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INTUBATION DIFFICILENouveaux algorithmes:
Perspectives
Karine Nouette‐Gaulain
1
Karine.nouette‐gaulain@chu‐bordeaux.fr
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Liens d’intérêt
• Dans le service SAR 3– Airtraq, Glidescope, MacGrath, – Pentax, Kingvision pour l’apprentissage de
l’intubation des élèves IADE
• Révision de la conférence d’experts intubation difficile SFAR
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14 novembre 2013 3
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Conférence INTUBATION DIFFICLE 2006Intubation Difficile + Ventilation +
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Conférence INTUBATION DIFFICLE 2006Intubation Difficile + Ventilation -
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Conférence INTUBATION DIFFICLE 2006Intubation Difficile non prévue
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Mais depuis 2006…
• Progrès technologiques– Vidéolaryngoscopes– Simulation– Ventilation– Echographie,….
• Progrès pharmacologiques– Sugammadex
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• Question 1• Quels sont les facteurs prédictifs de la
ventilation au masque difficile et de l’intubation difficile ?
Intérêt des scores composites?
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Prediction of Difficult Tracheal IntubationTime for a Paradigm Change
Anesthesiology 2012;117:1223‐33
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La question…
• Faut il complexifier l’évaluation?
• Faut il mieux évaluer?
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• Question 2. Stratégies et algorithmes
Place des vidéolaryngoscopes?
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Les Vidéolaryngoscopes
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Lame Macintosh/Lame anatomique?
15
D’après F Lenfant et G Dhonneur
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14 novembre 2013
Vidéolaryngoscopes
16Nouette-Gaulain K
PrincipeVision indirecte de la glotte
Différence entre les différents dispositifs-Forme de la lame
-Canal latéral pour guider la sonde trachéale ou utilisation d’un mandrin
-Caractéristiques techniquesFibres optiques, prisme ou jeu de miroirs, pile ou secteur, vision
sur un écran déporté ou non
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Vidéolaryngoscopie et Pubmed>700 références
• L’apprentissage et la simulation
• Les terrains particuliers– L’obèse– L’intubation difficile
• Rachis• Ouverture de bouche limitée
– L’urgence– La pédiatrie
17
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Les principaux résultats
• Les vidéolaryngoscopes permettent:
– Une meilleure visualisation– Une courbe d’apprentissage plus rapide– Un taux de succès plus important– Des durées d’intubation plus courts
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Conférence INTUBATION DIFFICLE 2006et vidéolaryngoscopes
??
?
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14 novembre 2013
An Algorithm for Difficult Airway Management, Modifiedfor Modern Optical Devices
(Airtraq Laryngoscope; LMACTrach™)
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Anesthesiology 2011; 114: 25–33
Homme 50 ansBMI 30 kg/m2SAOSMal III ou IVDTM<65 mmProtusion mandibule
Circ cou 40 femme, 45 homme
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Région Clermont-Ferrand: enquêteDr Pouchain
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105 AR seniors ou internes
2 questions
Place des glottiscopes ID prévuechez patient avec ventilation possible
Place des glottiscopes ID non prévuechez patient avec ventilation possible
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PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE DIFFICULT AIRWAY
VidéolaryngoscopeLame de laryngoscope
LMA, ILMAFibroscope
Stylet
Anesthesiology 2013
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• Question 3. Désaturation artérielle en oxygène et maintien de l’oxygénation pendant l’intubation
Rôle de la VNI?
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Noninvasive Ventilation Improves Preoxygenationbefore Intubation of Hypoxic Patients
BaillardAm J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 171–177, 2006
Randomisée 27 malades/groupeVNI versus VS
Obésité
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• Question 4. Choix d’une technique d’anesthésie pour intubation difficile (hors fibroscopie)
Intérêt du Sugammadex?
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Sugammadex et Can’t intubate, can’t ventilate situation
British Journal of Anaesthesia 2012 108: 682–9
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• Question 5. Choix d’un protocole d’anesthésie pour l’intubation difficile prévue avec fibroscope
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A Comparison of Propofol and RemifentanilTarget-Controlled Infusions to Facilitate Fiberoptic
Nasotracheal Intubation
Anesth Analg 2009;108:852–7
Propofol Rémifentanil
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A comparison of the effectiveness of dexmedetomidineversus propofol target-controlled infusion for sedation
during fibreoptic nasotracheal intubation
Tsai, Anaesthesia, 2010: 254‐9
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• Question 6. Quel matériel d’intubation et de ventilation doit être présent dans une salle où se pratique une anesthésie et SSPI, immédiate : les incontournables?Disponibilité des autres matériaux
Lié aux algorithmes
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• Question 7. Extubation à risque (hormis sevrage VM prolongée) : critères d’extubation. Gestion d’une situation à risque y compris d’une réintubationdifficile
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Les objectifs• Risque Basal• Risque spécifique
• Situation à bas risque et Situation à haut risqueAnaesthesia 2012
• Le niveau d’anesthésie et de conscience
• Lieu de l’extubation et les intervenants
• Les procédures d’optimisation de réserve en oxygène pré et post extubation
• la check list d’extubation à risque : contrôle ultime de validation du geste
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• Question 8. Quel enseignement et quelle formation ?
Quels objectifs?
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Intubation difficile : évaluation des connaissances et de l’expérience des internes
en anesthésie-réanimation
Quatre ans après la parution de la conférence d’experts surl’intubation difficile, les connaissances et les compétences desinternes en DES d’anesthésie‐réanimation de l’interrégion Amiens,Caen et Rouen restent insuffisantes en fin de cursus
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En perspectives
• Intégrer les nouveaux dispositifs et définir les limites
• Intégrer les nouvelles stratégies pharmacologiques
• Mieux définir les objectifs pédagogiques