Ittero ostruttivo da causa iatrogena -...
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Ittero ostruttivo da causa iatrogena La strategia terapeutica: evidenze e controversie
Università degli Studi di TriesteUCO di Chirurgia Generale
Direttore Prof. Nicolò de Manzini
Foto TRIESTE
N. de ManziniS. Palmisano
Un po’ di storia…..
Campo di grano con corvi (1890, Van Gogh Museum, Amsterdam)
• Prima colecistectomia nel mondo: Langenbuch 1882
• Prima riparazione di lesione iatrogena della VB: coledocoduodenostomia Sprengel 1891
Eziopatologia• Il 95% delle stenosi benigne delle VB sono dovute a lesioni iatrogene
• La causa più frequente è la colecistectomia• laparoscopica (0.6 – 1.1%)
• open ( 0.18 – 0.7%)• Altre cause sono:
Fattori di rischio: il chirurgo• In open: eccessiva dissezione dei margini della VB
– Lesioni distali secondarie a danni arterie assiali (10-15%)– Lesioni prossimali secondarie a danni branche dell’art epatica (40-60%)
Flum DR et JAMA 2003; 290: 2168-2173;Schmidt SC et al, Surgery 2004; 135: 613-618;Koffron A et al, Surgery 2001; 130: 722-728;Buell JF et al, Arch Surg 2002; 137: 703-708;Jabłońska B. Pol J Surg
2008; 80: 336-342
• In laparoscopia: scarsa esperienza chirurgica
Correlazione tra esperienza chirurgica
e lesione della VB
Misawa ert al. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2006) 13: 427-434
Fattori di rischio: il paziente
• Infiammazione acuta e cronica– Numerosi episodi di coliche biliari, colecistiti e
colangiti prima della colecistectomia
• Obesità• Anomalie anatomiche
Evidenza intraoperatoria della lesione
Sospetto intraoperatorio di danno VB
Colangiografia i.o. +/- conversione tecnica open
Dotto epatico lesionato < 2-3 mm senza
comunicazione con l’albero biliare principale
Legatura del dotto
Dotto epatico lesionato >3-4 mm
Riparazione del dotto (rischio di ischemia di
una regione epatica maggiore)
Interruzione del dotto epatico comune o del
coledoco
Ricostruzione biliodigestiva o
anastomosi biliare termino-terminale
Chirurgo epatobiliare esperto
Stenosi della VBP
• Post colecistectomia• Post derivazione bilio-digestiva• Post anastomosi biliare diretta T-T
Ittero, colangiti recidivanti
Cirrosi biliare
Insufficienza epatica
Trattamento
• I trattamenti “non invasivi” sono raccomandati come trattamento iniziale– ERCP + stent– Drenaggio percutaneo ecoguidato– Stent transepatico percutaneo
• La chirurgia in caso di fallimento
Trattamento “non invasivo”
Procedura Successo Complicanzevs chirurgia vs chirurgia
ERCP + STENT 72%89%
35%26%STENT e/o DILATAZIONE
TRANSEPATICO52% 35%
Tecniche chirurgiche
• Anastomosi biliare termino-terminale– Stenosi corte
• Epatico-digiunoanastomosi sec Roux
• Epaticoduodenostomia con interposizione digiunale• Anastomosi bilioenterica sec. Blumgart• “Mucosal graft techinique” sec. Rodney Smith• ……
HJ vs EE
VantaggiVantaggi SvantaggiSvantaggiSuccesso 70-90% Non fisiologico
passaggio di bile• ulcere duodenali• alterato metab. grassi• dimagrimento per esclusione duodenale
incidenza di stenosi Difficile controllo endoscopico dell’anastomosi
VantaggiVantaggi SvantaggiSvantaggiFisiologico passaggio di bile in duodeno
incidenza stenosi
Controllo endoscopico anastomosi
Mobilizzazione duodenale
Tutori
Maggior rischio di stenosi con l’uso di tutori nelle EE (25% vs 11%) nei
trapianti di fegato
Thethy S, Clin Transplant 2004; 18: 647-653
Risultati a lungo termine
• Successo della chirurgia: 70-90% in centri di riferimento
• Stenosi recidive della VB: in genere entro i 2 -4 anni
World J Gastroenterol 2009 September 7; 15(33): 4097-4104
Trattamento delle stenosi tardive
Post colecistectomia
Intervento chirurgicoSuccesso: >90%
Lillemoe et al. Ann Surg 2000;232:430–441
Trattamento endoscopico: ERCP + dilatazione + stent
Successo: 65-80%Weber et al Journal of Gastroenterology and Hepatology 24 (2009) 762–769
Draganov et al. Gastrointest. Endosc. 2002; 55: 680–6.
Trattamento radiologico: dilatazione e/o stent
Successo: 55-60%Misra et al. J Am Coll Surg 2004;198:218–226
Post derivazione bilio-digestiva
Post anastomosi biliare diretta
Conclusioni
• Importanza di un precoce riconoscimento del danno alla VB
• Scoperta intraoperatoria EE o derivazione bilio-enterica
• Scoperta post-operatoria e stenosi tardive trattamenti “non invasivi”
• collaborazione gastroenterologi e radiologi
CHIRURGO EPATOBILIARE ESPERTO
+++ ERCP con stent+++ ERCP con stent