IDENTITAS PASIENNo. Catatan Medik:10236Nama:Tn. M.GTempat, tanggal lahir:Dogeyai, Maret 1995Umur:18 tahunJenis Kelamin:PerempuanPendidikan:SMA (Kelas 2)Status:Sudah Kawin (punya 1 anak).Suku:PaniaiPekerjaan:PelajarAgama:Kristen KatolikAlamat Pasien:Dogeyai-Paniai Ruang Perawatan:Ruang Akut WanitaTanggal MSRJ:22-Oktober-2013Tanggal Pemeriksaan:30-Oktober-2013Pengantar:Kakak kandung pasien Alamat:KotarajaPemberi Informasi:Kakak kandung pasien

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PSIKIATRIA. Keluhan UtamaHeteroanamnesa : ( Kakak Kandung Pasien)Pasien mengalami perubahan tingkah laku berupa mengamuk di rumah, bongkar-bongkar barang, berbicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, susah tidur malam, mengaku mendapat karunia dari Bunda Maria, sering menyebut nama kakaknya yang sudah meninggal dan yakin kakaknya tersebut tinggal di sekitar pasar Yotefa dan juga kadang menyebut nama mantan pacarnya.B. Riwayat Gangguan SekarangMenurut kakak pasien, pasien mulai mengalami perubahan tingkah laku sejak bulan Juli 2011 setelah mengalami putus cinta dengan pacarnya setelah pacaran selama 6 tahun, sehingga pasien dirawat di RSJD Abepura selama 1,5 bulan. Lalu pasien berobat jalan dan kembali ke paniai. Kemudian pada tanggal 4 Oktober 2013 pasien kembali meunjukan perubahan tingkah laku 6 bulan setelah melahirkan anaknya. Pada tanggal 16 Oktober 2013 pasien diperbolehkan pulang untuk berobat jalan, namun pada tanggal 22 Oktober 2013 pasien kembali masuk RSJD Abepura karena kembali menunjukkan perubahan tingkah laku.C. Riwayat Gangguan DahuluPernah sakit parah selam kurang lebih 3 bulan sehingga mengalami penurunan berat badan yang drastis saat umur 1 tahun (keluarga tidak mengetahui dengan jelas penyakitnya). D. Riwayat Kehidupan Pribadi1) Riwayat Prenatal dan PerinatalIbu pasien tidak mengalami masalah klinis ketika mengandung dan pasien dilahirkan cukup bulan dengan persalinan normal di rumah dan dibantu oleh kakak perempuan ibu pasien. Dan diberikan ASI hingga umur 6 bulan dan ibu pasien rajin memeriksakan pasien ke posyandu. 2) Masa Anak-anak Awal (sejak lahir usia 3 tahun)Pasien mulai lancar berbicara kira-kira ketika berumur 3 tahun. Pasien juga mendapat imunisasi lengkap.3) Masa Anak-anak Pertengahan (usia 3 11 tahun)Pasien tidak mengalami gangguan perkembangan fisik maupun mental.4) Masa Anak Akhir ( Pubertas Masa Remaja)Pasien memiliki pergaulan dan hubungan yang baik dengan teman-teman sekolah dan teman-teman di lingkungan tempat tinggal pasien. 5) Masa Dewasa (Dewasa Awal)a. Riwayat PendidikanPasien masih menjalani pendidikan di SMA kelas 2.b. Aktivitas SosialMenurut kakak pasien, pasien bergaul baik dengan orang-orang di lingkungannya.c. KeagamaanPasien beragama Kristen Katolik. Sangat aktif dalam kegiatan gereja dan kegiatan kerohanian.d. Situasi Kehidupan SekarangPasien masih bergaul dengan orang di sekitarnya tetapi lebih sering mudah marah-marah dan tersinggung. e. Riwayat HukumPasien tidak pernah terlibat masalah hukum.f. Riwayat PsikoseksualPasien pernah berpacaran dua kali, hubungan dengan pacar pertamanya dimulai saat pasien kelas 4 SD kemudian berakhir setelah 6 tahun. Lalu berpacaran yang pacar ke dua kemudian hamil diluar nikah dan pacarnya tidak bertanggung jawab hingga pasien melahirkan seorang anak yang sekarang berumur 6 bulan.

E. Riwayat KeluargaPasien adalah anak keenam dari 12 bersaudara, 4 orang saudaranya sudah meninggal. Pasien memiliki hubungan yang dekat dengan kakak pertamanya sebelum kakak pertamanya meninggal. Pasien merupakan anak kesayangan orang tua dan keluarganya. Pasien belum menikah tetapi sudah memiliki seorang anak. Di dalam keluarga ada yang memiliki gangguan jiwa seperti yang dialami pasien, yaitu sepupu perempuan dari mama pasien.

Pohon Keluarga :CCCCCCCC

Keterangan : : pria : wanita : pria yang sudah meninggalC

: wanita yang sudah meninggal : pasien : anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan pasien

F. Situasi Psikososial SekarangPasien mudah tersinggung dan marah-marah

G. Tanggapan Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaMenurut pasien, pasien merasa dirinya memang pernah sakit, tetapi sekarang merasa sudah sembuh dan baik-baik saja.

II. STATUS PSIKIATRIA. Deskripsi Umum1. KesadaranKualitas : Compos mentisKuantitas: GCS 15 (E4V5M6)

2. PenampilanPasien berpenampilan sesuai umur, memakai pakaian yang tampak bersih, kaus lengan pendek berwarna merah muda, dan celana jeans selutut.3. Roman mukaTampak murung4. Perilaku dan aktivitas psikomotorPada saat dilakukan pemeriksaan pasien sedang baring-baring di tempat tidurnya. Psikomotor normoaktif, normokinetik. Pasien kooperatif saat diwawancarai.5. Kontak-RaportKontak: adaRaport: ada dan sesuai

B. Emosi1. MoodDisforik 2. AfekLabil3. Keserasian Terdapat keserasian antara afek dan mood

C. BicaraPasien memberi kesan bicara spontan.

D. Pikiran 1. Bentuk pikiranDalam kasus ini kesan bentuk pikiran pasien adalah realistik (mampu berkomunikasi dengan pemeriksa). 2. Isi pikiranTerdapat waham kebesaran, yang hilang timbul. Pasien menyatakan bahwa dirinya mendapat karunia saat SMP dari Bunda Maria, agar dapat menunjukan hal-hal yang baik yang harus dilakukan orang lain.3. Arus pikiranKoheren.

E. Persepsi1. HalusinasiTidak terdapat halusinasi.2. IlusiTidak terdapat ilusi.3. Depersonalisasi dan derealisasiTidak terdapat depersonalisasi dan derealisasi.

F. Kemampuan Kognitif1. OrientasiOrientasi dinilai berdasarkan waktu, tempat, dan orang. Waktu : baik Tempat : baik Orang : baik2. Konsentrasi dan perhatianKonsentrasi pasien kurang baik, kemungkinan karena pasien sedang mengantuk dan mulai bosan menjawab pertanyaan. Pasien salah menjawab hasil dari hitungan 100-7 dan interval pengurangan 7 setelahnya dan tidak bisa menirukan gambar sepasang segi lima yang saling memotong. 3. Memori Memori dibagi menjadi 3 bagian yang dinilai: Memori segera : Baik. Pasien mampu menyebutkan urutan angka 1-6 dengan cepat dan benar, serta menyebutkan dengan urutan terbalik. Memori jangka panjang : Baik. pasien dapat mengingat nama SMP, SMA, dan nama teman. Memori jangka pendek : Baik. pasien dapat mengingat hal yang dilakukan beberapa jam sebelum dilakukan wawancara psikiatri.4. Pikiran abstrakBaik. Pasien mampu membedakan perbedaan antara buah rambutan dan matoa5. Kemampuan berhitungCukup baik. Pasien mampu menjawab soal perhitungan sederhana diumpamakan dengan harga gula-gula.

G. Pertimbangan dan Tilikan PertimbanganPertimbangan pasien cukup baik dalam mengambil keputusan saat berada dalam suatu situasi tertentu yang ditanyakan pemeriksa (pemeriksa bertanya tentang tindakan yang akan diambil pasien jika terjadi kebakaran di sekitar rumah pasien, pasien mempertimbangkan untuk segera lari agar tidak terbakar). Tilikan Tilikan I karena mengaku bahwa dirinya sudah sembuh dari sakit pikiran (sudah sehat) sehingga sekarang tidak seharusnya dirawat di RSJD.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan Fisis1. Status InternusKeadaan umum : tampak murungKesadaran Kualitas: compos mentis Kuantitas: GCS 15 (E4V5M6)Tanda-tanda vital Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi: 72 x/menit Respirasi: 20 x/menit Suhu: 36,3 oCMata: Sklera ikterik: (-/-), sklera anemis : (-/-)Leher: KGB tidak teraba menonjol.Thoraks: terlihat pectus excavatum, simetris, suara nafas vesikuler, nyeri tekan (-)Cor: BJ I-II reguler, Ictus Cordis: (-)Abdomen: nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba menonjol.Ekstremitas: akral hangat.

2. Status NeurologisRefleks fisiologis:BPR (+/+), TPR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+)Refleks patologis:Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Scaeffer (-/-), Oppenheim (-/-), Gonda (-/-), Gordon (-/-).B. Wawancara dengan Anggota KeluargaNama: Ny. S.GUmur: 23 tahunPekerjaan: MahasiswaAlamat: KotarajaHubungan: Kakak Kandung Pasien

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang wanita berumur 18 tahun masuk RSJD Abepura, dengan perubahan tingkah laku sejak 1 bulan yang lalu setelah melahirkan anaknya pada bulan April 2013 (hamil di luar nikah dan ditinggalkan pacarnya keduanya), setelah sebelumnya pernah dirawat di RSJD Abepura selama 1,5 bulan pada bulan Juli 2011 (setelah putus cinta dengan pacar pertamanya).Pasien mengalami perubahan tingkah laku berupa mengamuk di rumah, bongkar-bongkar barang, berbicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, susah tidur malam, sering menyebut nama kakaknya yang sudah meninggal dan nama mantan pacarnya. Dalam keluarga pasien ada yang memiliki penyakit serupan, yakni sepupu perempuan dari mama pasien. Pasien dekat dengan kakak pertamanya yang meninggal saat pasien kelas 5 SD, pasien menujukkan respon berkabung yang normal. Namun, ketika fase aktif pasien sering menyebut nama kakaknya dan merasa seolah-olah kakaknya tersebut masih hidup.Pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak murung, kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital yakni tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi: 72 x/menit, respirasi: 20x/menit, suhu: 36,3 oC, hasil pemeriksaan status interna dan status neurologi dalam batas normal.

V. FORMULASI DIAGNOSTIKBerdasarkan data yang diperoleh dari anamnesa, riwayat dan pemeriksaan status psikiatri pasien terangkum dalam ikhtisar penemuan bermakna, didapatkan kemungkinan bahwa pasien mengalami rekuren dari Gangguan Skizofreniform. Karena memenuhi kriteria diagnosa menurut DSM IV, yakni krteria A (Waham kebesaran (+), halusinasi (+) ), D (tidak ada episode depresif berat, manik atau campuran yang telah terjadi bersama-sama dengan gejala fase aktif) dan E (gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung suatu zat atau kondisi medis umum) untuk skizofrenia terpenuhi, suatu episode gangguan berlangsung sekurangnya satu bulan tetapi kurang dari 6 bulan.1 Pasien pernah menunjukkan gejala tersebut hingga dirawat di RSJD Abepura pada Juli 2011 dan keluar awal Agustus 2011, lalu melanjutkan aktivitas hidupnya dengan normal dan melanjutkan pendidikannya. Berdasarkan pedoman diagnostik DSM IV, kemungkinan diagnosis pasien ini adalah Gangguan Gangguan Skizofreniform. Dengan diagnosis banding yaitu:1,2 Skizofrenia (F.20.-) Gangguan Skizoafektif (F.25.-) Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat

VI. DIAGNOSIS MULTI-AKSIALA. Aksis I : Gangguan Skizofreniform Diagnosis banding : Skizofrenia (F.20.-) Gangguan Skizoafektif (F.25.-) Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan ZatB. Aksis II: Tidak ada diagnosisC. Aksis III: Tidak ada diagnosisD. Aksis IV: Masalah percintaanE. Aksis V: GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VII. DAFTAR MASALAHA. Biologis / SomatisAda (dalam keluarga ada yang mengalami gangguan yang sama dengan pasien)B. PsikologiMood: disforik Afek: labilPsikomotor: normoaktif, normokinetik Bentuk Pikiran: RealistikIsi Pikiran: terdapat waham kebesaran C. Psikososial: Masalah perkawinan, dan pekerjaan

VIII. PROGNOSISQuo Ad Vitam: ad bonamQuo Ad Fungtionam: ad bonamQuo Ad Sanationam: ad bonam

IX. RENCANA TERAPIA. Perawatan Rumah SakitPada pasien ini dilakukan perawatan di Rumah Sakit Jiwa. Indikasi utama untuk perawatan di rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik dan menstabilkan keadaan pasien. Lamanya perawatan di rumah sakit tergantung pada tingkat keparahan penyakit pasien.B. FarmakoterapiObat-obatan yang diberikan pada pasien ini adalah : Lodomer (Haloperidol) 2 mg 2x1 Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 (jika muncul efek samping gejala ekstrapiramidal) Clorpromazine 100 mg 1x1

1. Haloperidol3,4Indikasi : psikosisMekanisme Kerja : memblokade dopamin pada reseptor pasca strip sinaptik neuron di otak khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (dopamin D2 reseptor antagonist), sehingga efektif untuk gejala positif. Dosis : dosis awal: 1,5-3 mg 2-3 kali per hari atau 3-5 mg 2-3 kali per hari untuk kasus berat atau resisten. Dosis pemeliharaan: 5-10 mg per hari.Kontraindikasi : wanita hamil, depresi sumsum tulang, gangguan hati dan ginjal.Efek Samping : reaksi ekstrapiramidal, hipotermia, mengantuk, apatis, pucat, mimpi buruk, insomnia, depresi, agitasi, perubahan EEG, kejang, antimuskarinik, gejala kardiovaskular, terjadi perubahan EKG, reaksi sensitivitas, sindrom neuroleptik, pandangan kabur, perubahan pada lensa, kornea, pigmentasi kulit, konjungtiva dan retina.2. Trihexyphenidyl3,4Indikasi : Parkinson, gangguan ekstrapiramidal yang disebabkan oleh SSP.Mekanisme Kerja : menghambat re-uptake dopamin pada ujung saraf pre simpatik di otak.Dosis : 1 mg per hari, dinakkan bertahap. Dosis pemeliharaan 5-15 mg per hari, terbagi dalam 3-4 kali pemberian.Kontraindikasi : retensi urin, obstruksi saluran cerna, glaukoma.Efek samping : mulut kering, gangguan saluran pencernaan, pusing, penglihatan kabur, takikardia, hipersensitivitas, gugup. Pada pemberian dosis tinggi: bingung, eksitasi. 3. Clorpromazine3,4Indikasi : sindrom psikosis.Mekanisme Kerja : memblokade dopamin pada reseptor pasca strip sinaptik neuron di otak khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal (dopamin D2 reseptor antagonist), sehingga efektif untuk gejala positif.Dosis awal : 25 mg 3 kali sehari atau 75 mg malam hari (disesuaikan dengan responnya). Dosis penunjang 75 300 mg per hari.Kontraindikasi : wanita hamil, depresi sumsum tulang, gangguan hati dan ginjal.Efek Samping : reaksi ekstrapiramidal, hipotermia, mengantuk, apatis, pucat, mimpi buruk, insomnia, depresi, agitasi, perubahan EEG, kejang, antimuskarinik, gejala kardiovaskular, terjadi perubahan EKG, reaksi sensitivitas, sindrom neuroleptik, pandangan kabur, perubahan pada lensa, kornea, pigmentasi kulit, konjungtiva dan retina. X. DISKUSIPada kasus ini pasien diantar ke RSJD Abepura karen mengalami perubahan tingkah laku sejak tahun 2011 setelah putus dengan pacar pertamanya, yaitu mengamuk di rumah, bongkar-bongkar barang, marah-marah tanpa sebab, berbicara sendiri (halusinasi (+)), susah tidur malam, mengaku mendapat karunia dari Bunda Maria waham (+). Kemudian setelah dirawat kurang lebih 1,5 bulan di RSJD pasien mengalami perbaikan dan diijinkan pulang. Pasien beraktivitas normal dan melanjutkan pendidikannya di bangku SMA hingga 2 tahun kemudian pada bulan Oktober 2013 pasien dibawa kembali ke RSJD dengan keluhan yang hampir sama yakni, mengamuk di rumah, bongkar-bongkar barang, marah-marah tanpa sebab, berbicara sendiri (halusinasi (+)), susah tidur malam, mengaku mendapat karunia dari Bunda Maria waham (+), sering menyebut nama kakaknya yang sudah meninggal dan yakin kakaknya tersebut tinggal di sekitar pasar Youtefa (waham bizzare (+)) dan juga kadang menyebut nama mantan pacarnya. Dalam keluarga pasien juga ada yang menderita penyakit seperti pasien, yakni sepupu dari mama pasien. Hal ini bisa saja menjadi faktor predisposisi gangguan jiwa pasien (masalah biogenetis). Sedangkan persoalan putus cinta bisa diduga merupakan faktor presipitasi dari gangguan jiwa yang dialami pasien.Dari riwayat, tanda serta gejala yang dialami pasien, pasien kemungkinan mengalami rekuren dari gangguan Skizofreniform yang pernah dideritanya pada tahun 2011 karena saat itu gejala waham dan halusinasi positif serta periode aktif kurang dari 6 bulan. Diagnosis gangguan skizofreniform adalah lebih akurat daripada diagnosis skizofrenia jika klinisi tidak mampu mendapatkan riwayat penyakit yang dapat dipercaya dari pasien psikotik tentang lamanya gejala pasien. Tetapi, riwayat penyakit pribadi pasien tentang gejala prodormal dapat menyesatkan dokter dari diagnosis tepat skizofrenia, dan riwayat penyakit pribadi pasien adanya gangguan afektif dapat menyebabkan dokter salah mendiagnosis gangguan mood atau gangguan skizoafektif.1Dalam kasus pasien ini, diagnosis banding gangguan skizoafektif dan gangguan psikotik karena zat telah disingkirkan. Pasien tidak memiliki gangguan afektif (manik berat, depresi berat, maupun campuran) yang muncul bersamaan atau berganti-gantian dengan gejala definitif skizofrenia. Pasien juga tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif berbahaya (misalnya, mengkonsumsi minuman beralkohol, NAPZA, lem Aibon, dll) sehingga gejala yang dimiliki pasien tidak memenuhi kriteria dari gangguan skizoafektif maupun gangguan psikotik akibat zat.2Diagnosis rekuren ganguan skizofreniform sebenarnya adalah dugaan sementara yang dibuat sambil menunggu apakah gejala yang menandai periode aktif tersebut akan bertahan setidaknya sebulan dan menghilang sebelum 6 bulan.Diagnosa skizofreniform pada pasien ini masih dalam pemantauan karena perawatan dan evaluasi kondisi pasien tersebut di RSJ belum sampai sebulan. Jika periode aktif pasien ini terjadi lebih dari 6 bulan maka diagnosis Skizofreniform tersingkir, dan bisa ditegakkan diagnosis Skizofrenia.Terapi yang diberikan adalah perawatan di rumah sakit. Perawatan di rumah sakit memungkinkan pemeriksaan, pengobatan dan pengawasan efektif terhadap perilaku pasien. Gejala psikotik biasanya dapat diobati oleh pemberian obat antipsikotik selama 3-6 bulan. Beberapa penelitian telah menunjukan bahwa pasien dengan gangguan skizofreniform berespon secara jauh lebih cepat terhadap terapi antipsikotik dibandingkan dengan pasien skizofrenik.1Terapi farmakologis yang diberikan ialah Lodomer (haloperidol) 2 x 2 mg. Haloperidol yang efek sedatif lemah digunakan pada sindrom psikosis dengan gejala dominan apatis, menarik diri, perasaan tumpul, kehilangan minat dan inisiatif, hipoaktif, waham, halusinasi. pemilihan obat ini didasarkan karena tedapat gejala positif pasien yang menonjol yakni waham, halusinasi.3 Karena pasien tidak menunjukan gejala apatis, menarik diri, perasaan tumpul, kehilangan minat dan inisiatif, hipoaktif, tetapi justru sebaliknya menunjukkan gejala gaduh gelisah, susah tidur, kekacauan pikiran dan perilaku maka pemberian haloperidol dikombinasikan dengan pemberian Chlorpromazine (CPZ) 1 x 100 mg saat malam hari. Sedangkan Trihexylphenidyl (THP) 2 x 2 mg yakni obat anti parkinson juga diberikan jika pasien menunjukkan adanya efek samping gejala ekstra piramidal dari obat-obat anti-psikotik yang diberikan (Lodomer dan CPZ). Pemberian THP hanya diindikasikan pada pasien rawat jalan disertai edukasi pemakaian kepada pasien atau keluarga yang menjaga pasien, atau pasien rawat inap yang telah menunjukan gejala ekstra piramidal akibat efek samping dari anti-psikotik. Profilaksis dengan obat anti-parkinson sebenarnya tidak dianjurkan karena dapat mempengaruhi penyerapan/absorbsi obat antipsikosis sehingga kadarnya dalam plasma rendah dan dapat menghalangi manifestasi gejala psikopatologis yang dibutuhkan untuk penyesuaian dosis anti psikosis agar tercapai dosisi efektif.3

12 | Page