Jabatan)hqe.moh.gov.my/web/ict/2018/Borang Permohonan...Memohon kebenaran dan kelulusan kelonggaran:...
Transcript of Jabatan)hqe.moh.gov.my/web/ict/2018/Borang Permohonan...Memohon kebenaran dan kelulusan kelonggaran:...
LAMPIRAN D
BORANG PERMOHONAN MELAKSANAKAN WAKTU KERJA FLEKSI
BAGI PAKAR PERUBATAN GREDUDS4 DAN KE ATAS DI KKM,(Diisi dalam 2 salinan)
(Ketua Jabatan) Tarikh :
Tuan/ Puan,
PER,MOHONAN MELAKSANAKAN WAKTU KERJA FLEKSI BAGI
PAKAR PERUBATAN GRED UD54 DAN KE ATAS DI KKM
1. Nama Penuh (Huruf Besar):
, 2. Nombor Kad Pengenalan:
3. Gred Jawatan:4. Bidang KePakaran:5. Tarikh Warta:6. Nombor Pendaftaran Penuh:
7. Nombor Sijil Amalan Tahunan:
8. Nombor Pendaftaran NSR:
9. Bilangan Tahun Perkhidmatan Sebagai Pakar:
10. No. Telefon:(i) Pejabat:.......................(ii)TelefonBimbit:.............;(iii) Rumah:
Memohon kebenaran dan kelulusan kelonggaran:
1. Setiao hari dalam sebulan;
(Nyataken
dijalankannama penuh hospital/fasiliti tempai aKiviti tersebut akan
untuk setiap aktiviti tersenarai)
Tugas saya pada hari kelonggaran tersebut akan diganti oleh Pakar
Perubatan ....... -........ (Nama Pegawai)
dari
Tandatangan Pemohon
Cop rasmi pegawai:
lain
Tandatangan PenggantiCop rasmi pegawai:
fasiliti yang iaitu
il;; ;;;,i;; t;;; ;ffi";;k;; ;Silff:"':ffil'J:nffi i:[:11:bertukar keluar atau meletakkan jawatan, pegawai perlu mencari pakar
gantian baru dan memaklumkan kepada urus setia secara bertulis).
Saya ber.janji akan mematuhi garis panduan pelaksanaan Waldu Kerja
Fleksi Pakar Perubatan di KKM. Saya berjanji akan mengutamakan
perkhidmatan dan integriti sektor awam. Saya faham Ketua Jabatan berhak
menarik balik kelulusan pada bila-bila masa tanpa apa-apa alasan. Saya
bersedia dipanggil kembali bertugas pada bila-bila masa untuk apa jua
sebab dan tidak terhad kepada kejadian wabak penyakit, bencana ataupun
gangguan pada perkhidmatan kepakaran di fasiliti KKM.
Permohonan disokong / tidak disokong.
(Tandatangan Ketua Unit)
Cop rasmi jabatan;
taflKn :
KEPUTUSAN PERMOHONAN
Permohonan ......'... (Nama Pemohon)
kelonggaran pada:
1. Setia0.............. hari dalam sebulan:
Adalah diluluskan / tidak diluluskan.
2. Berikut adalah senarai aKiviti, tempat amalan dan tariKh yang telah
diputuskan.
I Pengajaranpelatih perubatan
Lulus / Tidaklulus
2 Penyelidikan Lulus / Tidaklului
c Lokum Lulus / Tidaklulus
10
3. Kelulusan ini adalah sah untuk tempoh 1 tahun mulai ............
sehingga (Sekiranya permohonan pegewai diluluskan).
(Tandatangan Ketua Jabatan )Cop rasmi jabatan:
Tarikh :
Catatan: Sila serahkan sesalinan borang ini kepada pemohon setelah
mendapat keputusan.
11
cz
tt
(E
-cooFr
g).=d)F'-(-)o!(5=
!!()(!I
oso
ulzE.
o.E
c c.r
tL(!
ii
,=f3F
EE
gE
rI|raE<
ixEz
<J
-qY{049Yd<E
o-E
z-<=
f.>
oYZ
1=0zglF
22joOY
z.EE
d<
=2=<
Y'r<6e2aoa
o(s(!-:ttl(5IEl(!l!aa
oL(!,6Jo6-='>=(!_q6
oogg";,rE
E $E
o{)z
FI
dEt!=
o).=oF
xE=E(Eo(soi\o(9
FEa
(\ttrl2E=J
<=
i.: F
:{
5 Ek
3 9<
oau=<=-1 Y<
do<;iY;<\o-6Z-{=
D>
oYZ
1=o2MF
a^=
OY
zt=E
aFl><Y
-'r <oi2Aoa()'t
zts
.,oz<
ilf, d:
i tz
*i-iEfi E
-iFfi
i;g3sE i_s3sE
=E
f F i e 3 F
F i
e
=ooi:aitt')Go(t:d=
e-2
! .!!
XE
E
E >
"XS
>
! .tz
(tz
G.= .=E
o)
zFoI
o
!oEa!
ooEe
teLUo'6E
Y
(!oFgo(!Lilc')t'-l(t'ol!qlsl6
E
_xi?E
iBq
g6rr t {-Je=-tr -Oo.?=
o SFJZo(,, q̂lanooluJ\=JZ<=9YQ
du.l <E
:te<<
o.Y
Zw
Oi>z-=
--zE<<F
I<-EzQ<I<Eoqr
or!z=:>lll
FY
Y;<1a:iJ=
<
o'6o
'(!E'E:>o.!
zt-2
4246..
S6..
dF6d:;6d;
*iHE
q EE
Eq
so!EH
sE
EF
?Hllc;
?55cizoF
<zzi<
z
|l,ED
oI|E(!I;E.ta t
=
u-!
>-=
r! :>
-qt
(E(!o'6c=.zcoi:oCI€!!
-:;c5E:;ti:
lo_z
t;Ela<
rtl!ztE=J
:< 'i
..a-<
4
?gsra<
oatsZ
--J
ute:<+z6Yf,<(4Y
(/<Y
Z
xt?lz3=-zt<<
FI<.Ez=<
:cdY<
E'?H2=j>I,IJ FY
Y61r<E
?(,-t
o)ooFK
,
E(!
IoF(9
oa
(t
LAMPIRAN F
PERMOHONAN UNTUK MENAMBAH FASILITI UNTUK
MENJALANKAN LOKUM SEMASAWAKTU KERJA FLEKSI PAKAR
PERUBATAN GRED UD54 DAN KEATAS DI KKM
I anKn :
(Ketua Jabatan)
Tuan/
Saya
Puan,
No. Pendaftaran Penuh : ...
Memohon kebenaran dan kelulusan untuk menambah fasiliti untuk
*"ni"l"nf"n lokum semasa Waktu Kerja Fleksi Pakar Perubatan di KKM:
Sebagai tambahan kepada fasiliti untuk menjalankan lokum yang telah
diluluskan mulai tarikh 20
Saya berjanji akan mematuhi garis panduan pelaksanaan WaKu Kerja
if.r."i pix"i Perubatan di KKM. Saya beianji akan mengutamakan
perkhidmatan dan integriti seKor awam. Saya faham Ketua Jabatan berhak
menarik balik kelulusan pada bila-bila masa tanpa apa-apa alasan Saya
bersedia dipanggil kembali bertugas pada bila-bila masa untuk apa iua .
sebab dan tidak terhad kepada kejadian wabak penyakit, bencana ataupun
gangguan pada perkhidmatan kepakaran di fasiliti KKM'
(Tandatangan Pemohon)
Cop rasmi pemohon :
Permohonan disokong / tidak disokong
(Tandatangan Ketua Unit)
Cop rasmi iabatan:
I anKn:
2I
KEPUTUSAN
Pefinohonan diluluskan / tidak diluluskan
tserikut adalah tempat tambahan untuk menjalankan lokum yang telah
diluluskan:
1. ...o
3. .................
Oandatangan Ketua Jabatan)
Cop rasmi jabatan:
I anKn:
(Catatan: Sila serahkan sesalinan borang ini kepada pemohon setelah
mendapat kePutusan)
22