IZAZOVI U ZBRINJAVANJU NOVOROĐENČADI U SRBIJI

NIVESKA BOŽINOVIĆPREKAJSKI

Zbrinjavanje novorođenčadi Na svim nivoima zdravstvane zaštite Da li je povećan natalitet? Nije( stopa prirodnog priraštaja -4,6)*

Da li je smanjen mortalitet? Da (8,9 stopa perinatalnog mortaliteta)*

Da li je smanjen prematuritet? Da(5,9%)*

Da li je ......

IZAZOV-Prevremeno rođenje Prevremeno rođenje je i dalje veoma veliki

problem perinatologa i pored razvoja nauke i tehnologije u medicini

Susrećemo i sa problemom rađanja deceekstremno male telesne mase EMTM<1000g

I ekstremno male gestacijske starosti EMGS od 22-25NG

Prevremeno rođenje

U sagledavanju prevencije i ishodaprevremenog porođaja trebaprihvatiti činjenicu da je prevremeniporođaj urgentno stanje kako zamajku tako i za novorođenče

Prevremeno rođenje Perspektive skrininga prevremenog

porođaja su verovatno u otkrivanjubiomarkera i mehanizama prevremenogporođaja

Neonatolozi nemaju izbora, oni treba dazbrinu prevremeno rođeno novorođenče

U organizaciji perinatološke službe trebabiti i dobar prognostičar dinamikepredikcije prevremenog rođenja

Prevremeno rođenje

Kako ujednačiti metode i protokolelečenja u različitim perinatološkimcentrima je otvoreno pitanje

Uslovi lečenja u odnosu na opremu i kadar određuju i ishod prevremenorođene dece

nacionalni protokoli za postupkezbrinjavanja novorođenčadi “Vodič za osnovno i specijalizovano zbrinjavanje novorođenčeta”-urednik Prof.B.Janković

RIZIČNA NOVOROĐENČAD-PREVREMENO ROĐENA DECA

ASFIKSIJA RDS-MV BPD ROP

Prevremeno rođena deca čija je TM na rođenju < 1500g, klasifikuju se u grupu dece veoma male telesne mase (VMTM)

Povećanje preživljavanja ove grupe dece je u stalnom porastu: prenatalnoj primeni kortikosteroidne

terapije primeni surfaktanta postnatalno modernoj tehnologiji u medicini

Reanimacija Obično se započinje manuelnom ventilacijom preko

maske-balonom za ventilaciju –BMV Ukoliko se reanimacija nastavlja

laringealna maska -LM intubacija - ETT

Nema studija koje statističkim analizama daju prednost između ventilacije BMV ili primena LM ili ETT

Nema prestižne metode Brzo kontrolisano sigurno Podrazumeva i kontinuiran monitoring- pulsna

oksimetrija

Od načina reanimacije u velikoj meri zavisi i ishod prevremeno rođene novorođenčadi

Reanimaciju u najvćem procentu rade lekari izvan jedinica intezivne nege

Reanimacija prevremeno rođene dece , ima nove protokolarne pristupe

Reanimacija Frakcija kiseonika u udahnutom vazduhu, koja

se primenjuje u reanimaciji, takođe ima trend da bude što niža-početi od 21% do potrebne koncentracije

Kako ventilisati asfiktično prevremeno rođeneo dete?

Najbolje poznatim protokom mešavine gasa, kontrolisanim pozitivnim inspiratornim pritiskom i pozitivnim pritiskom na kraju ekspirijuma, što se može postići primenom savremenog aparata za reanimaciju sa T konektorom-Neopuff-om.

Reanimacija –T konektorom

• Pozdana kontrola PIP i PEEP• Okluzija prstom – određuje

ritam• Jednostavna za primenu• Pouzdana kontrola

koncentracije < 100% O2

• Bez zamora reanimatora

Neopuff

Prevremeno rođena deca

TRANSPORT-vitalno ugrožene novorođenčadi

“in utero”- dominantan- “ka sebi”-opravdan efikasan organizovan specijalizovani kadar oprema kontinuiran monitoring Većina UK nemaju OIN uz porodilište-

Transport u Institutu za neonatologiju za period 1.1-30.6.2012g. 202 dece : 146 iz Beograda i 56 iz unutrašnjosti 73 (36,13%) dece je bilo intubirano 37 intubaciju uradio lekar Instituta i 36

intubacija lekar iz porodilišta

Preživljavanje dece TM manje od 1500g

020406080

10020

05g

2006

g20

07g

2008

g20

09g

2010

g20

11g

2012

g

godine

%

do999

1000-1249

1250-1449

Na ishod prevremeno rođene dece VMTM utiče:

prenatalna primena kortikosteroidne terapije majke

način završetka porođaja primena mera reanimacije rana primenu surfaktanta

Incidenca prenatalne primene kortikosteroidne terapije: grupe živih od

10,7-28,8%

grupe umrlih od8,3- 13,4%

0

5

10

15

20

25

30

%

2008 2009 2010 2011

godina

ŽU

Ranu primenu surfaktanta u porodilištu primilo je 305 dece (24,14%) u grupi žive

10-29,3% (10-n 48%)

u grupi umrle 10-61% (10-30%)

0

10

20

30

40

50

60

70

%

2008 2009 2010 2011godina

žu

Mere reanimacije su primenjene kod 689 (54,5%) dece

u grupi umrlih kod 255 (55-71%) (55-73%)

u grupi žive dece kod 434 (36-60%) (36-60%)

0102030405060708090

%

2008 2009 2010 2011

godina

žu

Porođaj je završen carskim rezom kod ukupno 503 dece 111 iz grupe umrlih 392 u grupi žive

dece Incidenca SC grupi umrlih 22-37% grupi živih 37-52%

0

10

20

30

40

50

60

%

2008 2009 2010 2011godina

žu

Rizici ishoda Profilaktička primena kortisteroida

prenatalno smanjuje incidencu - RDS kod prevremeno rođene dece.

Primena surfactanta endotrahealno takođe doprinosi povoljnijem ishodu lečenja RDS

Primena ventilacione potpore - ima trend neinvazivene ventilacione potpore.

Preživljavanje dece sa RDS - razvoj BPD (CLD) -30%

što u kvalitetu preživljavanja predstavlja veoma veliki problem.

BPD

Incidenca 501-750g 52% 751-1000g 34% 1001-1250g 15% 1251-1500g 7%

Ehrenkranz R. et al. Pediatrics 2005; 116: 1350-1360

Prevencija ROP-a U prevenciji prematurne retinopatije -

ispoštovati standrad za skrening ROP-a

30.NG- na svim neonatološkim OIN

Pregled indikuje neonatolog

Indirektonom oflamoskopijom pregleda oftalmolog

ROP

IncidencaPTM < 1250g ROP >50% (ROP st. 3 10%); ROP 68% (Pediatrics, 2005)

Indirektna oftalmoskopija PTM <1500g ili GS ≤ 32n i

PTM 1500 - 2000g ili GS 32n ako kl. stanje nestabilno

↑rizik ablacija retine, strabizam, ambliopija, miopija, katarakta, glaukom

AAP 2006

Prevencija i lečenje ROP-a U slučaju razvoja progresivnih formi ROP-a

indikovana je laser intervencija dalje su obavezne kontrole od strane

oftalmologa dinamiku određuje nalaz na očnom dnu i

kasnije sazrevanje retine U prevenciji ROP-a značajna je Primena kontrolisane oksigenoterapije dužina primene kiseonika brojnih kompleksih činilaca značajnih za

prevenciju ROP-a

Uporedna primena opreme imetoda u lečenju novorođenčadi

Inkubatori – prve publikacije 156 god.- Transportni ikubator(1922god.) Adaptacija mleka i ishrana sondom

(1882-1884god.) Prva primena O2(1889god.) prva TS (hemolizne bolesti 1908god),a

EST 1925god.

U periodu 1930-1960godine AAP- Definisanje premaruriteta RLF(1941god) Standardi-TM,gestaciju Apgar scor l951g,Reanimacija PP NEC,RDS,HFOV,Foto th,IV glucosa

1960-NEONATOLOG Standradi rasta Lubchenco,MV-RDS 1965 prve NICU*1983g 1967-BPD 1968-Dudrick-TPI u neonatologiji 1971 –CPAP,IMV,AUK,pO2-

transkutani 1975-TPI*1983,kopjuterizovana

prreskripcija,laminarna komora

Period od 1980-2000 god. 1980- Th surfactanom*1999 1984-ECMO 1991-Laser th ROP-a*2008god.,RET -

cam. 1997g-NO-PPHN*2005god.

Moguća oštećenja Nema organa i sistema koji ne može

biti oštećen asfiksijom, hipoksijom, hiperkapnijom, infekcijom, pothranjenošću. Na svakom segmentu ili sistemu su

moguća oštećenja sa posledicima.

Perspektiva Neizvesna Potrebno je uporedno izložiti rezultate OIN Sva neonatološka odeljenja opremiti

potrebnom opremom Učestvovati u kontinuiranoj edukaciji Neonatologa Perinatologa Negovati saradnju OIN- perinatoloških centara Sarađivati sa MZ i komisijama MZ prilikom

donošenja plana rada i nabavke opreme