JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS...
Transcript of JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS...
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DANBPJS KESEHATAN
www.bpjs-kesehatan.go.id
NARASUMBER
Nama : Sudiyanti, S.Si, AptTTL : Jakarta, 12 September 1971NIP : 02300Jabatan : Kadep. Pengelolaan Cotact CenterInstansi : BPJS KesehatanPendidikan: Sarjana Farmasi, UIEmail : [email protected] : 08128120315
Nama : Sudiyanti, S.Si, AptTTL : Jakarta, 12 September 1971NIP : 02300Jabatan : Kadep. Pengelolaan Cotact CenterInstansi : BPJS KesehatanPendidikan: Sarjana Farmasi, UIEmail : [email protected] : 08128120315
Jaminan Kesehatan Nasional
I
Jaminan Kesehatan Nasional
Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangansakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangankecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102tahun 1952
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkanpengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yangbermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3UUD 45
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara+
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkanpengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yangbermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruhrakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidakmampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2UUD 45
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
Kegotong-royonganNirlaba
KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas
PortabilitasKepesertaan wajib
Dana amanatHasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnyauntuk pengembanganprogram dan sebesar-
besarnya untukkepentingan peserta
9 PrinsipJaminan
KesehatanJaminan
Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
JaminanKematian
5 ProgramKemanusiaan
ManfaatKeadilan sosial
bagi seluruhrakyat
Indonesia
3 AzasSistem Jaminan Sosial Nasional
Kegotong-royonganNirlaba
KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas
PortabilitasKepesertaan wajib
Dana amanatHasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnyauntuk pengembanganprogram dan sebesar-
besarnya untukkepentingan peserta
JaminanKesehatan
JaminanKecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun
JaminanKematian
KemanusiaanManfaat
Keadilan sosialbagi seluruh
rakyatIndonesia
UU SJSN dan UU BPJS
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
KEPESERTAAN JAMINANKESEHATAN
II
KEPESERTAAN JAMINANKESEHATAN
Pentahapan KepesertaanJaminan Kesehatan
• PBI(Jamkesmas)
• TNI/POLRIdanPensiunan
• BUMN• PNS &
Pensiunan• JPK
JAMSOSTEK
Tahappertama
mulaitanggal 1Januari
2014
Seluruhpenduduk
yang belummasuk sebagai
Peserta BPJSKesehatan
paling lambattanggal 1
Januari 2019
• PBI(Jamkesmas)
• TNI/POLRIdanPensiunan
• BUMN• PNS &
Pensiunan• JPK
JAMSOSTEK
Tahappertama
mulaitanggal 1Januari
2014
Seluruhpenduduk
yang belummasuk sebagai
Peserta BPJSKesehatan
paling lambattanggal 1
Januari 2019
TahapSelanjutnya
PesertaJaminan
Kesehatan
Bukan PenerimaBantuan Iuran
(Bukan PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan PenerimaUpah
Bukan PekerjaPesertaJaminan
Kesehatan
Bukan Pekerja
PenerimaBantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Pekerja Penerima Upah(PPU)
adalah Setiap orang yangbekerja
Pada pemberi kerjadengan menerima
gaji atau upah
Pegawai Negeri Sipil
Anggota TNI / Polri
Pejabat Negara
Pegawai PemerintahNon Pegawai Negeri
Pekerja Penerima Upah(PPU)
adalah Setiap orang yangbekerja
Pada pemberi kerjadengan menerima
gaji atau upah
Pegawai PemerintahNon Pegawai Negeri
Pegawai Swasta
Pekerja yang tdk termasuk di atasyang menerima upah
Pekerja Bukan PenerimaUpah (PBPU)
adalah : Setiap orangyang bekerja atau
berusaha atas resikosendiri
Notaris/pengacara/LSM dsb
Dokter Praktek swasta/bidanswasta/mantri dsb
Pedagang/Penyedia jasa dsb
Pekerja Bukan PenerimaUpah (PBPU)
adalah : Setiap orangyang bekerja atau
berusaha atas resikosendiri
Petani/peternak dsb
Nelayan dsb
Ojeg, montir,supir dsb
Bukan Pekerja (BP)
Investor
Pemberi Kerja
Penerima Pensiun
Veteran
Perintis Kemerdekaan
Bukan Pekerja yg tidak termasukkriteria diatas
Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)Jumlah Peserta yang dijamin per keluarga maksimal 5 (lima) orang
Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)Jumlah Peserta yang dijamin per keluarga maksimal 5 (lima) orang
PESERTA
Isteri/Suami yang sahdari peserta
Anak kandung, anaktiri dan/atau anak
angkat yang sah daripeserta
Isteri/Suami yang sahdari peserta
Anak kandung, anaktiri dan/atau anak
angkat yang sah daripeserta
• Tidak atau belum pernah menikah atautidak mempunyai penghasilan sendiri
• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahunatau belum berusia 25 (dua puluh lima)tahun yang masih melanjutkan pendidikanformal
Tata Cara penambahan Anak ke 3
• Peserta melakukan pendaftaran ke KC BPJSdengan membawa:- Mengisi Formulir- Pas Foto berwarna 3 x4 1 lembar- Kartu Keluarga- Akte Kelahiran- SK pegawai yang terakhir- Daftar Gaji- Kartu Askes pegawai
• Peserta melakukan pendaftaran ke KC BPJSdengan membawa:- Mengisi Formulir- Pas Foto berwarna 3 x4 1 lembar- Kartu Keluarga- Akte Kelahiran- SK pegawai yang terakhir- Daftar Gaji- Kartu Askes pegawai
TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN
TATA
CAR
A PE
NDA
FTAR
ANPE
SERT
A JA
MIN
AN K
ESEH
ATAN
Otomatismigrasi
Otomatismigrasi
a. Eks Peserta Askes Sosialb. Eks Peserta Jamkesmasc. Anggota TNI/Polri dan PNS di lingkungan TNI/Polrid. Jamkesda yang terintegerasi dengan BPJS Kesehatan
a. Eks Peserta Askes Sosialb. Eks Peserta Jamkesmasc. Anggota TNI/Polri dan PNS di lingkungan TNI/Polrid. Jamkesda yang terintegerasi dengan BPJS Kesehatan
Mendaftarkansendiri
PBPU/PekerjaMandiri
Di Kantor BPJSTA
TA C
ARA
PEN
DAFT
ARAN
PESE
RTA
JAM
INAN
KES
EHAT
AN
Mendaftarkansendiri
PBPU/PekerjaMandiri
Bukan Pekerja
Didaftarkan PemberiKerja
Didaftarkan PemberiKerja
a. Eks JPK Jamsostekb. Pegawai BUMN/BUMDc. Pegawai Swasta
a. Eks JPK Jamsostekb. Pegawai BUMN/BUMDc. Pegawai Swasta
• Melalui WEB• Melalui Bank• Di Kantor BPJS
Di Kantor BPJS
IURAN
III
IURAN
IuranIuran
Rp. 19.225,- /org/bulanDibayar olehpemerintah
Dibayar oleh PemberiKerja dan Pekerja
PBI
PekerjaPenerima
Upah (PPU)
• 3% (tiga persen)dibayar olehPemberi Kerja;
• 2% (dua persen)dibayar olehPeserta.
Kelas 1 Rp.59.500,-/org/blnKelas 2 Rp.42.500,,-/org/blnKelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Khusus PPU :Swasta 4,5% , Pemberi kerja 4% dan pekerja 0,5%, per 1 Juli 2015 , Pemberi kerja 4%dan pekerja 1%Khusus PPU :Swasta 4,5% , Pemberi kerja 4% dan pekerja 0,5%, per 1 Juli 2015 , Pemberi kerja 4%dan pekerja 1%
Dibayar oleh PemberiKerja dan Pekerja
Dibayar oleh pesertayang bersangkutan
PekerjaPenerima
Upah (PPU)
Pekerja BukanPenerima Upah(PBPU)& Bukan
Pekerja (BP)
• 3% (tiga persen)dibayar olehPemberi Kerja;
• 2% (dua persen)dibayar olehPeserta.
ANGGOTA KELUARGA LAINNYA• ANAK KE 4 DST• ORANG TUA : IBU DAN BAPAK• MERTUA : IBU DAN BAPAK
•PREMI YANG DIBAYARKAN 1 % DARI GAJI POKOK DANTUNJANGAN TETAP LAINNYA
• ANAK KE 4 DST• ORANG TUA : IBU DAN BAPAK• MERTUA : IBU DAN BAPAK
•PREMI YANG DIBAYARKAN 1 % DARI GAJI POKOK DANTUNJANGAN TETAP LAINNYA
KERABAT• SELAIN ANGGOTA KELUARGA INTI DAN
ANGGOTA KELUARGA LAINNYA• MISAL : SAUDARA SEKANDUNG,
TETANGGA, PEMBANTU RUMAH TANGGA
•PREMI NOMINAL KLS 1,2 DAN 3
• SELAIN ANGGOTA KELUARGA INTI DANANGGOTA KELUARGA LAINNYA
• MISAL : SAUDARA SEKANDUNG,TETANGGA, PEMBANTU RUMAH TANGGA
•PREMI NOMINAL KLS 1,2 DAN 3
PesertaBukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)PekerjaBukan
PenerimaUpah
Penerima BantuanIuran (PBI)
Manfaat Akomodasi
PekerjaPenerima
Upah
Kelas I danII
PekerjaBukan
PenerimaUpah
Kelas I, IIdan III
BukanPekerja
Kelas I, IIdan III
Fakir Miskin
Kelas III
Orang TidakMampu
Kelas III
Kebijakan penggunaan KartuNO JENIS KEPESERTAAN PENGGUNAAN KARTU
1 Askes Sosial Menggunakan kartu lama, kartu baruhanya diberikan kepada peserta baru
2 Jamkesmas Menggunakan kartu Jamkesmas lamatahun 2013, dan kartu baru untuk pesertapengganti kuota PBI
Menggunakan kartu Jamkesmas lamatahun 2013, dan kartu baru untuk pesertapengganti kuota PBI
3 TNI / Polri Menggunakan kartu baru, bila kartu blmditerima dapat menggunakan KTA.
4 Eks Jamsostek Menggunakan kartu baru, bila kartubelum diterima dapat menggunakan kartuJPK Jamsostek (KPK) atau formulir 1A
5 PJKMU / Jamkesda Menggunakan kartu baru
IV
MANFAAT PELAYANAN
IV
MANFAAT PELAYANAN
Kebijakan Pemilihan Faskes
NO JENIS KEPESERTAAN PEMILIHAN FASKES
1 Askes Sosial Sesuai pilihan peserta : Puskesmas, dokterkeluarga dan poliklinik
2 Jamkesmas Puskesmas
TNI / Polri Menggunakan faskes TNI dan Polri3 TNI / Polri Menggunakan faskes TNI dan Polri
4 Eks Jamsostek Faskes tingkat pertama Jamsostek
5 PJKMU / Jamkesda Puskesmas
6 BUMN/BUMD Sesuai pilihan peserta: Puskesmas, dokterkeluarga dan poliklinik
7 Pekerja informal/ PBPU Sesuai pilihan peserta: Puskesmas, dokterkeluarga dan poliklinik
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan TingkatPertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yangditetapkan oleh Menteri
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanankesehatan tingkatpertama, meliputi
pelayanankesehatan non
spesialistik yangmencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
Pelayanankesehatan tingkatpertama, meliputi
pelayanankesehatan non
spesialistik yangmencakup:
• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yangmencakup:
Pelayanan Kesehatan Tingkat lanjutan
1. Rawat Jalan yang Meliputi:a) Administrasi pelayanan;b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasispesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;c) Tindakan medis spesialistik sesuai denganindikasi medis;d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;e) Pelayanan alat kesehatan implan;f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuaidengan indikasi medis;g) Rehabilitasi medis;h) Pelayanan darah;i) Pelayanan kedokteran forensik; danj) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
2. Rawat Inap yang Meliputi:a) Perawatan inap non intensif; danb) Perawatan inap di ruang intensif.1. Rawat Jalan yang Meliputi:
a) Administrasi pelayanan;b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasispesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;c) Tindakan medis spesialistik sesuai denganindikasi medis;d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;e) Pelayanan alat kesehatan implan;f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuaidengan indikasi medis;g) Rehabilitasi medis;h) Pelayanan darah;i) Pelayanan kedokteran forensik; danj) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawatdarurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminankecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaankerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedursebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidakbekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawatdarurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminankecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaankerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektifberdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technologyassessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibatmelakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektifberdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technologyassessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
V
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
Peserta
Faskes PrimerRujuk / Rujuk Balik
Alur Pelayanan Kesehatan
Rumah SakitEmergency
Klaim
BPJS KesehatanBranch Office
Koordinasi Manfaat
ManfaatTambahan
Pelkes Lainyang
ditetapkanoleh Menteri
ASURANSI KESEHATANKOMERSIAL
Coordinationof Benefit
(COB)Pelkes Lain
yangditetapkan
oleh Menteri
Pelkes RujukanTingkat
Lanjutan
Pelkes TingkatPertama
BPJSKESEHATAN
DAFTAR ASURANSIDAFTAR ASURANSI
1. PT ASURANSI JIWA INHEALTH IND.2. PT ASURANSI SINAR MAS3. PT ASURANSI TUGU MANDIRI4. PT ASURANSI MITRA MAPARYA, Tbk5. PT A. AXA MANDIRI FINANSIAL SERVICE5. PT A. AXA MANDIRI FINANSIAL SERVICE6. PT A. AXA FINANSIAL INDONESIA7. PT LIPPO GENERAL INSURANCE Tbk8. PT ARTHAGRAHA GENERAL INDONESIA9. PT TUGU PRATAMA INDONESIA10. PT ASURANSI BINA DANA ARTHA Tbk
DAFTAR ASURANSIDAFTAR ASURANSI
11. PT ASURANSI JIWA SINAR MAS MSIG
12. PT AVRIST ASSURANCE
13. PT ASURANSI JIWASRAYA
14. PT ASURANSI JIWA CENTRAL ASIA RAYA
15. PT ASURANSI TAKAFUL KELUARGA15. PT ASURANSI TAKAFUL KELUARGA
16. PT AJ GENERALI INDONESIA
17. PT . ASURANSI ASTRA BUANA
18. PT ASURANSI UMUM MEGA
19. PT ASURANSI MULTI ARTHA GUNA Tbk
20. PT ASURANSI AIA INDONESIA
DAFTAR ASURANSIDAFTAR ASURANSI
21. PT EQUITY LIFE INDONESIA
22. PT ASURANSI JIWA RECAPITAL
23. PT GREAT EASTERN LIFE INDONESIA
24. PT AJ. ADISARANA WANAARTHA
25. PT AJ. BRINGIN JIWA SEJAHTERA25. PT AJ. BRINGIN JIWA SEJAHTERA
26. PT BOSOWA ASURANSI
27. PT MNC LIFE ASSURANCE
28. PT ASURANSI ASTRA AVIVA LIFE
29. PT ASURANSI CENTRAL ASIA
30. PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA
Akses informasi
1. Melalui call center 500400
2. Melalui Hotline Service per Kantor Cabang
3. Melalui BPJS Center di RS
4. Layanan mobile cutomer service
5. Website www.bpjs-kesehatan.go.id
1. Melalui call center 500400
2. Melalui Hotline Service per Kantor Cabang
3. Melalui BPJS Center di RS
4. Layanan mobile cutomer service
5. Website www.bpjs-kesehatan.go.id
PERBEDAAN ASKES DENGAN BPJS
II
PERBEDAAN ASKES DENGAN BPJS
PELAYANAN KESEHATAN TINGKATPERTAMA
IIII
PELAYANAN KESEHATAN TINGKATPERTAMA
1.1. Fasilitas KesehatanFasilitas Kesehatan
• Praktik dokter• Praktik dokter gigi• Puskesmas • Puskesmas
• Praktik dokter• Praktik dokter gigi• Klinik pratama atau yang
setara• RS kelas D Pratama atau
yang setara• Beserta Jejaring
BPJSKesehatan
Askes
• Puskesmas• Praktik dokter• Praktik dokter gigi• Klinik pratama atau yang
setara• RS kelas D Pratama atau
yang setara• Beserta Jejaring
2.2. Cakupan pelayananCakupan pelayanan
• Promotif• Preventif• Kuratif• Rehabilitatif
• Promotif• Preventif• Kuratif• Rehabilitatif• Pelayanan darah
BPJSKesehatan• Promotif
• Preventif• Kuratif• Rehabilitatif
Askes
• Promotif• Preventif• Kuratif• Rehabilitatif• Pelayanan darah
3. Cakupan pelayanan3. Cakupan pelayanan GigiGigi
• Administrasipelayanan
• Konsultasi medis• Pengobatan• Tindakan
• Administrasipelayanan
• Konsultasi medis• Pengobatan• Tindakan• Skeling (1 kali/thn)
BPJSKesehatan• Administrasi
pelayanan• Konsultasi medis• Pengobatan• Tindakan
Askes
• Administrasipelayanan
• Konsultasi medis• Pengobatan• Tindakan• Skeling (1 kali/thn)
4. Program4. Program PromotifPromotif PreventifPreventif
• Prolanis• Pap Smear• Skrining Riwayat
Kesehatan (DM, HT,Jantung, ginjal)
• Senam Sehat
• Prolanis• Penyuluhan Kesehatan
Perorangan• Pelayanan KB• Pelayanan Imunisasi• Skrining Kesehatan (DM,HT,
kanker leher rahim, kankerpayudara, penyakit lainditetapkan menteri)
BPJSKesehatan• Prolanis
• Pap Smear• Skrining Riwayat
Kesehatan (DM, HT,Jantung, ginjal)
• Senam Sehat
Askes
• Prolanis• Penyuluhan Kesehatan
Perorangan• Pelayanan KB• Pelayanan Imunisasi• Skrining Kesehatan (DM,HT,
kanker leher rahim, kankerpayudara, penyakit lainditetapkan menteri)
5. Program Rujuk Balik5. Program Rujuk Balik
• Diabetes Mellitus• Hipertensi• TB Paru• Asma
• Diabetes Mellitus• Hipertensi• Asma• Jantung• PPOK• Epilepsi• Skizofren• Sirosis hepatis• Stroke• SLE
BPJSKesehatan
• Diabetes Mellitus• Hipertensi• TB Paru• Asma
Askes
• Diabetes Mellitus• Hipertensi• Asma• Jantung• PPOK• Epilepsi• Skizofren• Sirosis hepatis• Stroke• SLE
6. Pelayanan di daerah tidak ada Faskes6. Pelayanan di daerah tidak ada Faskes
• Tidak adamekanismekompensasi • Kompensasi:
• Penggantian uangtunai
• Pengiriman tenagakesehatan
• Penyediaan fasilitaskesehatan tertentu
BPJSKesehatan
Askes
• Kompensasi:• Penggantian uang
tunai• Pengiriman tenaga
kesehatan• Penyediaan fasilitas
kesehatan tertentu
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
IIII
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
11. Cakupan pelayanan. Cakupan pelayanan
Askes
• Rawat jalan• Rawat inap• Pelayanan
KedokteranForensik
BPJSKesehatan
• Rawat jalan• Rawat inap• Pelayanan
KedokteranForensik
• PelayananJenazah
• Rawat jalan• Rawat inap• Pelayanan
KedokteranForensik
• Rawat jalan• Rawat inap• Pelayanan
KedokteranForensik
• PelayananJenazah
22. Sistem pembayaran. Sistem pembayaran
Askes
• Paket perhari rawat
• Fee ForService
BPJSKesehatan
• IndonesianCasemixGroups (INACBG’s)
• Paket perhari rawat
• Fee ForService
• IndonesianCasemixGroups (INACBG’s)
33. Pelayanan Obat. Pelayanan Obat
AskesAskes BPJS Kesehatan(1 Jan 2014)
BPJS Kesehatan(1 Jan 2014)
15 Januari2014
15 Januari2014
≥ 7 harimasuk
Paket INACBG’s
≥ 7 harimasuk
Paket INACBG’s
SE MenkesNo. 31 dan 32
SE MenkesNo. 31 dan 32
BPJS Kesehatan
AskesAskes BPJS Kesehatan(1 Jan 2014)
BPJS Kesehatan(1 Jan 2014)
15 Januari2014
15 Januari2014
≥ 7 harimasuk
Paket INACBG’s
≥ 7 harimasuk
Paket INACBG’s
≤ 23 hariditagihkannon paketINA CBG’s
≤ 23 hariditagihkannon paketINA CBG’s
Obat30 hariObat
30 hari
Obat30 hariObat
30 hariObat
bervariasi
Obatbervari
asi
LAIN-LAIN
IIIIII
LAIN-LAIN
1. Persalinan1. Persalinan
Askes• Dijamin sd persalinan anak
ke 2• Pelayanan di RS atau
Puskesmas. Pelayanan dibidan paktek mandiri klaimperorangan
Askes• Dijamin sd persalinan anak
ke 2• Pelayanan di RS atau
Puskesmas. Pelayanan dibidan paktek mandiri klaimperorangan
BPJS Kesehatan• Tidak ada batasan
penjaminan persalinan• Pelayanan di RS atau
Puskesmas atau bidanpaktek mandiri, tidak adaklaim perorangan, Faskesyang mengajukan klaim keBPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan• Tidak ada batasan
penjaminan persalinan• Pelayanan di RS atau
Puskesmas atau bidanpaktek mandiri, tidak adaklaim perorangan, Faskesyang mengajukan klaim keBPJS Kesehatan
Askes• Dijamin sd persalinan anak
ke 2• Pelayanan di RS atau
Puskesmas. Pelayanan dibidan paktek mandiri klaimperorangan
Askes• Dijamin sd persalinan anak
ke 2• Pelayanan di RS atau
Puskesmas. Pelayanan dibidan paktek mandiri klaimperorangan
BPJS Kesehatan• Tidak ada batasan
penjaminan persalinan• Pelayanan di RS atau
Puskesmas atau bidanpaktek mandiri, tidak adaklaim perorangan, Faskesyang mengajukan klaim keBPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan• Tidak ada batasan
penjaminan persalinan• Pelayanan di RS atau
Puskesmas atau bidanpaktek mandiri, tidak adaklaim perorangan, Faskesyang mengajukan klaim keBPJS Kesehatan
2. Ambulan2. Ambulan
Askes• Tidak dijamin
Askes• Tidak dijamin
BPJS Kesehatan• Dijamin untuk
rujukan antarFaskes
BPJS Kesehatan• Dijamin untuk
rujukan antarFaskes
Askes• Tidak dijamin
Askes• Tidak dijamin
BPJS Kesehatan• Dijamin untuk
rujukan antarFaskes
BPJS Kesehatan• Dijamin untuk
rujukan antarFaskes
33. Alat Kesehatan. Alat Kesehatan
Askes• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck
Askes• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck
BPJS Kesehatan• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck• Kruk
BPJS Kesehatan• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck• Kruk
Ada klaimperoranganAda klaim
perorangan
Askes• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck
Askes• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck
BPJS Kesehatan• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck• Kruk
BPJS Kesehatan• Kacamata• Alat bantu dengar• Prothesa gigi• Prothesa alat gerak• Korset• Collar neck• Kruk
Tidak ada klaimperorangan ke
BPJS Kesehatan.
Tidak ada klaimperorangan ke
BPJS Kesehatan.
Ada limitasi tarif. BilaPeserta menginginkan
lebih dari standar,tambah bayar
Ada limitasi tarif. BilaPeserta menginginkan
lebih dari standar,tambah bayar
Ketentuan pelayanan Alat KesehatanKetentuan pelayanan Alat KesehatanNo Jenis Pelayanan Askes BPJS Kesehatan Ketentuan1 Kacamata Semua kelas: 200.000 PBI/Kelas III: 150.000
Kelas II : 200.000Kelas I : 300.000
1. Diberikan paling cepat 2 tahunsekali
2. Indikasi medis minimal:- Spheris 0.5 D- Silindris 0.25 D
2 Alat Bantu Dengar 1.000.000 1.000.000 Diberikan paling cepat 5 tahun sekaliatas indikasi medis
3 Prothese AnggotaGerak
2.500.000 2.500.000 1. Protesa alat gerak adlh kaki palsudan tangan palsu
2. Diberikan paling cepat 5 tahunsekali
1. Protesa alat gerak adlh kaki palsudan tangan palsu
2. Diberikan paling cepat 5 tahunsekali
4 Prothese Gigi 1.000.000 1.000.000 1. Diberikan paling cepat 2 tahunsekali utk gigi yang sama.
2. Full protesa gigi maks Rp.1,000,000.-
3. Masing-masing rahang maksRp.500,000,-
5 Korset tulangbelakang
350.000 350.000 Diberikan paling cepat 2 tahun sekali
6 Collar Neck 150.000 150.000 Diberikan paling cepat 2 tahun sekali
7 Kruk - 350.000 Diberikan paling cepat 5 tahun sekali
4.4. PelayananPelayanan gawat daruratgawat darurat didi FaskesFaskesyangyang tidaktidak bekerjasamabekerjasama dengandengan
BPJSBPJS KesehatanKesehatan
Askes• Biaya pelayanan
dapat klaimsecaraperorangan
Askes• Biaya pelayanan
dapat klaimsecaraperorangan
BPJS Kesehatan• Biaya pelayanan
diajukan olehFaskes, tidak bisadiklaim secaraperorangan
BPJS Kesehatan• Biaya pelayanan
diajukan olehFaskes, tidak bisadiklaim secaraperorangan
Ada klaimperoranganAda klaim
perorangan
Askes• Biaya pelayanan
dapat klaimsecaraperorangan
Askes• Biaya pelayanan
dapat klaimsecaraperorangan
BPJS Kesehatan• Biaya pelayanan
diajukan olehFaskes, tidak bisadiklaim secaraperorangan
BPJS Kesehatan• Biaya pelayanan
diajukan olehFaskes, tidak bisadiklaim secaraperorangan
Ada klaimperorangan
Tidak ada klaimperorangan ke
BPJS Kesehatan.
Tidak ada klaimperorangan ke
BPJS Kesehatan.
55.. COB (COB (Coordination Of BenefitCoordination Of Benefit))
Askes• Sudah berlaku
tetapi tidakdiatur secarakhusus
Askes• Sudah berlaku
tetapi tidakdiatur secarakhusus
BPJS Kesehatan• Diatur secara
khusus
BPJS Kesehatan• Diatur secara
khususAskes• Sudah berlaku
tetapi tidakdiatur secarakhusus
Askes• Sudah berlaku
tetapi tidakdiatur secarakhusus
BPJS Kesehatan• Diatur secara
khusus
BPJS Kesehatan• Diatur secara
khusus
6.6. Pelayanan yang tidakPelayanan yang tidakditanggungditanggung
Askes• Tidak mengatur
hal-hal yangspesifik
Askes• Tidak mengatur
hal-hal yangspesifik
BPJS KesehatanMengatur:• kecelakaan kerja• kecelakaan lalu lintas• health technology assessment• pengobatan yang dikategorikan
eksperimen• bencana• kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events),
BPJS KesehatanMengatur:• kecelakaan kerja• kecelakaan lalu lintas• health technology assessment• pengobatan yang dikategorikan
eksperimen• bencana• kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events),
Askes• Tidak mengatur
hal-hal yangspesifik
Askes• Tidak mengatur
hal-hal yangspesifik
BPJS KesehatanMengatur:• kecelakaan kerja• kecelakaan lalu lintas• health technology assessment• pengobatan yang dikategorikan
eksperimen• bencana• kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events),
BPJS KesehatanMengatur:• kecelakaan kerja• kecelakaan lalu lintas• health technology assessment• pengobatan yang dikategorikan
eksperimen• bencana• kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events),
Terima KasihTerima Kasih