Isquemia crónica segmentaria de Intestino Delgado

Sólo se diagnostica lo que se sospecha

Hospital General Universitario de Valencia

Alfonso González-Cruz Soler, Josep Asensi Pérez, Melchor Flores De La Torre, Salvador Ferrer Mengual, Rebeca Ortiz Estévez, Julián

Celma Marín

Introducción (I)

• La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.

Introducción (II)

• A diferencia de las formas de instauración aguda, en las formas crónicas el desarrollo progresivo de flujo colateral impide la necrosis intestinal.

Introducción (III)

• La isquemia crónica intestinal es una patología de diagnóstico difícil, debido a una sintomatología inespecífica, a la larga evolución de los síntomas y a la coexistencia con otras patologías. Sólo un elevado nivel de sospecha puede orientar el diagnóstico.

Introducción (IV)

• En ocasiones se solicita un estudio baritado o una TC (no angio-TC), atribuyendo el cuadro a otra entidad.

• La falta de sopecha diagnóstica en las peticiones remitidas a los radiólogos, así como la pobreza de datos clínicos, hacen que las imágenes obtenidas sean frecuentemente atribuidas a otros procesos. No obstante, hay algunas pistas que ayudan al diagnóstico.

Anatomía (I)

• La vascularización del delgado depende de la arteria mesentérica superior.

• La arteria mesentérica superior irriga la parte distal del duodeno, el intestino delgado y el hemicolon derecho.

• Su flujo es de 500 ml/min, pero se incrementa tras una comida, alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min.

Anatomía (II)

• La arteria mesentérica superior tiene múltiples ramas.

• Según el lugar de asiento del trombo, tendremos la patología localizada en un territorio determinado.

Anatomía (III)

• En el caso de las arterias destinadas al delgado, éstas tienen anastomosis distales que pueden suplir parcialmente el flujo.

• Salen por la izquierda de la mesentérica.

Anatomía (IV)

• El íleon terminal tiene una vascularización típica.

• Es la llamada arteria ileobicecoapendiculo-cólica.

• A diferencia del resto, sale por la derecha.

Anatomía (V)

• Por lo tanto, deberemos sospechar esta etiología:– en aquellos casos en que la afectación

corresponda a un territorio vascular concreto;– cuando encontremos preservado el íleon

terminal.

Clínica (I)

• Ya hemos dicho que el flujo de la arteria mesentérica superior se incrementa tras la comida.

• La isquemia crónica aparece cuando en el curso de la digestión hay una desproporción entre las demandas del intestino y el flujo real proporcionado por el sistema vascular.

Clínica (II)

• La isquemia intestinal aparece en personas con marcada arterioesclerosis.

• Es más frecuente en personas ancianas.

Clínica (III)

• Los pacientes con IMC desarrollan un cuadro clínico característico denominado “angina abdominal”, consistente en dolor abdominal que aparece precozmente tras la ingesta, incrementándose de modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo de 2-3 horas.

Clínica (IV)

• Por lo tanto, deberemos sospechar esta etiología:– en pacientes de edad avanzada;– en pacientes con síntomas de dolor

postprandial inmediato;– en pacientes con síntomas isquémicos de

otros territorios;– en pacientes con factores de riesgo de

isquemia;

Lo ilustraremos con un caso clínico

Real como la vida misma

Caso Clínico

• Mujer de 82 años, que ingresa de urgencias con el diagnóstico de dolor abdominal, de predominio en FID.

• Antecedentes: hipertensión, diabetes, dislipemia.

• Se solicita ecografía abdominal.• La solicitud no incluye datos clínicos

relevantes, antecedentes ni sospecha diagnóstica.

Informe ecográfico

• Largo segmento de asa intestinal de delgado, aperistáltica, edematosa y con engrosamiento transmural, que pudiera corresponder a enfermedad inflamatoria intestinal.

• Se aconseja completar estudio ecográfico con TC abdomino-pélvico y tránsito intestinal.

De momento…

• El solicitante debería haber sospechado la etiología isquémica (82 años, HTA, DM, dislipemia).

• El solicitante debería haber incluido datos clínicos y antecedentes en su petición.

• Con 82 años, el radiólogo no debería haber propuesto la E.I.I. como primera sospecha.

• Se debería haber aconsejado un estudio vascular.

Siguiendo el consejodel radiólogo de guardia,

se practica TC (NO angio-TC)

Y los datos aportados no son los clínicos, sino el informe ecográfico

Informe TC

• Segmento largo de asa ileal en FID-hipogastrio con engrosamiento transmural concéntrico.

• Íleon terminal respetado.• Sin afectación de grasa mesentérica adyacente.• No se aprecia líquido libre, colecciones

abdominales ni aire ectópico. • Calcificaciones ateromatosas aortoilíacas y en

arterias viscerales. • Se plantea diagnóstico diferencial entre

enteropatía inflamatoria e isquemia intestinal.

Sobre este informe…

• Había suficientes datos CONTRA la E.I.I.:– la edad (la EII de inicio en ancianos es

extremadamente rara)– la afectación segmentaria continua;– la preservación del íleon terminal;– la no afectación de grasa mesentérica

Sigamos…

• Había datos a favor de la isquemia:– nuevamente la edad (somos médicos, no

fotógrafos);– las calcificaciones en aorta;– y, sobre todo, las calcificaciones en arterias

viscerales.

• Al menos, se sugirió el diagnóstico.

Y se procede al altacon diagnóstico

de enfermedad inflamatoriay sin programar

un estudio vascular

Un mes después acude de nuevo a Urgencias por ictus.

Una vez más,nadie se plantea

un origen isquémicode sus síntomas abdominales.

A los dos meses, por fin,alguien piensa que puede ser

un cuadro isquémico y se solicita estudio baritado

y angio-TC

ESTUDIO BARITADO

Estudio baritado (I)

• La distribución segmentaria coincidiendo con territorios vasculares concretos, con indemnidad de otros territorios, y el aspecto "en asa" (literalmente) en el caso del delgado, con extensión de concavidad a concavidad, orientan al diagnóstico de isquemia crónica segmentaria cuando se realiza un estudio baritado.

Estudio baritado (I)

• En nuestra paciente se daban estos hallazgos:– distribución segmentaria y única;– aspecto "en asa" con extensión de

concavidad a concavidad;– preservación del íleon terminal.

ANGIO-TC

• Importante ateromatosis, ya conocida.

• Demuestra la oclusión del tercio medio de la arteria mesentérica superior.

• Revascularización a expensas de colaterales.

• Permite establecer, por fin, el diagnóstico de isquemia.

Evolución posterior

• Se planteó tratamiento conservador

• A los tres meses del diagnóstico, cinco del episodio, ingresaba de nuevo por isquemia de miembros inferiores. Falleció durante la estancia.