心臟血管外科簡介

陳勁辰

架構• 心臟 : 冠脈 瓣膜 大血管 心肌 心律• 血管 : 洗腎 周邊動脈 靜脈曲張

• Preop: 風險 準備• Op: 決勝戰場• Postop: ICU -> 病房 恢復 預防併發症

開場白• 心臟血管外科分為 心臟 跟 血管• 心臟手術較大 術後通常需住加護病房• 血管手術較小 很多為門診手術

• 外科手術需 對病人有益處 風險夠低• 流程 手術前 手術 手術後• 加護病房 ( 普通 ) 病房 出院 門診

心臟手術切口• 傳統大部份為 正中胸骨切開• 微創小傷口手術 則不一定

• 疼痛• 傷口感染

體外循環機• 停心臟 才能打開心臟做手術• 體外循環機 就是 人工心肺• 心臟停時 給全身 氧氣 血壓 維持生命

• 管路接法 如圖 動脈 ( 回人 ) 靜脈 ( 離人 )• 心臟停 需特殊心肌保護液

冠狀動脈繞道• 傷口除了 正中開胸外• 還有 腿部取靜脈之傷口• 取出之靜脈 叫大隱靜脈 • 腿還有 另一套深靜脈 發揮功能

• 可以傳統切開取 也可以用內視鏡取

冠狀動脈繞道• 冠狀動脈 有三條 左前降枝 (LAD) 左迴旋枝

(LCX) 右冠脈 (RCA)• 其中 LAD 最重要• 架橋的血管 有腿大隱靜脈 內乳動脈• 內乳動脈 十年暢通率 90% 最好 但長度有限• 大隱靜脈 十年暢通率只有 70% 很長• 通常內乳動脈 接左前降枝

主動脈瓣手術• 瓣膜手術 位置 最常見有 主動脈瓣 二尖瓣• 方法 置換 修理• 置換 需人工瓣膜 分機械 組織• 機械瓣膜 用得久 終身需吃抗凝血劑• 組織瓣膜 抗凝血劑只需三個月

• 主動脈瓣手術 需切開主動脈

主動脈瓣手術• 主動脈瓣 分三片 其中兩片旁 有冠狀動脈起

始口• 心肌保護液 (Cardioplegia) 有時可以從這兩

個片有冠狀動脈起始口灌入

• 心臟手術 很重要的是 要把這心肌保護液 很好地灌入心肌裏

主動脈瓣手術• 人工瓣膜 就像圖中這樣縫好 再跟著線滑入

定位 綁好• 瓣膜周圍 是要綁好 不可有空隙的• 有時因為瓣膜周圍環有鈣化 空間不均勻 會

出現 瓣膜周圍漏 (Para-valvular Leak)• 此時會造成 流過漏孔的血液 血球被破壞 造

成溶血 (Hemolysis) 有時會有黑尿

主動脈瓣手術• 做此手術時機 為瓣膜閉鎖不全 或瓣膜狹窄

發生不舒服• 主動脈瓣閉鎖不全 左心室舒張時 把已打入

主動脈的血又吸回來 心臟做虛工 左心室過漲 久了會心衰竭

• 主動脈瓣狹窄左心室收縮要更用力 才能把血射出 心臟更費力 左心室高壓 久了心肌肥厚失去彈性 也會心衰竭

二尖瓣手術• 二尖瓣手術 可分置換 和修理• 二尖瓣置換 手術技巧較易 但術後須服用抗

凝血劑• 二尖瓣修理 較符合心臟生理 術後不需長期服用抗凝血劑 但手術技巧較難

• 手術時 可採左心房打開 或右心房打開加心房隔打開

主動脈手術• 手術時機 為主動脈剝離 (夾層主動脈瘤 ) 及主動脈瘤擴大

• 急性主動脈剝離 A型 或第一型 發生後每小時死亡率 1% 不手術兩天有 50% 會死亡 為急診手術

• 因為主動脈一離開心臟 會負責腦部血流 所以手術重點之一 為腦部灌流保護

• 需把壞掉部分 用人工血管置換

主動脈手術• 主動脈置換 人工血管兩端 都要縫好不漏血• 接近心臟端 有主動脈瓣 和冠狀動脈起始口

手術時需特別注意 有時須一併處理• 遠離心臟端 因為深入胸腔 縫合時較困難• 主動脈剝離 形成原因為內膜破洞 (Intimal

tear) 手術時需把此部分換成人工血管

心室輔助器• 這是半人工心臟• 本院有 CentriMag• 可在心臟衰竭時裝上 等候 心臟移植• 保持身體心臟以外器官功能良好 病人可在

病房活動 生活品質較佳• 心臟移植 另有專門課題解說

靜脈曲張• 以下為血管外科部分• 腿部靜脈 淺系統為大隱靜脈 (Greater

Saphenous Vein, GSV)• GSV 過粗變形時 即為靜脈曲張 嚴重時會 血栓 疼痛 發炎 局部循環不良 等不適

• 形成原因 為血逆流造成高壓• 手術原則 為解除逆流 除去 GSV 血流• 方法有傳統 及自費新式微創

動靜脈瘻管• 末期腎病 洗腎需要動靜脈瘻管 就是把動脈和靜脈接起來

• 分 自體動靜脈瘻管 (AVF) 和人工動靜脈瘻管 (AVG)

• 人工瘻管 有各種不同接法• 比起自體瘻管人工瘻管較易感染及阻塞• 瘻管之外 洗腎還可用長期洗腎管

(PermCath)

動靜脈瘻管• 自體瘻管 還是優先選擇 但是要有夠淺 夠大

的靜脈• 接合部位 也有各種選擇 一般而言 以遠端優先

• 自體瘻管做好後 會摸得到震流 (Thrills) 要等靜脈養大 一般約六週後 才能用來洗腎

• 瘻管 在開始洗腎後 會需要 定期通血管保養

腹主動脈瘤• 相較傳統開腹手術 目前主流為 主動脈血管

膜支架 Stent-graft, 或 EVAR• 主動脈血管膜支架 經股動脈送入腹主動脈瘤處 封好血流不再沖入動脈瘤 避免破裂 達到治療效果

• 近心端 要注意不要擋到腎動脈• 遠心端 要注意保留至少一側 內骨盆動脈• 沒放好會有 腔內漏 (Endoleak)

胸主動脈瘤• 這治療也可用主動脈血管膜支架 Stent-

graft, 或 TEVAR 但較 EVAR 有其他考量• 會牽涉到通往腦部臂部動脈 有時被擋到 頸

部需做繞道• 擋住脊椎動脈太多 有時會造成腿無力

(Paraplegia) 可做脊椎引流避免 (Lumbar drain)

Thank you.