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IRA alta y baja en niños: nuevas tendencias en un mundo
siempre cambiante
Dra. Daniela Pavez A.
Infectóloga pediatra HSJD
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Porqué es importante….
- En Pediatría ambulatoria, las infecciones respiratorias son la causa más frecuente de consulta e indicación de Antimicrobianos, muchas veces indicados en forma inapropiada.
- Más del 60% de los casos usan AM de mayor espectro al indicado en las guías de práctica clínica
Uso racional de Antimicrobianos
Pediatrics 2013 ,132;(6):1146-54
Pediatrics. 2011;128(6):1053–1061
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Costo acumulado de 100 trillones de dólares
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Era de las superbacterias
1)Estoy seguro que necesito tratar con antibiótico?
2)Cuál es el antibiótico de menor espectro?
3)Tengo algo que cultivar?
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Cronograma
• Faringoamigdalitis aguda
• Sinusitis aguda
• Otitis media
• Neumonia
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Caso N°1
• Paciente de 11 años, sin antecedentes de importancia.
• MC: Odinofagia
• Historia se inicia hace 1 semana en que comienza con fiebre y odinofagia. Acude a otorrino quien diagnostica amigdalitis e indica amoxicilina clavulánico 1 comprimido cada 12 horas.
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• Consulta porque luego de 3 días de antibiótico presenta sensación febril no objetivada y mucha odinofagia.
• Hidratada, decaída +++
• Aumento de volumen de aproximadamente 3 por 3 cm submandibular derecho, levemente aumentado de consistencia, blando.
• Sin otras adenopatias
• Cardiop normal
• Abd BDI sin visc
Caso N°1
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Exámenes
• Hemograma: Leucocitos 23.560 76% linfocitos, 22% Nt, sin anemia, plaq normales
• PCR: 0.9
• TAC cuello: Flegmón periamigdalino. Adenopatías.
• GOT: 256 GPT: 305
• Monotest positivo Ig M anticapside E.baar positivo
Flegmón periamigdalinosecundario a infección
por E. baar
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No todo lo que brilla es oro!!!
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Faringoamigdalitis Aguda
Streptococcus pyogenes
Virus Epstein Barr.
Herpangina Enterovirus.
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Etiología de las faringo amigdalitis
• Virus respiratorios:
• Rinovirus, RSV, Flu, Paraflu, ADV,
• Coronavirus, enterovirus
• Virus sistémicos:
• Epstein Barr, CMV
• Bacteriana Streptococcus pyogenes (Beta hemolítico grupo A)
20-30% niños
5-15% adultos
• Otros streptococos, Anaerobios de cavidad oral, Neisseria
gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae.
TosCongestión nasal
ConjuntivitisDiarreaDisfonía
Lesiones orofaringeas(úlceras,vesiculas)
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Sospecha clínica. Score de McIsaac*
Parámetro Puntos OR (95%IC)
T° > 38°C 1 2,37 (1,00-5,50)
Ausencia de tos 1 2,36 (1,09-5,10)
Adenopatía cervical anterior(ángulo mandibular)
1 2,81 (1,20-6,60)
Edema o exudado amigdalino 1 4,35 (2,02-9,38)
Edad 3-14 años 1 -
Edad 15-44 años 0 -
Edad > 45 años -1 -
McIsaac WJ, CMJA 163:811-815McIsaac JAMA 2004;291:1587-95
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Probabilidad de S. pyogenes y conducta recomendada
Score Probabilidad (%) de infección estreptocóccica*
Conducta sugerida
0 2-3 No estudiar ni tratar
1 5-10 No estudiar ni tratar
2 11-17 Cultivar todos, tratar si es (+)
3 28-35 Cultivar todos, tratar si es (+)
4 51-53 Cultivar; iniciar terapia empírica según condición clínica del paciente
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• Cultivo faringeo :Gold standard
Sensibilidad:90-95%
• Test de diagnóstico rápido(Ag)
Sensibilidad :79-90%
Especificidad :96-100
Necesidad de un diagnósticoEtiológico en Faringo-amigdalitis
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Recomendaciones de diagnóstico
• Si se sospecha FAE siempre debe realizarse test de laboratorio (cultivo o test rápido).
• NO están recomendados en niños bajo 3 años de edad.
• NO se recomienda estudio en niños con características clínicas que orienten a etiología viral (tos, coriza, disfonía, úlceras orales).
Pediatrics 2013 ,132;(6):1146-54IDSA Guideline for GAS Pharyngitis CID,2012
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Algunas consideraciones…
• No tomar si no hay sospecha por presencia de portadores.
• Un resultado negativo de test rápido SGA debe ser confirmado con cultivo faríngeo negativo.
• Si un test rápido resulta positivo, no es necesario la confirmación con cultivo, debido a su alta especificidad.
• No se recomienda realizar test diagnósticos en contactos intradomiciliarios asintomáticos.
• No se recomienda repetir un test rápido ni el cultivo para el seguimiento post tratamiento de una FAE.
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Utilidad del ASO
• Detectables en plasma aproximadamente un mes después de iniciada una infección estreptocócica.
• Los títulos de ASO son variables.
• Una medición aislada requiere ser comparado con un valor basal previo o con el punto de corte superior normal en un área geográfica determinada (percentil 80, límite de referencia <200 UI/ml).
• Un aumento de cuatro veces el título se acepta como significativo con un lapso de al menos dos semanas.
• No está recomendado su uso en el diagnóstico de rutina de FAE.
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Streptococcus pyogenesSusceptibilidad
Vigilancia de laboratorio de enfermedad invasora porStreptococcus pyogenes, Chile 2009 – 2013.
Totalidad de las cepas fueron sensibles a Penicilina
• Sensibilidad a Eritromicina
– Menor de 1 año 95.8%
– 1-15 años 97.7%
– > de 16 años 96.3%
Cifras internacionales resistencia 0.5-60%
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10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2009 2010 2011 2012 2013
Eritromicina
Clindamicina
Penicilina
• Susceptibilidad in vitro de S. pyogenes aislados de F-A. (n: 784) Región Metropolitana-Chile 2009-2013
Gentileza de R. Camponovo - Integramédica
N° Total de
cepas
estudiadas
Año 2012 2013 2014 2015
N° 249 207 327 302
%S %R %S %R %S %R %S %R
N° aislados
faríngeos
N° 207 158 177 224
Clinda 92 8 95 5 95 5 93 7
Eritro 90 12 92 8 94 6 91 8
Susceptibilidad bacterianaStreptococcus pyogenesRed Salud UC-Christus2012- 2015
Gentileza Dra Patricia García
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Recomendaciones de tratamiento faringoamigdalitis por Streptococcus grupo A
Antibiótico, vía administración Dosis Duración
Sin alergia a PNC
Amoxicilina, oral 50 mg/kg/día, 1 vez/día (max=1000 mg)Alternativa: 25 mg/kg/dosis (max=500 mg/dosis), 2 veces/día
10 días
Penicilina benzatina, intramuscular
<27 kg: 600.000 UI≥27 kg: 1.200.000 UI
1 dosis
Alergia a PNC
Cefadroxilo*, oral 30 mg/kg/día, 1 vez/día (max=1 g) 10 días
Clindamicina**, oral 7 mg/kg/dosis, 3 veces/día (max=300 mg/dosis)
10 días
Azitromicina, oral 12 mg/kg/día, 1 vez/día (max=500 mg)20 mg/kg/día, 1 vez/día (max=500 mg)
5 días3 días
* Evitar en pacientes con hipersensibilidad inmediata a penicilina (tipo 1)
** No disponible en suspensión en Chile
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Recomendaciones finalesRecomendaciones Errores frecuentes
Diagnóstico • Siempre realizar confirmación microbiológica ante sospecha de FAE de acuerdo a Score (Centor, Mc Isaac, Wald).
• Iniciar antibioterapia empírica en FA sin confirmación microbiológica.
• Diagnóstico basado en la clínica.
Estudio microbiológico
• Estudio con test rápido y/o cultivo faríngeo*.
• No realizar antibiograma (no existe resistencia a penicilina).
• Uso de ASO en etapa aguda infección.
Tratamiento • Amoxicilina dosis habituales como primera opción.
• Completar tratamiento 10 días para lograr erradicación.
• Solo uso de azálidas o macrólidos en caso de hipersensibilidad tipo 1 a penicilina (anafilaxia).
• Uso de azitromicina y tratamientos acortados como primera elección.
Contactos • Estudio en caso de brotes y riesgo de secuelas por infección.
• Estudio y tratamiento de contactos.
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Caso N° 2
• Paciente de 1 año 8 meses sin antecedentes de importancia, hace 3 días con coriza mucosa a lo que se agrega hoy fiebre hasta 38.5 e irritabilidad.
• Al examen: Eritema intenso tímpano izq, abombado
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Caso N°2
• 1) Decido conducta expectante y lo observo 48 a 72 horas.
• 2) Inicio amoxicilina 50 mg/K/dia
• 3) Inicio amoxicilina/clavulanico 80 mg/K/dia
• 4) Llamo al OTL
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Otitis media aguda
• Aparición de signos de infección-inflamación del oído medio.se presenta como un cuadro agudo de otalgia y/o fiebre
• Síntomas: Otalgia, fiebre, irritabilidad, otorrea
• Signos: Abombamiento del tímpano con o sin eritema de la membrana timpánica.
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Se requiere alto grado de certeza diagnóstica para minimizar sobre uso de AM
• Diagnóstico: OTOSCOPIA y debe tener 2 condiciones
– Evidencia de efusión de OM (abombamiento tímpano moderado a severo)
– Otorrea no atribuible a otitis externa
– Puede ser también niño con síntomas leves de abombamiento + dolor o eritema intenso del tímpano de instalación reciente
UMHS Guideline, April 2013A Systematic Review. JAMA 2010; 304: 2161-9.
,Cochrane Syst Rev 2009;
Diagnóstico
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Grandes villanos de la OMA
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Nature Reviews Microbiology vol 10 feb 2012
Mecanismo resistencia
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PENICILINACLASICOS
(Meníngeos)
NUEVOS
(Extrameníngeos)
SENSIBLE < 0.06 < 2.0
INTERMEDIO - 4.0
RESISTENTE > 0.12 > 8.0
CEFOTAXIMACLASICOS
(Meníngeos)
NUEVOS
(Extrameníngeos)
SENSIBLE < 0.5 < 1.0
INTERMEDIO 1.0 2.0
RESISTENTE > 2.0 > 4.0
SUSCEPTIBILIDAD A ANTIBIOTICOS
Puntos de corte para determinar resistencia en S.
pneumoniae (CIM)
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Susceptibilidad S. pneumoniae
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Corte de la pared celular en bacterias Gram (-)
Proteinas unidoras
de Penicilina
OmpFOmpC
Beta lactamasas
(Enzimas hidrolíticas)
Espacio Periplásmico
mutated or missing D2 porin
Bomba de
expulsión
ImipenemBeta-lactámico
Membrana externa
(Lipopolisacaridos)
PBP3PBP1b
Membrana Interna
(Fosolípidos)PB1a PBP2
Dra. Maria Virginia Villegas
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Susceptibilidad H. influenzae
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Nicole Le Saux y cols.
OMAEnfermedad autolimitada?
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Consideraciones del tratamiento
• Mejoría clínica
40-60 % de OMA tienen resolución espontánea
– 20 % en S. pneumoniae.
– 50% en H. influenzae no tipificable
– 80% en M. catarrhalis cura bacteriológica con tratamiento con amoxicilina aún no teniendo sensibilidad in vitro
• Erradicación bacteriológica
– Evitar complicaciones: meningitis, mastoiditis, supuración, OM cr.
– Mastoiditis el NNT necesario el 4800 / 1 para prevenir un caso
Cultivo negativo control con
puncion timpánica
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Recomendaciones de tratamiento
• Niños de 6 meses o más con síntomas severos (fiebre alta 39,0° c, otalgia severa o por más de 48 hrs. otitis bilateral o supurada)
• Niños menores de 6 meses
• Niños de 6 meses a 2 años con diagnóstico certero de OMA
• Evolución desfavorable luego de 2 a 3 días de monitoreo
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Recomendaciones de tratamiento
AAP
– AM precoz
• menores de 2 años con criterios clínicos establecidos de OMA
• mayores de 2 años con otitis bilateral, otorrea, comorbilidad, cuadro clínico grave o en cuadros recurrentes
– Vigilancia debe considerarse para niños seleccionados (72 hrs)
• Mayores de 2 años
• Síntomas leves
• Enfermedad unilateralN Engl J Med. 2011; 364(2):105–126
J Antimicrob Chemother. 2009;64(1):16–24
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Con qué?
• Primera línea: Amoxicilina 50 mg/K/dia en 2 dosis.
• Segunda línea: Amoxicilina 80-90 mg/K/dia en 2 dosis. También en OMA recurrente.
• Alergia:
- Anafilaxia: Azálida o macrólido.
- No tipo 1: Cefuroximo o cefpodoximo.
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Otitis Media AgudaDuración del tratamiento
• Tratamiento por 10 días
– Lactantes
– Perforación timpánica
– Antec de OMA reciente
• Tratamientos abreviados 7 días
– Mayores de 2 años
– Otitis no complicada
Kozyrskyj A. Database Syst Rev 2010;
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• Paciente de 6 años con ant. de rinitis alérgica en tratamiento con desloratadina.
• Desde hace 2 semanas presenta coriza y rinorrea serosa.
• Ha evolucionado con persistencia de rinorrea pero hace 2 días es espesa y verdosa, tos seca escasa y ayer presenta fiebre hasta 38.5 °C
Caso N° 3
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Caso N° 3
• 1) Tiene criterios clínicos de sinusitis por lo que inicio tratamiento
• 2) Solicito Rx cavidades paranasales
• 3) Solicito TAC de cavidades paranasales
• 4) IC OTL
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• Dg Sinusitis aguda: Paciente con IRA alta que presente:
- Evolución persistente: Descarga nasal persistente o tos diurna de más de 10 días sin mejoría.
- Evolución desfavorable: Empeoramiento de descarga nasal, tos diurna o aparición de fiebre.
- Evolución severa: Fiebre > 39 y descarga nasal purulenta por
al menos 3 días consecutivos.
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No se deberían tomar imágenes para diferenciar sinusitis bacteriana de IRA alta
TAC cavidades paranasales con contraste: Sospecha patología
orbitaria o de SNC.
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• A quienes tratar?
- Tratar Evolución desfavorable o severa.
- Evolución persistente Control en 3 días vs tratar.
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Grandes villanos de la sinusitis aguda
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Tratamiento
• Primera línea: Amoxicilina 50 mg/K/dia
• Segunda: Amoxicilina/clavulánico 80-90 mg/K/dia.
• Duración: 10 a 14 días.
• No hay esquemas acortados
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• Paciente de 1 a 6 meses, sano
• Consulta por cuadro de 5 días con tos productiva que ha ido en aumento y desde hace 48 horas, se encuentra febril hasta 39,7. Ha estado decaído y se ha alimentado mal.
• Al examen: Decaído, satura 90%, FC: 140 por min, FR: 50 por min.
MP disminuido en LSD y crépitos.
Caso clínico N°4
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Caso clínico N° 4
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Exámenes
• Hemograma: L: 25.500 80% Nt, bac: 6
• PCR: 230
• Penicilina/Ampicilina?
• Amoxicilina/sulbactam?
• Cefotaxima?
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NAC Etiología difícil de definir
• Virus: < de 2 años 80%
> de 5 años frecuencia 33%
• Bacterias:
»Streptococcus pneumoniae
»H. Influenzae
»M. catharralis
»Streptococcus grupo A
» Otros: Mycoplasma
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Susceptibilidad S. pneumoniae
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NACTratamiento AM
– Amoxicilina 50 mg/K/dia ambulatorio
– Penicilina o Ampicilina en caso de requerir tratamiento ev
– Cefalosporinas 3° generación es excepcional.
Thorax 2011,66:927-28
PIDJ 2012;06:e78-85
Guias IDSA 2011
Pediatrics 2014,133(6)
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La elevación de la dosis
de amoxicilina a 90
mg/kg/d no agrega
beneficio clínico en esta
patología
45 mg/kg/d 90 mg/kg/d
Fracaso a 14 días: 5,9% (dosis estándar) vs 7,9% (doble dosis)
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La falla clínica fue de 2,6%
(50 mg/kg/día)
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25 mg/kg cada 12 hs versus 15 mg/kg cada 8 hs
Amoxicilina ¿cada 8 o cada 12 hs?
Amoxicilina tiene PK
favorable administrada
cada 12 horas
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Duración
• 7 días.• Cochrane Database Syst Rev 2008. Short-course versus
long-course antibiotic therapy for non-severecommunity-acquired pneumonia in children aged 2months to 59 months.– En niños de 2 meses a 5 años, no se encontró diferencias
entre 3 y 5 días de tratamiento antibiótico.
• La neumonia no severa se definió como:– Tos o respiración dificultosa– Taquipnea (>50 en 2-12 meses, >40 1-5 años)– Sin retracciones costales.
Sin criterio radiológico
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Caso N°5
• Paciente de 5 años, sano.
• Hace 2 semanas esta con tos seca persistente.
• Actualmente consulta porque está con fiebre hace 48 horas y aumento de la tos.
• Al examen destaca FR: 42 por min, MP conservado con sibilancias espiratorias, espiración prolongada y destacan crépitos en base derecha.
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Caso clínico Nº 5
• Hemograma: L: 15800, 65% Nt
• PCR: 69
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• No aprobada por el ISP para uso en niños.
• Efectos adversos:
- Alteraciones musculo-esqueléticas
- Neuropatía periférica
- Alteración SNC (cefalea, convulsiones, alteraciones del sueño)
- Alteraciones de la glucosa (hipo e hiperglicemia)
- Alteraciones del QT
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Conclusiones
• Faringoamigdalitis aguda: S.grupo A
– 100% sensible a PNC
– Test diagnósticos SI
– NO si hay síntomas virales o menor de 3 años.
• OMA:– Buen diagnóstico
– Saber que alto % tienen resolución espontánea
– AM :en menores de 2 años con diag.OMA
en niños mayores OBSERVACIÓN
Amoxicilina50 mg/kg/cada 24 hrs por 10 días
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Conclusiones
• Sinusitis:
- Dg clínico
- Tratamiento: Amoxicilina 50 mg/K/dia
• NAC:
- Amoxi
- PNC o Ampicilina
- No azitromicina para neumococo
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• 1 paciente cada 3 segundos…
• En estos 30 minutos:
• 600 personas
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Muchas gracias!!!
• Agradecimientos:
- Dr. José Cofre
- Dra. Regina Perez
- Dr. Jaime Rodriguez
- Comité antimicrobianos