Investigación efectiva de Incidentes

Presentaciones ofrecidas por:

Ing. Carlos Rojas Ciudad

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Algunos aspectos legales (D.S.009-2005-TR):

Artículo 31º.- La investigación de los

accidentes, enfermedades e incidentes

relacionados con el trabajo y sus efectos

En la seguridad y salud , debe permitir

identificar los factores de riesgo en la

Organización, las causas inmediatas

(AS y CS), las causas básicas (FP y FT) y

Cualquier deficiencia del SGSS, para la

planificación de la acción correctiva

Pertinente.

Artículo 48º.- El empleador debe

realizar una investigación, cuando

se hayan producido daños en la

salud de los trabajadores o

cuando aparezcan indicios de que

las medidas de prevención

resultan insuficientes, a fin de

detectar las causas y tomar las

medidas correctivas al respecto.

Artículo 54º.- El empleador debe informar por escrito a

la Autoridad Administrativa de Trabajo, ... Los resultados

de la investigación practicada.

Algunos aspectos legales (D.S.009-2005-TR):

La organización debe EIM uno o varios

procedimientos para registrar, investigar

y analizar incidentes en orden a:

a) Determinar las deficiencias subyacentes

de SySO y otros factores que pueden

ser la causa o que contribuyan a la ocurrencia de incidentes.

b) Identificar la necesidad de la acción correctiva

c) Identificar las oportunidades para la acción preventiva

d) Identificar las oportunidades para la mejora continuae) Comunicar los resultados de tales investigaciones

Los resultados de las investigaciones de incidente debenser documentados y mantenidos.

Que dice OHSAS

4.5.3.1 Investigación de incidentes

Que es un incidente

Evento(s) relacionados con el

trabajo que dan lugar o tienen el

potencial de conducir a lesión,

enfermedad (sin importar

severidad) o fatalidad.

Nota 1: un accidente es un incidente con

lesión, enfermedad o fatalidad.

Nota 2: un incidente donde no existe lesión,

enfermedad o fatalidad, puede

denominarse, cuasi-pérdida, alerta, evento

peligroso

Nota 3: Una situación de emergencia es un

tipo particular de incidente.OHSAS 18001:2007

Que es un accidente

Todo suceso repentino que

sobrevenga por causa o con ocasión

del trabajo y que produzca en el

trabajador una lesión orgánica, una

perturbación funcional, una

invalidez o la muerte. Es también

accidente de trabajo aquel que se

produce durante la ejecución de

ordenes del empleador, o durante la

ejecución de una labor bajo su

autoridad, aún fuera del lugar y

horas de trabajo. D.S. 009-2005-TR

Reglamento de Seguridad y

Salud en el Trabajo

G E M A

Gente

Materiales

Ambiente

Equipo

Fuentes generadoras de accidentes

.

.

.

• Determinar las deficiencias subyacentes

de SySO y otros factores que pueden

ser la causa o que contribuyan a la

ocurrencia de incidentes.

• Identificar la necesidad de la acción correctiva.

• Identificar las oportunidades para la acción

preventiva

• Identificar las oportunidades para la mejora

continua.

• Comunicar los resultados de tales investigaciones

¿ Por qué Investigar los Accidentes?

Recolección de

información

Análisis de los hechos

Implementación de soluciones

Paso 1. Asegurar la escena del accidente

Paso 2. Recolectar los hechos de lo sucedido

Paso 3. Desarrollar la secuencia de eventos

Paso 4. Determinar las causas

Paso 5. Recomendar soluciones

Paso 6. Redactar el informe

Cuáles son los pasos básicos para conduciruna investigación de accidentes?

Asegurar la escena del accidente:

• Inspeccione la escena buscando otros

peligros que puedan causar mas perdidas.

•Mantenga a los demás lejos

del área.

• Preserve las evidencias.

• Identifique y haga una lista

de los testigos.

¿Qué sucedió ? ¿Cómo sucedió?

¿Por qué sucedió?

El más grande desafío de un investigador de accidentes es determinar:

I. Documentando la escena del accidente:

¿Qué es lo que debo observar?

A. Observaciones personales:

• Observaciones personales.

• Declaraciones iniciales

• Tomar fotografías

• Grabar la escena del accidente.

• Diagramas

• La entrevista.

II. Análisis del proceso del Accidente:

La separación de

un todo en sus partes

para su estudio individual

¿Qué es

el Análisis?

Cuando sucede un accidente necesitamos

separar o “romper” el proceso del

accidente (todo) en sus partes o

componentes (eventos) para su estudio

Develando la secuencia de eventos:

En esta etapa debemos develar acuciosamente

la secuencia de eventos en el proceso del accidente,

para su análisis y relación entre.

•Condiciones Inseguras

•Actos Inseguros

•Factores personales/trabajo.

•Debilidades del sistema

...Análisis del proceso del Accidente:

...Determinación de las Causas

Falta de Control

• Programas Inadecuados

• Estándares Inadecuados del programa.

• Cumplimiento Inadecuado de Estándares.

Causas Básicas

• Factores Personales

• Factores de Trabajo

Causas Inmediatas

• Actos Subestándares

• Condiciones Subestándares

Incidente

• Contacto con Energía

• Contacto con Sustancia

Pérdidas

• Personas

• Propiedad

• Proceso

PRE CONTACTO CONTACTOPOST

CONTACTO

IV. Recomendación de soluciones

Equipos de protección personal (EPP)Solamente cuando los otros controles han sido

inefectivos, o pueden usarse de manera conjunta

con otros controles.

Controles administrativos:Reducir la exposición al peligro a través de

procedimientos, instrucciones y entrenamiento .

Controles de ingeniería:Cambios estructurales en el ambiente de trabajo.Procesos que forman una barrera adicional de

protección entre el peligro y el trabajador

Sustitución:Reemplazar el sistema o proceso peligroso

con uno que presente menor riesgo

Eliminación:El peligro es removido totalmente

(La jerarquía de control)

• Identificación de la información.

• Evaluación

• Descripción

• Análisis de causalidad

• Plan de acción

La investigación no estará completa hasta que el

informe no se haya terminado y remitido a las

instancias competentes.

V. Redacción del Informe:

Estructura del informe:

• En esta sección se proporciona detalles, emplee números y términos claros.

Identificación de la información..

• Potencial real de la pérdida,

probabilidad de ocurrencia.

Evaluación:

... Redacción del Informe:

• Explique lo sucedido, las acciones que

ocasionaron el incidente, el contacto y lo

que se hizo en el post-contacto para reducir

las pérdidas.

Descripción

• Enumere los síntomas

(actos y condiciones inseguras).

• Las causas básicas

(factores personales y del trabajo)

Análisis de causalidad

... Redacción del Informe:

• Describe las acciones a tomar

(reparación equipos, maquinarias,

capacitación y adiestramiento,

revisión de políticas etc.).

• Se incluye las personas

responsables para llevar

acabo las acciones correctivas.

• Si las recomendaciones incluyen ordenes de trabajo, de compra u otras, adjuntarlas.

Plan de acción:

... Redacción del Informe: