Ivan Ujian Kasus - Albert
-
Upload
ivanwinardy -
Category
Documents
-
view
26 -
download
4
description
Transcript of Ivan Ujian Kasus - Albert
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 52 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan, 21 Februari 1962
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Katolik
Suku/Bangsa : Batak / Indonesia
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jln. Irian Blok M1/17 , RT 02 RW 09, Leguti-Serpong
Tanggal Masuk RS : 5 September 2009
Riwayat perawatan :
RSJ Brimob – Medan (± 2 bulan), perbaikan cukup
RS Ongko Mulyo tahun 1988, perbaikan kurang
RS Dharma Wangsa tahun 1990-1991 : perbaikan minimal
RSJ Pujon (Malang)
RSJ Dalut (Cipayung)
RSJ Sembada (Medan), awal tahun 2000
Akhir Desember 2008 keluar RSJ Medan karena pasien jatuh dan dirawat
di RS umum.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 1
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
II. STATUS PSIKIATRI
Autoanamnesa dan Alloanamnesa :
Autoanamnesa didapatkan dari pasien pada tanggal 24, 26, 27, 28 Mei 2014
bertempat di depan Pavilion Tulip.
Alloanamnesa didapatkan dari rekam medis dan informasi dari perawat RSKJ
Dharma Graha
A. Keluhan Utama / Indikasi Rawat
Pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha dengan alasan suka melamun,
bicara ngelantur, suka bicara dan ketawa sendiri, curiga, susah tidur, banyak
merokok dan emosi labil.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesa
Menurut pasien, beliau masuk ke RSJK Dharma Graha karena adiknya
mengatakan bahwa pasien disini untuk mencari teman, bertemu sarjana,
bermain musik serta bertani. Pasien juga mengatakan bahwa ibunya
mengatakan ia dirawat disini karena sakit jiwa. Ibu pasien mengatakan bahwa
pasien sering tertawa sendiri di rumah. Tapi menurut pasien ia tertawa karena
lucu melihat tetangganya. Selain itu pada saat dirawat di Sanatorium Dharma
Wangsa ibu pasien mengatakan kepada pasien bahwa pasien dirawat disana
karena ibu pasien adalah perawat dan ingin pasien sehat. Pasien dirawat di
RSJK Dharma Graha kurang lebih sudah 6 tahun. Disini pasien mengatakan
bahwa ia bekerja mengangkat galon, bermain musik dan bertani.
Pasien mengaku pernah kuliah di ITB Bandung jurusan Teknik Sipil
pada tahun 1981-1986. Setelah mendapat gelar Insinyur pasien kembali ke
Medan karena ibu pasien sakit. Di Medan pasien kembali kuliah di USU
jurusan Matematika pada tahun 1986-1987 selama 6 bulan serta kuliah di
Universitas Nomensen jurusan ekonomi pada tahun 1987-1988 juga selama 6
bulan. Pasien mengaku hanya berkuliah selama 6 bulan karena uang ayahnya
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 2
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
sebanyak 10 juta sudah habis di pakai untuk menyekolahkan pasien dari SD-
SMA sehingga pasien harus bekerja. Menurut pasien kerjanya sewaktu itu
ialah menyetir mobil ayahnya dan pasien mendapat upah dari ayahnya. Ayah
pasien adalah seorang tentara sedangkan ibu pasien adalah seorang perawat di
RS Elisabeth Medan.
Pasien mengaku pernah ikut militer setelah lulus SMA sejak tahun 1981.
Beliau pernah mengikuti latihan olahraga, latihan tempur di Kodam Bukit
Barisan. Pasien juga ikut militer di Kodam Siliwangi, Bandung. Jadi menurut
pasien ia ikut militer sekaligus kuliah Bandung. Pasien mengaku bahwa
sekarang ia merupakan seorang Mayor Jendral bintang 2 dan pada tahun 2015
akan naik pangkat menjadi bintang 3. Pasien mempunyai cita-cita menjadi
jendral dan profesor.
Pasien mengaku mempunyai 9 istri serta 9 anak. Pasien mengaku
dikunjungi oleh istri serta anak-anaknya setiap hari. Menurut pasien apabila
istri-istrinya datang, mereka masuk melalui pintu dan kadang melalui jendela
karena istri-istrinya dapat lompat tinggi serta lompat jauh. Istri-istri pasien
mengenakan baju putih serta rok kebaya setiap kali datang mengunjungi
pasien karena menurut pasien istri-istrinya adalah tukang pijit. Pasien
mengaku dapat melihat istri dan anaknya, mendengar mereka memanggil
pasien serta merasakan istri pasien menyentuh kemaluan pasien. Istri menurut
pasien ialah seorang wanita yang berhubungan intim dengan pasien, hamil lalu
melahirkan anak pasien. Pasien mengaku menikahi istri-istrinya di Saritem
Bandung. Sedangkan pacar adalah seorang wanita yang berhubungan intim
dengan pasien tetapi tidak hamil.
Pasien mengaku pernah membuka tempat fotocopy di depan rumahnya
di Medan pada tahun 1992-1996. Selain tempat fotocopy, pasien juga menjual
ATK serta es krim.
Alloanamnesa
Berdasarkan keterangan yang didapat dari perawat, pasien dibawa ke
RSKJ Dharma Graha karena pasien susah tidur, suka melamun, bicara
ngelatur, suka curiga, kuat minum kopi dan merokok, emosi labil serta
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 3
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
mengganggu lingkungan. Sebelumnya pasien tinggal di rumah adik-adiknya.
Dari keterangan adik pasien, pasien suka ribut dengan tetangga dan
mengganggu keponakan-keponakannya. Apabila ditegur pasien menjadi
marah dan akhirnya pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatrik
Dari rekam medis ditemukan pasien mengalami gangguan ± pada tahun
1985 pada saat berkuliah di ITB Bandung tingkat IV. Menurut keterangan
teman pasien sewaktu kuliah, pasien mempunyai pola tidur yang terbalik
(siang tidur, malam bangun), tidak masuk kuliah, melamun. Lalu di bawa
pulang ke Medan oleh keluarga. Di Medan pasien ketakutan, suka
meninggikan diri pada tetangga dan suka mengamuk, oleh keluarga
dibawa ke psikiater untuk berobat jalan.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Menurut pasien, perawat dan catatan medis, pasien tidak pernah
menggunakan zat-zat psikoaktif. Namun pasien mengaku merokok sejak
kuliah di Bandung pada tahun 1982 hingga kini, dalam sehari dapat
menghabiskan kurang lebih 1 bungkus rokok. Pasien mengaku merokok
karena udara di Bandung dingin. Pasien juga mempunyai riwayat minum
alkohol, tapi hanya pada perayaan tertentu saja.
3. Riwayat Medis Umum
Menurut rekam medis RS Khusus Jiwa Dharma Graha, perawat, dan
pasien, tidak pernah ditemukan riwayat kejang. Tapi pasien pernah
mengalami trauma kepala akibat terjatuh pada saat lomba lari sewaktu SD.
Selain itu dari catatan rekam medis pasien mempunyai riwayat :
Januari 2011 : Hipertensi Terkontrol
Maret 2011 : Urtikaria (Alergi udang)
Desember 2011 : Dermatitis kontak alergi karena balsam
November 2012 : Bronkhitis
Maret 2014 : ISPA
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 4
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
a. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama kehamilan ibu
pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir spontan di rumah
sakit.
b. Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya
secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.
c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Pasien dapat
bergaul dengan teman seusianya secara normal.
d. Masa Kanak-kanak akhir(pubertas sampai remaja)
Pasien bersekolah di SMP Budi Murni lalu melanjutkan sekolah di SMA
Katolik Medan. Kegiatan pasien sehari-hari banyak diisi dengan bermain bola
bersama teman serta berlatih marching band.
e. Riwayat Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku sewaktu SD bersekolah di St. Yoseph (1969-1974) dan
pernah mendapatkan juara umum sewaktu kelas 5 SD. Sewaktu SMP
bersekolah di SMP Budi Murni (1975-1978) serta SMA di SMA Katolik
Medan (1978-1981). Lalu pasien kuliah di ITB jurusan Teknik Sipil pada
tahun 1981-1986, tahun 1987 kuliah di USU jurusan Matematika dan
Univ. Nomensen jurusan ekonomi.
2. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah dibukakan tempat fotocopy di depan rumah tapi usaha
tersebut gagal.
3. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
4. Riwayat Agama
Pasien beragama Katolik, biasa berdoa dan membaca Alkitab.
5. Riwayat Psikoseksual
Pasien pertama kali berhubungan seksual pada usia 11 tahun.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 5
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun
berurusan dengan pihak berwajib.
7. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien suka mengikuti kegiatan di lingkungannya. Saat berkuliah di ITB
pasien mengikuti grup Marching Band dan ikut dalam klub sepakbola ITB.
8. Situasi Kehidupan Sekarang
Saat ini pasien tinggal di RS Khusus Jiwa Dharma Graha ruang Melati
Atas kurang lebih sudah 5 tahun. Pasien mau mengikuti kegiatan di
RSJKDG dan senang karena sering diberi hadiah. Pasien juga senang
karena bertemu teman-teman dan para dokter muda.
9. Riwayat Keluarga
10. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan
Pasien tidak sadar akan penyakit kejiwaan yang dialaminya.
11. Mimpi, fantasi, khayalan
Pasien mempunyai cita-cita menjadi Jendral dan profesor. Pasien sering
bermimpi pada malam hari, mimpi-mimpi pasien kebanyakan adalah
mimpi erotis.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 6
Keterangan =Laki-laki
=Perempuan
=Pasien
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang pria berusia 52 tahun, dengan penampilan lebih tua dari
usianya, rambut lurus pendek warna hitam beruban, jenggot dan kumis
tidak terawat, gigi ompong dan hitam. Pasien mengenakan kemeja batik
dan bercelana panjang berwarna krem yang bagian bawahnya sedikit
dilipat. Pasien mengenakan sandal jepit berwarna biru.
2. Perilaku Dan Aktivitas Motorik
Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa, jarang terdapat kontak
mata. Perilaku dalam batas normal. Aktivitas motorik dalam batas normal,
tidak terdapat perlambatan psikomotor dan aktivitas tanpa tujuan.
Terkadang pasien merokok saat diwawancara.
3. Sikap terhadap Pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif, bersahabat, tidak bersikap
defensif.
B. Mood dan Afek
1. Mood : eutimik
2. Afek : tumpul
3. Keserasian : tidak serasi
C. Bicara
Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan namun cenderung
bertele-tele, volume suara cukup dengan artikulasi yang cukup jelas. Kecepatan
bicara cukup, intonasi agak monoton. Komunikasi nonverbal sedikit. Isi pembicaraan
dapat dimengerti oleh pemeriksa.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi audiotorik :
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 7
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
Ada, Pasien bisa mendengar suara anak serta istrinya.
2. Halusinasi visual :
Ada. Pasien dapat melihat anak serta istrinya berkunjung setiap hari di
RSKJ Dharma Graha.
3. Halusinasi taktil :
Ada. Pasien mengatakan bahwa ia dapat menjamah istrinya serta dapat
merasakan istrinya membuka celananya.
4. Ilusi : Tidak ada
5. Depersonalisasi : Tidak ada
6. Derealisasi : Tidak ada
E. Pikiran
1. Bentuk pikir
a. Asosiasi longgar : ada
b. Ambivalensi : tidak ada
c. Ekolalia : tidak ada
d. Flight of ideas : tidak ada
e. Inkoherensi : tidak ada
f. Verbigerasi : tidak ada
g. Perseverasi : tidak ada
2. Isi pikir
Waham
Waham kebesaran : Pasien merasa bahwa ia merupakan Mayor
Jendral dan merupakan Insinyur lulusan ITB.
Erotomania : Pasien mengatakan mempunyai 9 istri.
Gagasan bunuh diri : Tidak ada
Gagasan membunuh : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Obsesi dan kompulsi : Tidak ada
Preokupasi : Tidak ada
Kemiskinan isi : Tidak ada
Ideas of reference : Tidak ada
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 8
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan : Compos mentis, kesiagaan baik.
2. Orientasi
Waktu :
Baik, pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam, pasien
dapat mengingat tahun, bulan, tanggal dan hari.
Tempat:
Baik, pasien dapat menyebutkan tempat dimana pasien dirawat.
Orang :
Baik, pasien dapat mengenali teman-teman di rumah sakit serta
pemeriksa.
3. Daya Ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir pasien nama saudara-
saudaranya, serta dimana tempat bersekolah dulu.
Daya ingat jangka sedang
Baik, pasien masih mengingat kejadian 1-2 bulan yang lalu.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi hari
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang 3 kata yang baru saja diucapkan
pemeriksa.
4. Konsentrasi dan Perhatian
Baik, pasien dapat melakukan pengurangan 100 dikurangi 7 dan
seterusnya (hingga 5 kali pengurangan), serta dapat mengeja huruf dari
sebuah kata.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat menuliskan namanya sendiri dan dapat mengeja kata
“DUNIA” dengan tepat.
6. Kemampuan Visuospasial
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 9
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
Baik. Pasien dapat menggambar jam, lengkap dengan angka dan jarum
yang menunjukkan jam 11.00.
7. Pikiran Abstrak
Terganggu, pasien tidak dapat mengartikan “Ada Udang Dibalik Batu”
dan “Tong Kosong Nyaring Bunyinya”.
8. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Baik, pasien dapat menyebutkan siapa Presiden RI saat ini.
G. Kemampuan Mengendalikan Impuls
Selama wawancara pasien terlihat tenang, sopan, dan tidak berprilaku
agresif yang membahayakan dirinya maupun orang lain.
H. Daya Nilai dan Tilikan
Daya nilai realita :
Discriminitive insight : Terganggu
Discriminative judgement : Terganggu
Kesadaran : Compos mentis
Daya Nilai Sosial : Baik
Tilikan :
Insight terganggu, insight derajat 1, penyangkalan total atas penyakitnya
I. Reabilitas
Secara umum pasien tidak dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 10
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Pernapasan : 20x / menit
Nadi : 76x / menit
Tekanan Darah: 110/90mmHg
Keadaan Gizi :
Berat badan : 61 kg
Tinggi badan : 167 cm
IMT : 21,9 (normal)
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk normal dan rambut beruban
Mata : Sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil
bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
+/+, arcus senilis -/-
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret
Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah, tidak ada
sariawan, tidak ada luka
Jantung :
o Inspeks : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi :Ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS
V, tidak kuat angkat
o Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop &
murmur (-)
Paru-Paru :
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 11
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :
o Inspeksi : Tampak datar, tidak tampak luka
o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba pembesaran
o Perkusi : Timpani pada keempat kuadran
o Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
Ekstremitas : Tidak ada edema, tidak ada deformitas pada
extremitas atas dan bawah
Kulit : Tidak ada kelainan
Status Neurologi
Tanda Rangsang Meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)
Tanda Efek Ekstrapiramidal : (-)
Nervus cranialis : Dalam batas normal
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung +/+
Motorik : Baik
Sensorik : Baik
Fungsi serebelum & koordinasi: Baik
Refleks Fisiologis : +/+
Refleks Patologis : -/-
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 12
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien adalah seorang pria berumur 52 tahun, beragama Katolik, suku
bangsa Indonesia. Belum pernah menikah. Pendidikan terakhir SMA, pasien
pernah melanjutkan pendidikan ke bangku kuliah di beberapa jurusan, namun
tidak ada yang tamat. Dirawat di RSJK Dharma Graha mulai pada tanggal 5
September 2009.
Menurut pasien, beliau masuk ke RSJK Dharma Graha karena adiknya
mengatakan bahwa pasien disini untuk mencari teman, bertemu sarjana,
bermain musik serta bertani. Pasien juga mengatakan bahwa ibunya
mengatakan ia dirawat disini karena sakit jiwa. Ibu pasien mengatakan bahwa
pasien sering tertawa sendiri di rumah. Tapi menurut pasien ia tertawa karena
lucu melihat tetangganya. Selain itu pada saat dirawat di Sanatorium Dharma
Wangsa ibu pasien mengatakan kepada pasien bahwa pasien dirawat disana
karena ibu pasien adalah perawat dan ingin pasien sehat. Pasien dirawat di
RSJK Dharma Graha kurang lebih sudah 6 tahun. Disini pasien mengatakan
bahwa ia bekerja mengangkat galon, bermain musik dan bertani.
Pertama kali pasien menunjukkan gejala gangguan jiwa pada tahun
1985 pada saat kuliah di ITB Bandung. Pada saat itu pasien jarang masuk
kuliah, suka melamun dan mempunyai pola tidur yang terbalik. Pasien lalu
dibawa pulang ke Medan oleh orang tua dan dibawa ke psikiater untuk rawat
jalan. Semakin lama gejala pasien semakin berkembang sehingga pada tahun
2009 keluarga membawa pasien ke RSKJ Dharma Graha dengan keluhan suka
melamun, bicara ngelantur, suka bicara dan ketawa sendiri, curiga, susah tidur,
banyak merokok dan emosi labil.
Dari hasil autoanamnesa didapatkan waham kebesaran yaitu pasien
meyakini bahwa ia merupakan Jendral bintang dua dan juga merupakan
Insinyur lulusan ITB serta mempunyai waham erotomania yaitu pasien
meyakini bahwa pasien mempunyai 9 istri. Selain itu didapatkan pula
halusinasi auditorik serta visual dimana pasien dapat melihat 9 istri serta 9
anaknya setiap hari datang mengunjungi pasien serta dapat mendengar suara
mereka memanggil nama pasien. Selain itu terdapat juga halusinasi taktil
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 13
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
dimasna pasien bisa merasakan menjamah istrinya serta merasakan istrinya
membuka celananya.
Pasien mengaku setiap hari meminum 3 macam obat, tetapi pasien
tidak mengetahui nama serta kegunaan obat tersebut. Pemeriksaan status
mental didapatkan mood pasien eutimik, afek tumpul, tidak serasi, terdapat
halusinasi dan waham, asosiasi longgar dan tilikan derajat 1. Pada rekam
medic didapatkan pasien menderita hipertensi derajat 1 yang terkontrol.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 14
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
VI. FORMULA DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis
yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang
menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam berbagai fungsi psikososial dan
pekerjaan, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami gangguan
jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesa, wawancara, pemeriksaan fisik, dan
menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan sebagai berikut:
Aksis I:
I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita
2. Lingkungan mengeluh.
3. Adanya gejala psikopatologi (waham, halusinasi)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
II. Berdasarkan :
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat : Baik
4. Kemunduran intelektual : Tidak ada
5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas
dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS NON-ORGANIK.
III. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa, didapatkan :
1. Halusinasi auditorik,visual serta taktil
2. Waham kebesaran, Erotomania
3. Berlangsung lebih dari 1 bulan, dan dimulai sejak usia muda
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita F20. SCHIZOPHRENIA
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 15
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
IV. Berdasarkan adanya :
Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizoprenia
Halusinasi auditorik, visual serta taktil
Halusinasi yang bersifat seksual yang menonjol
Waham yang menetap
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita F20.0 SCHIZOPHRENIA TIPE
PARANOID.
Aksis II
Berdasarkan autoanamenesa dan alloanamnesa, tidak ditemukan data secara
klinis yang cukup bermakna untuk menentukan suatu gangguan kepribadian
karena itu tidak ditemukan diagnosis untuk Axis II.
Aksis III
Berdasarkan auto dan allo anamnesa dan pemeriksaan fisik, didapatkan bahwa
pasien memiliki penyakit hipertensi grade 1 yang terkontrol
Aksis IV
Berdasarkan auto dan alloanamnesa, kemungkinan masalah pendidikan yang
menyebabkan pasien seperti sekarang ini.
Aksis V
Global Assesment of Functioning (GAF) Scale:
Dalam 1 tahun terakhir ini adalah 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 16
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Tipe Paranoid (F20.0)
Aksis II : Tidak ditemukan
Aksis III : Hipertensi Grade 1 terkontrol
Aksis IV : Masalah pendidikan
Aksis V : GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
VIII. DAFTAR MASALAH
Organobiologik : Hipertensi Grade 1
Psikologik :
Gangguan persepsi : Halusinasi audiotorik, visual dan taktil
Proses piker : Asosiasi longgar
Isi pikir : Waham kebesaran, erotomania
Tilikan : Derajat I
Lingkungan dan Sosial Ekonomi : Saat ini pasien dapat bersosialisasi dengan
pasien lain di RSKJ Dharma Graha dan merasa
tenang.
IX. RENCANA TERAPI
Psikofarmaka
1. Clozapin 3 x 100 mg/hari
2. Amplodipin 1 x 5 mg/hari
Psikoterapi
1. Terapi Suportif
Pengawasan minum obat.
Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur
Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan
aktivitas seoptimal mungkin.
2. Terapi Psikososial:
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 17
Ujian Kasus Ilmu Kesehatan Jiwa Ivan L. Winardy Oei (406138142)
Konseling keluarga : memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang
penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta motivasi dalam
kepatuhan pengobatan pasien
Terapi rekreasi : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi dan kesenian
yang diadakan.
3. Terapi perilaku:
Mengajakan pasien untuk mendengarkan musik dan bernyanyi untuk
mengalihkan perhatian pasien terhadap halusinasi audiotorik
Pasien diajak untuk mengikuti segala kegiatan di RSKJDG
Pasien diingatkan untuk rajin berdoa
Anjuran pemeriksaan lain:
Pantau tekanan darah setiap hari.
Pemeriksaan laboratorium darah (tiap 6 bulan sekali)
o Pemeriksaan darah lengkap
o Fungsi Hati: SGOT,SGPT
o Fungsi Ginjal : ureum kreatinin
X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad Bonam
Quo ad Functionam : ad Malam
Quo ad Sanationam : ad Malam
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha Page 18