIG PRIORITERING, PLANLEGGING OG RESURSUTNYTTELSE

Henvisninger - nøkkelpunkter• Spisset formulering• Aktuell problemstilling• Funn (kliniske funn, lab, rtg, EKG, spiro)• Tidligere sykdommer• Familie / Sosialt / Kommunale tjenester• Din vurdering av hastegrad• Oppdatert liste over faste medisiner (Husk CAVE)

Haukeland 2009 – ”pop-up reminders” i edi-henvisning

• Total tidsbesparelse på 34% i vurderingsarbeidet hos overlegene

• Fastlegene skrev bedre henvisninger uten at det tok mer tid, når de brukte skreddersydde dataverktøy for den enkelte diagnose

Epikriser• En fastsatt felles epikrisemal kvalitetssikrer at viktig

informasjon ikke mangler• Medisinoversikt - Endringer i styrke / dosering - Seponering - Nye medisiner• Oppfølgning av pasienten. Hvem gjør hva – og hvor ofte?

3 på topp diagnoser reinnleggelser

• KOLS

• Hjertesvikt

• Pneumoni

Til sammen > 2/3 av alle reinnleggelser i Norge

Hver 6. pasient over 65 år reinnlegges

Hvor svikter det?

På sykehuset?– Medicare’s sanksjoner mot sykehus i USA med

reinnleggelses frekvens over gjennomsnittet.– Kortere liggetid på sykehus en vesentlig faktor?

I kommunehelsetjenesten?– Kommunal PLO– Fastleger– Legevakt

Utfordringsbildet i årene fremover

Befolkningsutvikling fylkesvis HSØ

En sammenhengende behandlingskjede

Verdens beste stafettlag

Prøving og feiling

Gode avtaler. Forutsigbarhet. Kvalitet.

Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede?Suksesskriterium nr 1

• God og kvalitetssikret informasjon mellom alle ledd i behandlingskjeden og til pasienten.

• Nytteverdi for pasienten:– Kunnskap om og forståelse av egen sykdom– Trygghet– Evne til å mestre egen sykdom

Formidlingsevne

• Sagt er ikke nødvendigvis hørt

• Hørt er ikke nødvendigvis forstått

• Forstått er ikke nødvendigvis omsatt i handling

• Handling er ikke nødvendigvis riktig utført

• Utførelsen er ikke nødvendigvis kontrollert

Slik ?

Eller slik ?

Suksesskriterium nr 2

• God kommunikasjon mellom utøverne på ”stafettlaget”.– Pasient– Pårørende– Sykepleier på sykehus– Lege på sykehus– Sykehjem– Hjemmesykepleien– Fastlegen

Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede ?

Suksesskriterium nr 3

Tilgjengelighet

• Et resultat av etablerte kommunikasjonskanaler

• PASIENT vs fastlege, hjemmesykepleie, sykehus

• HJEMMESYKEPLEIE vs fastlege

• FASTLEGE / SYKEHJEM vs sykehus

• SYKEHUS vs fastlege og kommunal PLO

Prosjekt REINNLEGGELSER Bærum sykehus

• Et samhandlingsprosjekt mellom sykehuset og Asker og Bærum kommuner

• Basert på: – Gjensidig tillit og respekt– Strukturerte og godt planlagte pasientforløp– De 3 nevnte suksessfaktorer

• Informasjon• Kommunikasjon• Tilgjengelighet

3 viktige prosjektfaser

• ”Base-line” registrering av pasienter med ”Hjertesvikt” som hoved- eller relevant bidiagnose som ble utskrevet fra Bærum sykehus i 12 mndr forut for oppstart av prosjektet

• Implementering av en tiltakspakke med enkle og praktiske forbedringstiltak, samt en monitorering av om tiltakene faktisk blir gjennomført

• En brukerundersøkelse for å kartlegge pasientenes erfaringer og hvilke tiltak som av dem ble vurdert som mest betydningsfulle

Informasjon • Utskrivningssamtalen med pasient / pårørende deles i to

Samtale med sykepleier dagen før utskrivningSamtale med lege samme dag som utskrivning.

• Skriftlig sykepleierrapport til kommunal PLO

• Elektronisk epikrise med oppdatert medikamentliste ”samme dag” til fastlege / sykehjemslege

Kommunikasjon

• Etablerte elektroniske kommunikasjonslinjer mellom sykehus, kommunal PLO og fastleger

• Direkte kommunikasjon ved fastlagte kontroller hos enten fastlegen eller på Hjertesviktpoliklinikken. Gjelder både pasient, pårørende og helsepersonell. Danner basis for god kompetanseoverføring. (Veiledningsplikten satt i system)

• Telefon ved behov for beslutningsstøtte

Tilgjengelighet• Timeavtale for pasienten til kontroll innen 1 uke hos

fastlege eller hjertesviktpoliklinikk er ordnet FØR pasienten skrives ut av sykehuset. (timeavtale i hånden)

• Direkte tlf.nr til fastlege til bruk for pasient og hjemmesykepleie de første 30 dgr etter utskrivelse

• Direkte tlf.nr til cardiologisk bakvakt til bruk for fastlege / sykehjemslege ved behov for beslutningsstøtte

Andre effekter av prosjektet• Kompetansehevning i hjemmesykepleien

– Kurs om hjertesvikt for kommunal sykepleiertjeneste i regi av Hjertesviktpoliklinikken, Bærum sykehus

• Kompetansehevning hos fastlegene– Emnekurs i Hjertemedisin (21 timer) med > 60

deltagende fastleger fra Asker og Bærum

• Utarbeidelse av sjekkliste for hjemmesykepleien i nært samarbeid mellom medisinsk avdeling Bærum sykehus og kommunene – til bruk ved observasjon av hjertesviktpas.

Hvor langt har vi kommet?• Ca 150 inkluderte pasienter

• Foreløpig kun 50 pasienter som har svart på ”Brukerundersøkelsen”

• Begynner å få en oversikt over hvem som legger inn pasientene og hvor de sendes ut.

• Begynner å ane en økt grad av oppfyllelse i forhold til endringstiltak. Økt endringskompetanse i de kliniske miljøene.

Hva måles i prosjektet? (SPC-reg)Følgende parametre kartlegges:• Hvem legger inn pasienten• Foreligger legemiddelliste• Aldersfordeling• Liggetid• Pasientløp – etter utskrivelse• Når fikk pasienten kontrolltime • Hvor ofte fulgte hjemmesykepleier pasienten til kontroll• Programoppfyllelse på med. avd.• Brukerundersøkelsen – svarprosent• Reinnleggelser

Aldersfordeling reinnleggelser

725

48

56

Alderskategorier N = 144

< 65 65 - 75 76 - 85 > 85

Prosessens stemme

0102030405060708090

100

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 60 63 66 69 72

I-diagram: Programoppfyllelse sykepleiere vedr. hjertesviktpasienter før og etter tiltak

Fase I fra 17.06 -13.10, fase II fra 14.10. - 05.11.2013

% Program-oppfyllelse sykepl Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense

Endringskultur etableres i klinikk

0102030405060708090

100

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 60 63 66 69 72 76 79 82 85

I-diagram: Programoppfyllelse sykepl hjertesviktpasienter (fra 17.06 -25.11.2013)

% Program-oppfyllelse sykepl Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense

Etablering av nye rutiner tar tid

0

20

40

60

80

1 3 5 7 121416192123252729313538404446495154 606265677074798184

Anta

ll m

inutt

er

Pasienter i kronologisk rekkefløge sortert etter utskrivingsdato

I-diagram: Programtid spl hjertesviktpasienter

(fra 17.06 -25.11.2013)

Tidsbruk programoppfyllelse sykepleiere Gj.snitt X Ø. kontrollgrense N. kontrollgrense

Pasientløp inn

0 10 20 30 40 50

Direkte/Vet ikke

Annen institusjon

Annen avd på s.huset

Via AMK 113

Sykehjem

Fastlege/Vikar

Legevakt/legevaktbilen

Antall pasienter

Henv

ist fr

aPasientene henvist av (N=144)

Pasientløp inn

0 20 40 60 80 100 120 140

Bostedsadresse

Sykehjem

Annet

Antall pasienter

Pasientene innlagt fra (N=144)

Pasientløp ut

0 5 10 15 20 25

Annet/rehabinst. (Løp G)

Sykehj & - lege (Løp F)

Sykehj & poliklinikk (Løp E)

Hj.spl & poliklinikk (Løp D)

Hj.spl & fastlege (Løp C)

Hjem & poliklinikk (Løp B)

Hjem & fastlege (Løp A)

Antall pasienter per pasientløp ut av sykehuset (n=81 )

Prosjekt reinnleggelse hjertesvikt har et evidensbasert program for informasjon, opplæring, støtte og oppfølging

Total tilfredshet

B.us.Nasjonalt

gj.snitBærum SH

Medisin -hjerte

Var pleien og behandlingen du fikk på sykehuset, alt i alt, tilfredsstillende?

4,2 4,1 4,4

Hvilket utbytte har du hatt, alt i alt, av behandlingen på sykehuset?

4,0 3,9 4,2

PasOpp 2012

Erfaringer så langt• Forbedringsarbeide tar tid

• Monitorering løfter forbedringsarbeide

• Endringskompetanse må styrkes i alle ledd

• Etablering av en endringskultur danner grunnlag for et kontinuerlig forbedringsarbeid i daglig drift

• Forståelse for hverandres betydning i et helhetlig pasientforløp er en viktig forutsetning for å lykkes

Gjensidig respekt og forståelse

Gjør vi dette bra……

... så får vi fornøyde pasienter

• TAKK FOR MEG