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Escribiendo el reporte del ultrasonido
ginecológico
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Objetivos
Al final de esta presentación usted será capaz de:
• Escribir un reporte de ultrasonido ginecológico
claro, conciso y correcto
• Entender la importancia de escribir un buen
reporte de ultrasonido ginecológico
• Entender los principios básicos del reporte de
ultrasonido ginecológico
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Preguntas clave
1. Cuáles son las características clave de un
reporte de ultrasonido ginecológico?
2. Cómo puedo asegurarme en escribir un buen
reporte?
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Qué es un reporte de ultrasonido y por qué es
importante?
• Documento médico-legal
• Medio de comunicación primario entre el ecografista, el médico
quien refiere y el paciente
• Constituye una opinión clínica de la interpretación de imágenes
por un especialista
• Objetivo: responder la pregunta clínica original y dar información
– manejo del paciente
• Debe ser correcto, claro, conciso y lógico
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La evaluación de la imagen
• Antes del examen
– Cuál es la pregunta clínica?
• Durante el examen
– Observaciones específicas
• Después del examen
– Evaluación/ conclusiones/ diagnóstico
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Lineamientos básicos para escribir un reporte
• Debe ser escrito y emitido por el ecografista que realiza el
examen
• Parte integral de todo el examen
• Debe ser escrito tan pronto como se termine el examen
• El ecografista es completamente responsable por la
objetividad y el contenido
• El ecografista debe estar en conocimiento de sus limitaciones
y buscar una segunda opinión en caso de ser necesario
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Lineamientos básicos para escribir un reporte
• Idealmente impreso
• Si es escrito a mano, usar tinta negra
• El reporte debe tener la fecha correcta, firmado con el nombre y
cargo de quien reporta y archivado en la historia clínica
• Uso de un texto pre-hecho/ sistema electrónico
– Ayuda a mantener consistencia en los reportes
– Permite realizar investigación y auditar
– Asegura adherencia a estándares locales
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Ejemplo de un reporte de una base de datos
electrónica
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Estilo del reporte
• Claro y conciso
• Usar tiempo presente
• De fácil entendimiento utilizando terminología estandarizada
• Evite la jerga técnica
• Sólo usar abreviaciones que están permitidas y estandarizadas
• Cualquier acción o recomendación debe ser claramente reportada
• Una conclusión sucinta debe ser incluída
• En lo posible el reporte debe ser conclusivo e indicar cuando los hallazgos son consistentes con un diagnóstico específico
– Cuando ésto no es posible, se pueden dar explicaciones más extensas.
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Resumen del contenido del reporte
• Historia clínica
• Estructuras examinadas
• Descripción de los hallazgos
• Interpretación de los hallazgos
• Conclusión
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Contenido del reporte: detalles clínicos y técnicos
• Información del paciente: Nombre, apellido, fecha de nacimiento
• Información del ecografista
• Nombre de chaperona (cuando presente)
• Lugar de la ecografía
• Tipo de ecógrafo usado: modelo, características del transductor
• Método del examen: transvaginal, transrectal y/o abdominal
• Indicación del examen
• Cualquier limitación: hábito corporal, interposición de asas intestinales
• Historia básica
– FUM, duración del ciclo menstrual, embarazos, paridad
– Menopausia, anticoncepción o terapia de reemplazo hormonal.
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Generalidades del examen: útero
• Orientación (versión, flexión)
• Posición (por ejemplo: axial, lateralizado a la izquierda o derecha)
• Tamaño (longitud del útero, diámetro AP más grande, diámetro transverso más grande)
• Ecotextura/patrón ecogénico
• Forma (por ejemplo: globular)
• Contorno externo (regular, lobulado)
• Mobilidad/ “sliding” (signo del deslizamiento)
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Generalidades del examen: endometrio
• Evaluación (visible/no visible/evaluable/no evaluable) por la
posición/versión/flexión (por ejemplo axial)/ por la presencia de
patologías, etc.
• Grosor/ aspecto (por ejemplo sincrónico con el periodo
menstrual/estado post menopausia/ tratamiento médico? etc.)
• Unión endometrio-miometrio (regular/irregular/interrumpido/no
evaluable)
• Patología focal (por ejemplo fibroides/pólipos/otros)
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Generalidades del examen: miometrio
• Miometrio:
– Ecogenicidad miometrial general
(homogéneo/heterogéneo)
– Presencia de anormalidades difusas o localizadas (por
ejemplo fibroides, adenomiosis/tamaño/ ubicación etc.)
• Cervix (si es normal usualmente no se menciona)
• Cualquier anormalidad vista en endometrio o miometrio
– Reporte usando términos y definiciones IETA y MUSA
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Generalidades del examen: anexos• Ambos anexos deben ser evaluados
• El tamaño de ambos ovarios debe ser medido en los 3 planos
ortogonales
• Número y patrón de folículos cuando presentes, fase del ciclo en
paciente pre menopáusicas
• Movilidad: móvil, reducido, fijo (al útero/intestino/pared pélvica lateral)
• Sensibilidad a la presión
• Trompas de Falopio si visibles: posible hidrosalpinx, hematosalpinx,
piosalpinx
• Cualquier anormalidad vista
– Si masas anexiales deben ser reportadas usando definiciones y términos IOTA
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Generalidades del examen: líquido
libre/ascitis• Comentarios en la presencia de líquido libre
– Ubicación (fondo de saco, pliegue uterovesical, región
anexial)
– Cantidad
– Ascitis
– Apariencia: Podría representar fluído claro (anecoico)
en relación con ovulación reciente o ser ecogénico/
bajo nivel/ con coágulos en relación con sangre/ pus
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Masas pélvicas
• Si se visualiza una masa pélvica grande, una ecografía
transabdominal debe ser realizada para evaluar
completamente la masa
• Si se sospecha malignidad ginecológica, es una buena
práctica realizar una evaluación abdominal superior
completa (riñones/ hígado/ bazo/ peritoneo), en caso
que el ecografista este calificado para hacerlo
• O referir al especialista
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Conclusión del reporte
• Debe ser sucinta
• Reporte hallazgos anormales con un probable
diagnóstico o con diagnósticos diferenciales
• Podría sugerir investigaciones adicionales,
manejo
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Ejemplo de caso 1
• 37 años
• P2 (vaginales normales)
• Sangrado vaginal irregular en los últimos 3
meses
• Test de embarazo en orina negativo
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Reporte de ultrasonido
Utero en anteversoflexión. Foco ecogénico visto
con un vaso nutricio. Ambos ovarios de aspecto
normal. No se visualizan masas ni líquido libre
Conclusión:
Hallazgos ecográficos muestran un foco
ecogénico dentro del útero con un vaso nutricio.
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Lista de chequeo de ecografíaEstilo conciso
Terminología no ambigua
Lenguaje técnico no inapropiado
Información irrelevante evitada
Se aclaran limitaciones
Se dirige a la pregunta clínica
Abreviaciones usadas con cuidado
Conclusivo en lo posible
Reporte correcto
• Ninguna estructura con
medidas
• No da un diagnóstico
diferencial
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Ejemplo de caso 2
• 53 años
• En post menopausia
• Dolor y distensión abdominal
• Antecedente de histerectomía
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Reporte de ultrasonido
El útero está ausente (histerectomía). Ovario izquierdo normal. El ovario derecho tiene una masa compleja. No hay líquido libre en la pelvis.
Conclusión:
Masa compleja en ovario derecho
Se sugiere referir a la clínica ginecológica de acceso rápido
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Lista de chequeo de ultrasonido
Estilo conciso
No terminología ambigua
Lenguaje técnico no inapropiado
Se informan limitaciones
Se dirige a la pregunta clínica
Abreviaciones usadas con cuidado
Conclusivo en lo posible
Reporte correcto
• Ninguna estructura con
medidas
• No da un diagnóstico
diferencial
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Ejemplo de caso 2
• 53 años
• En post menopausia
• Dolor y distensión abdominal
• Antecedente de histerectomía
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Reporte de ultrasonidoSe realiza ecografía TV con consentimiento verbal. Se
obtiene buena visualización. Utero ausente por
histerectomía. Se visualiza ovario izquierdo
midiendo10x15x18mm, es móvil y aparece quiescente
(compatible con edad y estado postmenopausia). El
ovario derecho contiene una masa multilocular (5 lóculos),
midiendo 100x98x125mm, con un contenido anecoico, no
signos visualizados. La lesión es móvil y no dolorosa.
IOTA color puntaje 1. No se observa líquido libre
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Conclusión:
Masa multiloculada en el ovario derecho lisa y
avascular (5 lóculos)
Se sugiere referir a la clínica de acceso rápido
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Lista de chequeo de ultrasonido
Estilo conciso
No terminología ambigua
Lenguaje técnico no inapropiado
Se informan limitaciones
Se dirige a la pregunta clínica
Abreviaciones usadas con cuidado
Conclusivo en lo posible
Reporte correcto
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