Introduction Pourquoi dépister LCH? -...
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IMAGERIE DE LA LUXATION CONGÉNITALE DE HANCHE
(1): Service d’imagerie, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris
(2): Service d’orthopédie pédiatrique, Hôpital d’enfants Armand Trousseau, Paris
E. Blondiaux 1, B. Morel 1, C. Sileo 1, F. Chalard 1, P. Mary 2, H. Ducou le Pointe 1
Introduction
Le nombre de luxations congénitales de hanche (LCH) de diagnostic tardif est en augmentation depuis 2003*
*Société française d'orthopédie pédiatrique, Morin C.Rev Chir Orthop Traumatol 2012
Nombre de LCH au‐delà de 1 an
Introduction
Les raisons de cette augmentation seraient:
Un examen clinique insuffisant ou insuffisamment répété
Un défaut d’application des recommandations de la Haute Autorité de Santé (rapports de 1991 et 2013)
L’échographie de hanche du nouveau‐né demande une technique rigoureuse, avec une courbe d’apprentissage relativement rapide. Son enseignement initial et continu semble primordial.
Objectifs:
Revoir les conditions de réalisation de l’échographie de hanche
Savoir pratiquer les coupes échographiques adaptées
Connaître la sémiologie échographique de la LCH
Pourquoi dépister la LCH?
Parce que le traitement de la LCH est d’autant plus simple et efficace que le diagnostic est précoce
Découverte tardive d’une LCH gauche (19 mois) Contrôle à 4 ans
Quand? Stratégie diagnostique de la LCH
Repose sur les conclusions déjà définies par la conférence de consensus du 4 novembre 1991 puis de 2013 :
1 ‐ le diagnostic est fondé avant tout sur l'examen clinique
2 ‐ l'échographie réalisée à la 4ème semaine de vie est indiquée en cas de signes
cliniques à la période néonatale ou de facteurs de risque cliniques ou
anamnestiques
3 ‐ la radiographie de bassin n’est justifiée que lorsque l’examen clinique est
anormal à partir de 4 mois
Quand? Stratégie de dépistage de la LCH (recommandations de la Haute Autorité de Santé ‐octobre 2013)
Examen clinique maternité
Echographie dès la suspicion
+ AS
Echographie à 1 mois + AS
Facteurs de risque
Non
Oui
Examens cliniques réguliers jusqu’à l’âge de la marche
Echographie+ AS
Radiographie + AS
Si anormal
Jusqu’à 3 mois
A partir de 4 mois
Normal
Anormal
AS = Avis spécialisé (Pédiatre ou chirurgien spécialisé dans l’examen clinique de la hanche)
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Quand? Indications de l’échographie de hanches (recommandations de la Haute Autorité de Santé ‐octobre 2013)
• Examen clinique anormal (échographie précoce)
• Facteurs de risque (échographie à 1 mois de vie)
• Présentation par le siège
• Antécédents familiaux du 1er degré
• Diverses anomalies orthopédiques, notamment éléments du syndrome postural (genu recurvatum, torticolis)
Comment? Méthodes
Graf
Novick
Harcke
Morin
Terjesen
Tréguier
Couture
• Les méthodes diffèrent selon les pays *• Chacune privilégie l’étude de la morphologie acétabulaire ou de la stabilité
de la hanche
La formule la plus pertinente étant celle qui associe les deux:
Morphologie acétabulaire + Etude dynamique
*Bracken et al. Pediatr Radiol 2012
Comment? Deux méthodes sont utilisées en France
Deux techniques Graf: étude morphologique du cotyle Couture: évaluation de la couverture osseuse Couture/Tréguier: mesure du fond cotyloïdien
En pratique
Si on fait peu d’échographie de hanches: mesure du fond cotyloïdien (FC>6 mm ou différence entre les deux côtés > 1,5 mm)
Si on est exercé et entrainé au dépistage de la LCH: l’une ou l’autre des deux techniques ou les deux
Comment? Modalités pratiques
Avec une sonde linéaire haute fréquence (5‐7,5MHz)
Choisir sa position préférée
Décubitus latéral (Graf)
Décubitus dorsal (Couture/Tréguier)
Checklist anatomique de Graf
Point iliaque inféro‐interne hyper échogène
Coupe de référence: coupe frontale stricte passant par le centre du cotyle
Aile iliaque rectiligne
Labrum ou limbusou fibrocartilage hyperéchogène
Talus (angle entre l’aile iliaque et le toit du cotyle)
Cotyle cartilagineux hypoéchogène
Cotyle osseux
Evaluation de la morphologie acétabulaireavec Graf
Coupe de référence Graf
Modelage du cotyle osseuxEncorbellement
osseux (Talus)
Toit cartilagineux
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Classification de Graf simplifiée
TypeModelage osseux du
cotyleTalus Toit cartilagineux
I Bon Angulaire Recouvrant
II Insuffisant Rond Recouvrant
III Mauvais Rond devenant plat Horizontalisé
IV Mauvais PlatRepoussé en
dedans et en bas
Le type II comprend deux sous‐types:• enfant de moins de 3 mois: IIa• enfant de plus de 3 mois: IIb
Checklist anatomique de Couture/Tréguier
Tête fémorale
Toit du cotyle
Angle acétabulaire
Aile iliaque rectiligne
Limbus
Point d’ossification pubien
Coupe de référence: coupe frontale oblique acquise en position luxante (flexion‐adduction de cuisse)
Mesure de la couverture osseuse avec Couture
Couture et al. Arch Ped 2006, Morin et al., Radiology. 1985
L’aile iliaque doit être parfaitement rectiligne
a b
Mesure de la couverture osseuse
MCO= a/b x100
Type
Neutre: position de la tête
fémorale
Dynamique: mesure de
la couverture osseuse
Normale Centrée >50 %
Subluxable Centrée >30%
Luxable Centrée <30%
Luxée* Excentrée <10%
*réductible ou non
Mesure du fond cotyloïdien (FC) avec Couture/Tréguier
Tréguier C et al. Eur. Radiol. 2013
L’épaisseur du fond cotyloïdien est mesurée entre le bord médial de l’épiphyse et le noyau osseux du pubis
Critères de normalité:• Fond cotyloïdien < 6 mm
• Différence entre les deux hanches < 1,5 mm
Etude dynamique
L’évaluation de la stabilité de la hanche se fait sous contrôle échographique
Dans cet exemple, chez un nouveau‐né de 1 mois, la tête fémorale s’excentre discrètement mais la couverture osseuse reste >40% : hyperlaxité physiologique transitoire
Compte‐rendu type (Trousseau)
ECHOGRAPHIE DES HANCHES
Indication :
Résultats :
A droite comme à gauche, en position neutre, la tête fémorale cartilagineuse est en place.
Elle est correctement recouverte par un cotyle osseux et un limbus cartilagineux d'aspect échographique normal.
La couverture osseuse est d'environ 50 %.
La mobilisation de la tête sous contrôle échographique n'entraîne pas de modification anormale significative.
Conclusion :
Aspect échographique normal des hanches
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Exemples
Pour illustrer les différents types de LCH, nous montrons des images en position neutre avec la méthode de Graf et en dynamique avec la méthode de Couture/Tréguier
Hanche normale (Type I)
NEUTRE
(Graf)
DYNAMIQUE
(Couture/Tréguier)
Pas de dysplasie
Pas d’excentration en dynamique
Fond cotyloïdien<6 mm
Hanche subluxable (Type II)
DYNAMIQUE
(Couture/Tréguier)
Modelage du cotyle insuffisant
ExcentrationMCO = 30%
NEUTRE
(Graf)
FC>6 mm
Hanche luxable (Type III)
NEUTRE
(Graf)
DYNAMIQUE
(Couture/Tréguier)
Cotyle plat
Excentration (MCO = 10%)
Talus émoussé
FC> 6 mm
Hanche luxée réductible (Type IV)
NEUTRE
(Graf)Manœuvre DYNAMIQUE =
abduction
Réductible
Cotyle platTalus arrondi
Limbushorizontalisé
Hanche luxée irréductible (Type IV)
NEUTRE
(Couture/Tréguier)Manœuvre DYNAMIQUE =
abduction
Cotyle dysplasique
MCO <10%
Si la tête fémorale ne se recentre pas lors des manœuvres d’abduction de la hanche, ne pas forcer sur la réductibilité mais adresser l’enfant en consultation spécialisée.
FC> 6 mm
MCO <10%
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Cartilage pubien épais
NEUTRE
(Graf)Manœuvre DYNAMIQUE
Pas de dysplasie
FC >6 mm
Pas d’excentration en dynamique
Cartilage pubien épais
Si l’échographie est anormale…
Ne pas dire : Probable dysplasie de hanche, à contrôler dans un mois
Probable dysplasie de hanche, à contrôler par la radiographie du 4eme mois
Hanche immature, à contrôler dans un mois
Proposer :
Echographie de hanche pathologique; un avis spécialisé paraît utile en complément
Notions de traitement
Il est instauré à l’issue d’une consultation avec un orthopédiste
Le traitement de la LCH n’est pas consensuel et dépend essentiellement de l’âge de l’enfant au moment du diagnostic
Avant 3 mois Hanche subluxable: langes Hanche luxée réductible : harnais de Pavlick
Après 3 mois Hanche luxée irréductible ou réductible: hospitalisation, traction,
plâtre Traitement chirurgical
Comment améliorer les performances de l’échographie?
Faut‐il instaurer un contrôle qualité des échographies de hanches? Comme il existe en Allemagne
Accréditation comme pour la mesure de la clarté nucale
Changer l’orientation des coupes: la verticalisation des images permettrait une interprétation plus rigoureuse*
Développement personnel continu, formation médicale continue?
*Graf et al. Med Ultrason 2013
La radiographie de bassin (rotules au zénith) à 4 mois n’est pas indiquée en dépistage.
Elle ne sera prescrite que lorsque l’examen clinique répété est anormal au‐delà de 4 mois
La radiographie de bassin (rotules au zénith) à 4 mois n’est pas indiquée en dépistage.
Elle ne sera prescrite que lorsque l’examen clinique répété est anormal au‐delà de 4 mois
Conclusion
La réussite du dépistage de la luxation congénitale de hanche dépend de
Examens cliniques répétés +++
Echographie de bonne qualité à 1 mois
Si vous faites peu d’échographie de hanches: méthode Couture‐Tréguier
Si vous êtes exercé à l’échographie de hanches: méthode Graf et/ou Couture‐Tréguier
Résultat : Normal
Laxité transitoire
Subluxation
Luxation (réductible ou non)
Si l’examen est anormal, proposer d’emblée une consultation spécialisée
Quizz 1
L’échographie de hanche est indiquéeA: à la naissance si l’examen clinique est anormalB: à 1 mois s’il existe des facteurs de risqueC: à 2 mois si l’examen clinique est anormalD: chez tous les nouveaux‐nés en siègeE: chez tous les nouveaux‐nés bretonsF: chez tous les nouveaux‐nés auvergnats
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Quizz 1
L’échographie de hanche est indiquéeA: à la naissance si l’examen clinique est anormalB: à 1 mois s’il existe des facteurs de risqueC: à 2 mois si l’examen clinique est anormalD: chez tous les nouveaux‐nés en siègeE: chez tous les nouveaux‐nés bretonsF: chez tous les nouveaux‐nés auvergnats
Quizz 2
La radiographie de bassin de face est indiquéeA: à 4 mois dans le cadre du dépistage de la LCHB: à 4 mois si l’examen clinique est anormalC: à 4 mois si l’échographie de hanche au premier mois était normaleD: à 1 mois si l’examen clinique est anormalE: à la naissance si l’examen clinique est anormal
Quizz 2
La radiographie de bassin de face est indiquéeA: à 4 mois dans le cadre du dépistage de la LCHB: à 4 mois si l’examen clinique est anormalC: à 4 mois si l’échographie de hanche au premier mois était normaleD: à 1 mois si l’examen clinique est anormalE: à la naissance si l’examen clinique est anormal
Quizz 3
L’échographie de hanche à 1 mois montre une hanche subluxable, vous proposezA: le port d’une culotte d’abductionB: le port d’un harnais de PavlickC: de réaliser une échographie de contrôle dans 1 moisD: de réaliser une radiographie de bassin à 4 moisE: d’adresser l’enfant en consultation spécialisée
Quizz 3
L’échographie de hanche à 1 mois montre une hanche subluxable, vous proposezA: le port d’une culotte d’abductionB: le port d’un harnais de PavlickC: de réaliser une échographie de contrôle dans 1 moisD: de réaliser une radiographie de bassin à 4 moisE: d’adresser l’enfant en consultation spécialisée