J PEDIATR 2012;161:1097-103 Apresentação: Flávia de Assis Silva (HRAS/HMIB/SES/DF )
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J PEDIATR 2012;161:1097-103
Apresentação: Flávia de Assis Silva (HRAS/HMIB/SES/DF)
Efetividade comparativa da monoterapia empírica com β-lactâmico e em associação a um macrolídeo no tratamento empírico de crianças
hospitalizadas com pneumonia adquirida na comunidade
www.paulomargotto.com.br Brasília, 10/8/2013
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Objetivos
Comparar a efetividade de início empírico de β-lactâmico como monoterapia ou em associação a um macrolídeo no tratamento empírico de crianças hospitalizadas com pneumonia adquirida na comunidade.
O objetivo secundário do estudo foi comparar a eficácia de antibióticos de menor com aqueles com largo espectro.
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Introdução
Pneumonia adquirida na comunidade é uma infecção comum e séria em pediatria, resultando em elevado número de casos com alta mortalidade, sendo a maioria causada pelo Streptococcus pneumoniae.
Prescrição de antimicrobianos.Determinação do agente.Terapia ideal não definida.Monoterapia é recomendada.Crianças maiores e adultos.
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Materiais e métodos
Trata-se de um estudo de coorte, retrospectivo, multicêntrico incluindo crianças entre 1 e 18 anos de idade, hospitalizadas com pneumonia adquirida na comunidade que receberam monoterapia com β-lactâmico ou em combinação com um macrolídeo. Os dados foram obtidos de um sistema de informação de saúde pediátrica.
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Materiais e métodos
A associação entre terapia com antibiótico empírico e readmissão hospitalar para o mesmo episódio de pneumonia foi estimada usando regressão logística exata.
A associação entre terapia antibiótica empírica e tempo de hospitalização era estimada usando a estimativa de equação generalizada com distribuição negativa binomial.
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Materiais e métodos
Dados obtidos do Pediatric Health Information System (PHIS- Dados de informação hospitalar de 38 hospitais terciários independentes de cuidados terciários filiados a Associação de Saúde da Criança da América (20% dos hospitais terciários).
Dados da alta: Dados demográficos, diagnósticos e procedimentos. Drogas usadas, imagens radiológicas, dados laboratoriais, medicamentos.
A pesquisa não foi considerada como pesquisa com seres humanos.
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Materiais e métodos
Crianças entre 1 e 18 anos com diagnóstico de PAC (Pneumonia adquirida da comunidade).
Período de 3 anos: 1 de Janeiro de 2006 a 31 de dezembro de 2008.
Inclusão: Crianças que iniciaram o uso de β-lactâmicos isolado ou em associação com macrolídeos no primeiro dia de internação.
Classificação com CID-9 (-Pneumonia - Pneumonia com empiema e/ou pleurite e Pleurite e/ou empiema com pneumonia).
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Materiais e métodos
Critérios de exclusão: Uso de antibióticos já na admissão para outros fins.Menores de 1 ano pela dificuldade diagnóstica.Patologias de base que predispõe a severas e
recorrentes pneumonias (FC, AF, Neoplasias).Pacientes admitidos com quadros graves:
( Necessidade de UTI, drenagem torácica, uso de drogas vasoativas, hemotransfusão, ventilação – VM[ventilação mecânica] ou VNI [ventilação não invasiva])
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Materiais e métodos
• Dados do paciente: Idade, sexo, procedência e diagnóstico de base de asma.
Asma como diagnóstico relatado na admissão e constatado como diagnóstico de alta nos últimos 2 anos.
Uso de medicações contínuas, como corticóide inalado e antileucotrienos.
Necessidade de bronco dilatador e corticóide na admissão.
Dados incluídos como severidade: Gasometris, RX e tomografia computadorizada.
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Materiais e métodos
Tratamento: Penicilina ou aminopenicilina.Cefalosporina de segunda geração.Cefalosporina de terceira geração.Penicilina ou aminopenicilina e macrolídeo.Cefalosporina de segunda geração e macrolídeo.Cefalosporina de terceira geração e macrolídeo.
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Materiais e métodos
Outros dados:Tempo de internação.Readmissão até 14 dias após a alta.
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Análise de Dados
Foram utilizadas estatísticas descritivas, testes de hipóteses (χ2) modelos de regressão logística multivariada e regressão binomial negativa multivariada.
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Resultados
Inicialmente foram selecionados 37.461 pacientes usando o CID-9.
13.706 pacientes foram excluídos.20 por derrame pleural.296 necessitaram de VM.355 necessitaram de drogas vasoativas.2337 foram admitidos em UTI.4 receberam hemotrasfusão.
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Resultados
Pacientes que participaram do estudo.Total de 20.743 pacientes.Monoterapia com β-lactâmico: 15.809 crianças
(76%).Monoterapia e β-lactâmico: 4.934 crianças (24%).
(Tabela 1)
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Resultados
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Resultados
A prescrição de β-lactâmicos e macrolídeos combinados foi variável em cada hospital, porém a média foi de 23% (17-48%).
Cefalosporina de terceira geração foi administrada mais frequentemente, tanto sozinha como em combinação com macrolídeos.
(tabela III)
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Resultados
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Resultados
Tempo de internação: Média de internação de 2 dias.
10% dos pacientes permaneceram mais de 6 dias.
A média de internação foi de 2 dias para pacientes em monoterapia. (IQR 2-4 dias) e 2 dias para terapia combinada (IQR 1-3 dias; P = .057)
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Resultados
Média de internação entre1-5 anos: 2 dias (IQR 1-3 days); Crianças de 6-11 anos: 2 dias (IQR 1-4 days); e 12-18 years:3 dias (IQR 2-6 days) (P < .001).
O tempo de internação por hospital teve média global de 2.2 dias e um range de 1-4 dias entre os hospitais.
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Resultados
Após REGRESSÃO LOGÍSTICA, a média de tempo de internação para pacientes com terapia combinada foi 20% menor do que com monoterapia.
Não houve diferença significativa quando se comparou cada antibiótico isolado ou combinado.
Interação entre terapia combinada e idade, houve diferença significativa. (P<0.001). Aqueles entre 12 e 18 anos com terapia combinada tem probabilidade 31% menor de ficar um dia a mais internado comparado aos que usaram monoterapia.
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Resultados
A terapia combinada não alterou o tempo de internação em menores de 5 anos.
O benefício de terapia combinada em reduzir o tempo de internação aumenta com a idade do paciente.
Reinternação: 0,5% no grupo que recebeu monoterapia e 0,6% no grupo que recebeu terapia combinada. Apesar de não significativamente significante, a probabilidade de reinternação foi maior no grupo que recebeu monoterapia.
(tabela IV)
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Resultados
Reinternação: 0,5% no grupo que recebeu monoterapia e 0,6% no grupo que recebeu terapia combinada. Apesar de não significativamente significante, a probabilidade de reinternação foi maior no grupo que recebeu monoterapia.
Não foi estatisticamente significante a recorrência de reinternação quando se comparou os pacientes que usaram cefalosporina de segunda e terceira geração com aos que usaram aminopenicilinas isolados
(tabela V)
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Discussão
Neste estudo multicêntrico pacientes que receberam β-lactâmicos combinados com macrolídeos tiveram redução de tempo de internação comparados com pacientes que receberam monoterapia com β-lactâmicos. É significante em crianças maiores de 6 anos, mas não em menores.É mais significativo entre os 12 e 18 anos.
Estes dados mostram o possível papel na associação em crianças maiores hospitalizadas.
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Discussão
Em dois estudos prévios comparando amoxacilina com macrolídeos isolados não se observou diferença estatísticas na resolução do quadro, mas as amostras foram pequenas.
Limitações do estudo: uso do CID-9, Limitação no diagnóstico etiológico e restrição a inclusão de pacientes que foram iniciados antibiótico no primeiro dia para tratamento de pneumonia. Não houve reavaliação se estes antibióticos foram alterados durante a internação.
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Discussão
Não houve diferença estatisticamente significativa entre resposta com terapia combinada nos asmáticos que estavam também em uso de broncodilatador e corticóide.
A evolução da pneumonia por micoplasma é geralmente mais favorável, talvez justificando o tempo menor de internação e não a associação de antibiótico.
O estudo não avaliou pacientes graves.
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Conclusão
O uso de β-lactâmicos e macrolídeos combinados associou-se com significativa redução no tempo de internação em crianças acima da idade escolar mas não reduziu a frequência de reinternações comparados àqueles que usaram monoterapia.
O estudo sugere a necessidade de um estudo randomizado comparando o uso de β-lactâmicos e macrolídeos no tratamento de crianças hospitalizadas em tratamento de pneumonia adquirida na comunidade para identificar quais se beneficiam da associação.
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Obrigada!