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IVRB: BRONQUIOLITIS, NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD Y
HOSPITALARIA
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA
EQUIPO 1 BASTIDAS MARTINEZ LUIS CESAR.
BECERRIL CUEVAS CARLA ALEJANDRA.DIAZ HERREROS ALMA NELLY
GUZMAN MARTINEZ JUAN DANIELRITO MEDINA JONATHAN LEVI
INFECTOLOGÍA
BRONQUIOLITIS
Existen muchas definicionesEs un cuadro agudo de sibilancias de predominio espiratorio en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral de vías altas, que afecta a niños menores de dos años.Generalmente se presenta antes del primer año de vidaPrimer episodio (bronquiolitis aguda típica)Ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes)
Etiología
El virus sincitial respiratorio es el agente causal de hasta 75% de los casos de bronquiolitis en niños menores de dos años.
Epidemiología Generalmente el virus sincitial respiratorio causa
un síndrome similar al resfriado común La tasa de ataque entre lactantes y niños
predispuestos es sumamente alta, acercándose al 100% en ciertos entornos como las guarderías, donde hay gran número de lactantes predispuestos.
El virus se transmite por contactos íntimos con los dedos o fómites
Su periodo de incubación es de 4 a 6 días y la eliminación del virus puede durar de dos semanas en lactantes inmunocompetentes hasta casi dos meses en inmunocomprometidos.
Fisiopatología
La fisiopatología consiste fundamentalmente en un proceso inflamatorio de bronquiolos terminales y alveólos con edema de vías respiratorias y aumento de secreciones, con la consecuente obstrucción de vías respiratorias.
Se produce necrosis del epitelio bronquiolar y un infiltrado peribronquial de linfocitos y células mononucleares
DIAGNOSTICO CLINICO Menores de 2 años (3-6 meses) De inicio con:
RinorreaObstrucción nasalCoriza leveFiebre
( 2-5 días)
Posteriormente con: Tos Sibilancias Dificultad para
alimentarseFiebre
Casos severos: Dificultad
respiratoria
Taquipnea Irritabilida
d Cianosis
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Paciente con taquipnea
(Menor 1 año FR mayor a 50 respiraciones por minuto, y en mayores de un 1 año mayor a 40)
Menor de 6 meses que rechace la vía oral Historia de apnea o cianosis Pacientes que tengan alguna enfermedad
agregada.(cardiopatías, enf. Pulmonares, inmunodeficiencias)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Salbutamol(1-2
inhalaciones) Examinar su respuesta y la disminución
de sibilancia
Corticosteroides, rivavirina se usan en casos severos
Paracetamol10-15mg/kpd/3 días
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOS Suministrar líquidos en tomas pequeñas y
frecuentes. Ofrecer alimentos en forma habitual Aseo nasal con agua hervidad (tibia) para
evitar obstrucción. Posición semifowler Evitar exposición al humo del tabaco
NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDA
D
INFECCION AGUDA DEL
TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR QUE SE ADQUIERE FUERA DEL HOSPITAL
MANIFESTACION DESPUES DE 72
HORAS DE EGRESO DEL
PACIENTE
O 14 DIAS POSTERIORES.
CON O SIN PRESENCIADE INFILTRADOS PULMONARES EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX YQUE SE CONFIRMA CON EXÁMENES DE LABORATORIO.
ES LA INFECCION AGUDA DEL PARENQUIMA PULMONAR ADQUIRIDA PÒR EXPOSICION A UN MICROORTGANISMO EN LA COMUNIDAD EN UN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE ; Y QUE NO HA
SIDO HOSPITALIZADO EN LOS ULTIMOS 7 DIAS Y SE CARACTERISA POR……………
EL MAYOR NUMERO DE CASOS NEUMONICOS OCURREN CUANDO EL SISTEMA INMUNE DEL
PACIENTE SE ENCUENTRA ABATIDO.
BARRERAS ANATÓMICAS-MECÁNICAS, INMUNIDAD
HUMORAL-CELULAR Y EL SISTEMA
FAGOCITARIO
PATOGENESIS
LOS CAMBIOS EN EL FLUJO DE SALIVA Y PH SON FRECUENTES EN LOS ANCIANOS Y SE HAN ASOCIADO CON UNA MAYOR ADHESIÓN DE ALGUNAS CEPAS DE KLEBSIELLA A LAS CÉLULAS EPITELIALES ORALES
LA ASPIRACIÓN DE MICROORGANISMOS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR SE PREDISPONE POR UN REFLEJO DETOS INSUFICIENTE, DISFUNCIÓN DEL PERISTALTISMO ESOFÁGICO,ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA, COLOCACIÓN DE SONDA DE SUCCIÓN Y TUBO TRAQUEAL, QUE PERTURBAN LAS BARRERAS MECÁNICAS NORMALES DEL ORGANISMO.
ALTERACION MECANISMOS DE
DEFENSA
ASPRIRACION DE AGENTES
ETIOLOGICOS (NEUMOCOCOS)LOS CUALES SE ALOJAN EN EL
LOBULO PULMONAR INF. DER. O IZQ.
SE GENERA UNA RESPUESTA ,LA CUAL
CONSISTE EN UN TRANSUDADO DE LIQUIDO EN LOS
ALVEOLOS EL CUAL CONTINENE MACRO.
LEUCOS. DEFENSINAS,. PERO
AL MISMO TIEMPO SE CONVIERTE EN CALDO
DE CULTIVO.
LOS POLIMORFONUCLEARES
FAGOCITAN A LAS BACTERIAS….
MACROFAGOS ELIMINAN DETRITOS Y FIBRINA Y
LOS ANTICUERPOS APARTE DE FAVORCER
LA FAGO. TAMBIEN GENERAN LA
ADHERENCIA DE MOO´S A LA PARED ALVEOLAR
FISIOPATOLOGIA
MULTIPLICACION DE LOS AGENTES ETIOLOGICOS
ETIOLOGIA
Streptoccus pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniaeLegionella
pneumophilaKlebsiella
Staphilococcus aureus
FACTORES DE RIESGO
Extremos de la vida. Toxicomanías. Hacinamiento. Procedimientos dentales recientes. Enfermedades pulmonares
(EPOC, fibrosis pulmonar)
DIAGNOSTICO CLINICO
Factores de riesgo Los síntomas pueden tener un comienzo repentino
o insidioso (2 semanas) Algunos pacientes refieren como antecedente de
importancia una infección de vías respiratorias altas sin tratamiento antibiótico o con un tratamiento antibiótico deficiente.
Los síntomas: Fiebre. Tos no productiva o productiva. Dolor pleurítico. Escalofrío. Disnea.
Exploración física Hipertermia,
alteraciones en el estado de alerta,
taquipnea, taquicardia, cianosis, datos de deshidratación.
Tórax síndrome de condensación pulmonar (aumento de las
vibraciones vocales, matidez a la percusión, broncofonía ),
estertores crepitantes húmedos, sibilancias y roce
pleural.El signo clínico de mayor utilidad para
evaluar la gravedad de la neumonía es la frecuencia respiratoria mayor de 30
respiraciones por minuto (rpm)
Niños: Fiebre elevada. 2 y 11 meses de edad: + 50
respiraciones, entre 1 y 5 años de edad: +40, rechazo a la vía oral, irritabilidad por más de 3 horas.
convulsiones o alteraciones del estado de alerta.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Radiografía de tórax Presencia de infiltrados alveolares
(98%) que pueden afectar un lóbulo o un segmento pulmonar.
En las neumonías complicadas podemos encontrar datos de derrame pleural.
Es importante recordar que los infiltrados alveolares pueden permanecer hasta 12 semanas aun cuando el cuadro clínico haya remitido totalmente.
Otros: Broncoscopia con lavado y cepillado bronquial. Toracocentesis. (derrame pleural). Hemocultivo. Biometría hemática. (bacterias neutrófilos, viral linfocitosis) Gasometría arterial. (ventilación mecánica)
Estudio del esputo.Se pueden realizar múltiples tinciones, por ejemplo, la de
ZiehlNeelsen es útil para Mycobacterium tuberculosis, la tinción de metenamina de
plata para Pneumocystiscariniio la de hidróxido de potasio para
hongos.
Tratamiento de NACMedidas generales:
Suplemento de oxígeno o apoyo con ventilador mecánico si el paciente lo requiere
Reposición de líquidos y electrólitos Manejo de las secreciones bronquiales:
ejercicios respiratorios, palmopercusión, uso de nebulizadores
Control térmico con medios físicos o antipiréticos
Control estricto de las cifras de glucemia y de tensión arterial
NAC de bajo riesgo El antibiotico de elección para S.
Pneumonie por su sensibilidad es AMOXICILINA 500mg 3 veces al dia V.O. por 7 a 10 días.
Si hay intolerancia o hipersensibilidad a penicilina, DOXICICLINA 200 mg (inicial) y despues 100 mg cada 12 horas V.O. por 7 a 10 días (Claritromicina 500mg)
Tx NAC de moderado a alto riesgo
Aquí se considera que el NAC amenaza la vida, se da manejo de PENICILINA G SODICA 2 000 000 UI IM o IV (Amoxicilna 1g V.O.)
Manejo Intrahospitalario del paciente con NAC
El Tx debe iniciarse dentro de las primeras 4 horas de haber ingresado a hospitalización
BAJA SEVERIDAD Quinolona respiratoria
(LEVOFLOXACINO 750mg) Β- lactamico + Macrólido
(Ceftriaxona o Cefotaxima + Calritromicina o Eritromicina)
MODERADO A ALTO RIESGO Fluoroquinolona sola (Levofloxaciono 750
mg o Moxifloxacino 400 mg V.O. o I.V.) β- Lactámico (Cefotaxima 1 a 2gr IV cada
8 horas o Ceftriaxona 2gr IV cada 8 hrs) + Claritromicina 500 mg cada 12 hrs
Alérgicos a penicilina: β- Lactámico (Cefotaxima 1 a 2gr IV cada 8 horas o Ceftriaxona 2gr IV cada 8 hrs) + Fluoroquinolona
Neumonía Hospitalaria. DefiniciónLa Neumonía Hospitalaria es
aquella que comienza después de 48 horas de
ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas posteriores
al alta.*
*Luna C, et al. Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en
común por diferentes especialistas.
Neumonía Hospitalaria. Epidemiología
Se considera como la 2° infección nosocomial mas
frecuente.5 – 10 casos por cada 1000
admisiones.Relacionada con Ventilación
Mecánica. *
*Prevención de Infecciones Nosocomiales, Guía Practica Rápida. OMS
Neumonía Hospitalaria. Etiología
Gram - Gram +
Pseudomonas aeruginosa.
Acinetobacter spp. Stenotrophomonas
maltophilia . Enterobacteriaceaea Haemophilus spp.
Moraxella catarrhalis Legionella spp
Staphylococcus aureus.
Staphylococcus coagulasa-negativo. Streptococcus
pneumoniae. Otros Streptococcus
spp. Enterococcus spp.
Hongoso Candida sppo Aspegillus sppo Pneumocystis
jirovenci*Luna C, et al. Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en
común por diferentes especialistas.
Neumonía Hospitalaria. Factores de Riesgo
Prevenibles
*Luna C, et al. Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en
común por diferentes especialistas.
No Prevenibles
Broncoaspiración
Depresión del sensorio.
Antiácidos.Sonda
Nasogástrica.
> 60 años. EPOC.Enfermedades Neurológicas.
Traumatismos y Cirugías.
Neumonía Hospitalaria. Factores de Riesgo
Prevenibles
*Luna C, et al. Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en
común por diferentes especialistas.
No Prevenibles
Cabecera no elevada.
Cambios del circuito de respiración.
Relajantes musculares y
Sedación.Reintubación.
VM > 24 horas.Enfermedad
cardiaca.Quemaduras.
IET de emergencia.
Neumonía Hospitalaria. PatogeniaEl desarrollo de la neumonía
requiere que el patógeno llegue al alveolo y que las defensas del huésped sean
suprimidas.*
*Mercado R. “Neumonía nosocomial”
Neumonía Hospitalaria. PatogeniaLa introducción de bacterias dentro del tracto respiratorio
inferior usualmente es el resultado de la aspiración del
organismo del tracto respiratorio superior.*
*Mercado R. “Neumonía nosocomial”
Dx Clínico de Neumonia Nosocomial
Fiebre > 37.8 ˚C o hipotermia > 36˚C FR > 25 por minuto Taquicardia Expectoración purulenta de inicio reciente, o
cambios en las características del esputo Inicio o empeoramiento de la tos, o de los
datos de dificultad respiratoria Estertores Mialgias Diaforesis en ausencia de infección de tracto
superior
Dx por Laboratorio Leucopenia (menos de 4,000/mm3) o
leucocitosis (más de 12,000/mm3) y al menos 2 de los siguientes hallazgos:
• Empeoramiento del intercambio de gases sanguíneos• Gram: diplococos Gram + indica
infección por S. pneumoniae • PCR para influenza
TRATAMIENTO
Tratamiento ambulatorio Tratamiento empírico debe cubrir S.
pneumoniae (> 50% de aislamientos) Tratamiento ambulatorio: amoxicilina, 500 mg
c/8 h x 7-10 días Sin sospecha de resistencia antimicrobiana:
macrólido Presencia de enfermedad cardiaca, hepática,
pulmonar, renal, diabetes mellitus, alcoholismo, malignidad, asplenia, inmunosupresión, antimicrobianos en 3 meses previos: fluoroquinolona , betalactámico + macrólido
Tratamiento intrahospitalario (baja gravedad)
β-lactámicos + macrólidos mejor que fluoroquinolona sola
Alternativa en caso de intolerancia o necesidad de vía IV: levofloxacina o (cefalosporina + claritromicina)
Tratamiento intrehospitalario (alta gravedad) Tratamiento debe cubrir S. pneumoniae y
Legionella Fluoroquinolona sola, o β-lactámico + macrólido, o β-lactámico + fluroquinolona
• S. aureusmeticilinorresistente: agregar vancomicina o linezolid
Tratamiento para Pseudomonasaeruginosa β-lactámicoantipseudomona + (ciprofloxacina o
levofloxacina), o β-lactámicoantipseudomona + aminoglucósido +
azitromicina, o β-lactámicoantipseudomona + aminoglucósido +
fluoroquinolona