[Introducir aquí título de la entrada del...
Transcript of [Introducir aquí título de la entrada del...
[Introducir aquí título de la entrada del blog]
Deşi cezariana este o procedura chirurgicala comuna, poate fi asociata cu o mortalitate
semnificativă a mamelor şi a puilor. Timpul este extrem de important pentru supravieţuirea
catelusilor în cezarienele elective şi de urgenţă. Dacă procedura este întârziată mai mult de
24 ore după începerea etapei a doua a procesului de fatare, există de obicei un risc de
pierdere a tuturor puilor din cauza desprinderii placentei. Cezariana de urgenţă ar trebui să
fie făcut cât mai curând posibil după determinarea imposibilitatii de a fata in mod natural şi
înainte a aparea semne de extenuare sau suferinţă atit a mamei cit si a cateilor.
Strânsa coordonare între chirurg, anestezist şi personalul spitalului este esenţială. Buna
pregatire a mamei, alegerea corectă a protocolului de anestezie, interventia chirurgicala
rapida şi o îngrijire adecvată neonatale sunt importante pentru succes. In cel mai bun caz,
cateaua ar trebui să fie complet treaza, cât mai curând posibil după procedura, pentru a
dezvolta o legatura cu nou-născuţii şi ai adopta ca pui. Acest lucru este critic atunci când se
alege protocolul anestezic şi chirurgical.
Pregătirea mamei
Razurarea mamei înainte de inducerea anesteziei reduce timpul de expunere a
fătului la anestezice.
oxigenarea materna pentru 10-15 minute înainte de inducerea anesteziei (fie cu o
masca sau tub nazal), reduce hipoxia in timpul intubarii şi a inducerii / menţinerii
anesteziei. De asemenea, îmbunătăţeşte producţia de surfactant la sugari.
Multe mame aflate în primejdie sunt deshidratate. Plasarea unei branule IV, pentru
fluide va ajuta la menţinerea tensiunii arteriale şi a preveni efectele pierderii de
sânge.
În funcţie de experienţa autorului, se recomanda, în special pentru cezariana
electiva, o injecţie IV de steroizi de scurtă de acţiune, cum ar fi metilprednisolona
(soluţie-Delta-Cortef; www.pfizerah.com) 2-8 ore înainte de intervenţia
chirurgicală, stimuleaza reducerea de progesteron, previne şocul şi stimulează
producţia de surfactant la nou-nascuti, astfel încât rata de succes este mult mai
mare. Utilizarea de metilprednisolona este esenţială, mai ales cind se apropie
momentul de cezariană. Având în vedere că data fatarii ar putea fi incorectă din
cauza particularităţilor ciclului la catea, mai ales în cazul în care concentraţia
plasmatică de progesteron nu a fost monitorizată pentru a evalua data fatarii,
administrarea metilprednisolonei poate fi recomandabila în majoritatea cazurilor.
Selecţia de anestezie
Principalele motive de îngrijorare atunci când aleg protocol anestezic sunt:
Starea de sanatate a mamei.
Viabilitatea la fetuşi.
În mod ideal,sunt preferate anestezicele:
Care nu traversează bariera placentară (de exemplu, glicopirolat vs atropină).
De acţiune de scurtă durată şi metabolism rapid.
Să fie independente de excreţia hepatică sau renală, care sunt extrem de deficitare
la câinele nou-născut (de exemplu, propofol faţă de barbiturice).
Să fie reversibile prin antagonism (dacă nu de scurtă durată) iar antagonistul ar
trebui să nu aiba efecte secundare (de exemplu, benzodiazepinele vs fenotiazine).
Ar trebui să proportioneze analgezie adecvată pentru mama, fără a afecta procesul
de adoptare, şi comportamentul alăptării (de exemplu: injectarea de opiacee după
naşterea puilor vs aceeaşi în inducerea anesteziei, un blcaj local vs opioide sistemice
sau anestezie epidurala vs anestezie sistemica).
Chirurgia
Tabelul urmator rezumă avantajele şi dezavantajele celor două metode chirurgicale
principale pentru o uterotomía. Pentru a realiza o naştere rapida şi uşoara de pui, cu
efecte secundare minime pe termen scurt şi lung pentru catea, seprefera utilizarea
tehnicii care implică mai multe orificii la nivelul marei curburi ale fiecarui corn
uterin, in loc de a folosi o singura deschidere la nivelul corpului uterin. Tehnica
noastră este descrisa mai jos la pasul 5 a procedurii chirurgicale.
Avantajele şi dezavantajele tehnicilor de uterotomía
O incizie unică în corpul uterin
Avantaje Dezavantaje
O incizie sângerarea uterina care
cauzează un risc crescut a
aderentelor postoperatorii la
vezica urinara, colon sau rect.
Accesul la făt este mult
mai dificil:
- Dacă există multi fetuşi,
riscul de anoxie prelungită
şi desprindere placentara
prematura.
- Creşterea riscului de
moarte fetala.
- Creşterea riscului de
contaminare bacteriană şi
de zdobire a tesuturilor.
Dacă sunt putini fetusi, se
pot scoate printr-o
singura incizie, prin
presiuni usoare catre zona
caudala.
risc potenţial mai mare de
incontinenţă urinară
postoperatorie, probleme
intestinale şi riscul de
complicatii in timpul unei
sarcini ulterioare.
tesut cicatricial debil care
cauzeaza:
- Scăderea capacităţii de
contracţie în timpul unei
sarcini ulterioare.
Riscul unei hemoragii
datorita rupturii uterine.
durată mai lungă a
procedurii, dacă există
multi fetusi.
- Posibilitatea de distocie
recurenta.
- Ruptura uterina
Incizii multiple în coarnele uterine
Avantaje Dezavantaje
Incizii in marea curbura
slab vascularizata ale
coarnelor uterine nu
provoca sângerări, există
riscul mai mic ale
aderenţelor postoperatorii
iar, dacă apar, nu sunt
implicate principalele
organe (în majoritatea
cazurilor doar epiplonul).
Acces rapid la toti fetuşii, iar
prin urmare, stres minim
pentru fiecare şi risc redus de
desprindere de placenta şi
anoxie .
Incizii multiple necesită
mai multe suturi.
imposibilitatea de a scoate
cateii dintr-un corn printr-o
incizie realizata in celelalt,
datorita unui risc mare de
ruptura a vălului uterin.
Rapidă: în cazul în care
procedura este realizata de un
chirurg bine instruit (mai
puţin de 1 minut pentru
fiecare catelus)
Tesutul cicatricial nu
implica nici un muschi
mai mare, prin urmare, nu
are nici un efect asupra
viitoarelor contractii:
poate da o naştere
naturală într-o sarcină
viitoare
Puţina manipulare a uterului,
prin urmare, mai puţin risc de
infecţie.
Mai mult timp pentru
procedura de închidere a
operatiei, ii poate nega
mamei avantajul la o
naştere rapidă de pui.
Multe zone potentiale de
leziuni sau aderente
cicatriceale.
Procedura chirurgicala: cezariana la câine pas cu pas
1. Administrarea anesteziei. Înainte de incizie, se efectueaza un blocaj local pe linia
alba. Injectaţi lidocaină (0,5% la 1%, fără epinefrina, după diluare cu apă sterilă sau ser
fiziologic), IM şi SC de-a lungul liniei de incizie. (Acest lucru poate fi, de asemenea,
făcute în sala de pregătire, dacă există timp, ceea ce reduce semnificativ durata de
anestezie.) Nu se depăşeşte niciodată o doză totală de 10 mg / kg de greutate corporală.
Lidocaină oferă analgezie necesare în timpul etapelor iniţiale de chirurgie. Dacă este
utilizat un opioid, trebuie administrat numai după naşterea puilor, care reduce potenţialul
pentru depresie neonatala. Se poate utiliza un anestezic local de lungă durată (Bupivacaina)
la închidere, care minimizează nevoia de opioizi.
2. Antibiotice. Înainte de inducţie poate fi administrata o singură injecţie IV de antibiotice
preoperatorii, folosind o cefalosporina de spectru larg. Cu toate acestea, nu este de obicei
necesar, în special pentru o cezariană electivă în cazul în care nu există nici o schimbare în
starea generală a mamei şi nu există nici o infectie uterina. Fluorochinolonele nu ar trebui
să fie utilizate din cauza efectelor sale negative asupra dezvoltării şi creşterii neonatale.
3. Deschiderea abdomenului. Abordarea chirurgicala recomandată pentru o cezariană
începe cu o incizie în linia mediană, de la ombilic pina la partea craniala a bazinului. Se
face o incizie în linie alba avand grija sa un se taie organele care exercita presiune asupra
peretilor abdominali. Continuarea inciziei s e face cu o foarfeca de virf bont.
4. Externalizarea a uterului. Uterul dilatat este extrem de fragil şi prezintă un risc
semnificativ de ruptură. Manipuleaza uşor uterul! Pentru a îmbunătăţi relaxarea
pediculului ovarian şi pentru a facilita externalizarea a uterului, se aplică 0.5 - 2 ml de
lidocaină pe ligamentele suspensoare ale ovarelor, care reduc, de asemeni, durere potenţiala
postoperatorie asociata cu tragerea pediculilor. Mai mult decât atât, prin tracţiunea
pedicului ovarían se poate provoca reflexul vagal, rezultând hipotensiune arterială şi
bradicardie; lidocaina ajută la prevenirea acestui tip de reflecţie. Căuta şi exteriorizeaza
capetele coarnelor uterine!
5. Deschiderea uterului. Mai intii se procedeaza cu identificarea fiecarui fetus şi a
placentei. Se face o incizie în coarnele uterine la curbura mai mare şi între două placente,
în zona unde vascularizatia este minimă. Se incide cu o lama de bisturiu (# 10), iar apoi se
realizeaza extinderea inciziei cu foarfecele bont pentru a evita deteriorarea fetusului.
Locaţia inciziei permite extragerea uşoara a 2 sau mai multi fetusi. Valul uterin impiedica
extragerea , printr-o incizie craniană a cornului uterin, a unui catelus situat în cornul opus
sau in corpul uterin. Ruptura vălului uterin (conducerea catelusilor spre corpul uterin in
timpul travaliului) poate provoca sângerări grave. Este de preferat efectuarea unei
deschideri suplimentare în loc de pierderea timpului încercand extragerea tuturor fetuşilor
printr-o singura incizie si a creşterii riscului de contaminare sau ruptura uterului. Numărul
de deschideri va depinde de numărul şi dimensiunea fetuşilor. Ele sunt de multe ori 2 sau
3.
6. Naşterea puilor. După identificarea fetusilor, se extrage cel mai apropiat fie de cap sau
de membrele posterioare (A). Membranele fetale se separa cu degetele (B şi C) sau
foarfece, sau se rup cu ajutorul unui tifon. Se extrage catelul, care este încă conectat la uter
si primeste oxigen prin cordonul ombilical. Curăţaţi zona nazala. Cu ajutorul a doua pensé
hemostatice se blocheaza cordonul ombilical distal de peretele abdominal si se taie intre
cele doua pense (D). Se da catelul la echipa de asistenţă medicală, care va gestiona
resuscitare completa şi echilibrul homeostatic.
Lăsaţi placenta in situ! toate placentele se extrag dupa ce a fost extras ultimul făt. Acest
lucru previne anoxia, care se observă atunci când se extrage placenta la momentul de
evidentiere a fatului (o procedură prin care se extrage unitatea fetoplacentară.) Se repeta
procedeul pentru toti fetuşii, realizind atitea incizii cit este necesar, mai intii in unul şi apoi
in celalalt corn al uterului.
7.. Extracţia placentelor . După ce toţi fetuşii s-au născut, placenta se extrage de óbice
dupa metoda clasica. Pentru a separa o placenta, cu o pensa hemostática se prinde
cordonul ombilical şi se trage uşor pentru a o separa de uter (A). Placenta fetala este
caracterizata printr-o centura şi prezenţa a două hematoame marginale (B), in care se
concentrează un pigment uterin verde inchis, uteroverdina.
Este esenţial ca desprinderea placentei sa aiba loc între placenta fetala (trofoblast) şi
endometru (C). Daca se extrag cele două straturi de tesut placentar, nu va ramine mucoasa
uterina (endometru), lucru care face necesara o ovariohisterectomie.
Pentru a ajuta la eliminarea placentei, uneori este necesar de a plasa un deget între placenta
fetala si endometru în acelaşi timp, se exercită o tractiune usoara pe cordonul ombilical (C).
Repetaţi procedura de separare în toate placentele.
"Le scoatem sau le lasam in situ?
Placentele sunt usor de separat în cazul în care cezariana se face la data programată de
fatare (cezariana de urgenţă pentru distocie sau operatie de cezariana perfect programata),
dar poate fi mai dificil la animalele născute prematur. În mod similar, sângerarea de
endometru nu este un motiv de îngrijorare mare atunci când este perfect programată
operaţia de cezariană, dar poate fi profuza, dacă intervenţia chirurgicală se face prea
curând. Din acest motiv, placentele dificile de separat sunt din ce în ce mai mult lăsate in
situ pentru a fi resorbite sau expulzate în mod natural în zilele următoare.
8. Închiderea a uterului si abdomenului.
Inspectia uterului in cautare de leziuni, ruptura sau hemoragie.
Folosirea de tampoane bacteriologice pentru detectarea de potentiale infectii atunci
cind se justifica (de exemplu, fetuşii născuti morti, conţinut uterin anormal, etc).
Inchiderea inciziilor uterine folosind un patrón de sutura continuu (A) (Cushing sau
Lambert), cu material resorbabil 3-0 sau 4-0 (PDS, Vicryl, Ethicon, www.ethicon.com) şi
un ac vârful conic. Sutura trebuie să treacă prin miometrul si submucoasa, dar nu ar trebui
să fie vizibilă în lumenul uterului (nu prin întregul endometru). Este importante sustinerea
si afrontatea buzelor plagii in mod corespunzator pentru a realiza o sutura cit mai etansa.
Sustinerea uterului de catre un ajutor este cel mai indicat.
După închiderea inciziei, se injectează oxitocina, 1 - 5 UI (maxim) pentru fiecare câine
( IV). Verificaţi contractilitatea uterină şi eventuale scurgeri din site-urile inciziei. În cazul
în care exista scurgeri uterine prin sutura, se va folosi un patrón de sutura continua inversa
incepind de la partea superioara fata de precedenta. Dacă aţi utilizat un model de Cushing
în primul rând, sutura doua ar trebui să fie un model Lambert şi vice-versa.
Uterul se spala cu soluţie salină pentru a elimina toate cheagurile de sânge, fibrină şi
uteroverdina, care pot promova dezvoltarea aderentelor omentului (B). În cazul în
abdomenul a fost contaminat cu lichide fetale (care de obicei se întâmplă), se spală cu
soluţie salină caldă înainte de a repoziţiona uterul.
Închideţi abdomenul de rutină. În mod ideal, incizia pielii este închisa cu ajutorul unui
model continuu intradermic cu sutura resorbabila 3-0 sau 4-0. Orice alt tip de suturi de
piele (capse, suturi întrerupte, etc) pot fi susceptibile de a fi supte de catre catei, care pot fi
o sursă de complicaţii postoperatorii (dehiscenta sau infecţie). Nu puncţionati glandele
mamare în timpul închiderii.
Oxitocina
Un animal în curs de operatie de cezariana pentru distocie obstructiva, a avut contractii
uterine pe o perioadă lungă de timp înainte de intervenţia chirurgicală. În acest caz,
uterul nu poate fi în măsură să se contracte după injectarea de oxitocina. Se poate
administra o a doua injecţie (aceeaşi doză); nu este recomandata utilizarea de doze mai
mari de oxitocina, deoarece provoacă contracţia paralitica a uterului şi desensibilizarea
receptorilor. Dacă nu apare contracţie, ovariohisterectomia ar trebui să fie luata în
considerare pentru a evita complicaţiile legate de involuţia uterina slaba sau absenta.
Ovariohisterectomia realizata in acest moment nu afectează producţia de lapte, şi nu va
preveni comportamentul normal al mamei sau alăptarea.
Peioada postcezariana
În cel mai bun caz, mama se va trezi imediat dupa procedura. Cateaua si cateii trebuie să
revină la mediul lor natural, cât mai curând posibil, pentru a facilita stabilirea de legături
între mamă şi nou-născuţi. Revenind în confortul propriului ambient, reduce stresul
postoperatorio şi este implicat în problemele legate de alăptare şi comportament. Pentru
durere, se prefera utilizarea unui AINS, medicamente cum ar fi tramadol în loc de opiacee,
care sunt adesea asociate cu depresia, hipotermie şi comportament modificat matern.
PERLE DE PROCEDURĂ
Este important să se stăpânească fiecare din etapele chirurgicale pentru a reduce
durata procedurii.
Fenotiazinele, barbituricile, ketamina si atropina pot trece prin placenta şi poate
afecta capacitatea nou-născuţilor de a se dezvolta. În mod ideal, nu pot fi utilizate.
Fluorochinolonele nu ar trebui să fie utilizate din cauza efectelor sale negative
asupra dezvoltării şi creşterii neonatale.
Tracţiunea pediculului ovarian poate induce un reflex vagal, ceea ce duce la
hipotensiune arterială şi bradicardie, lidocaina ajută la prevenirea acestui tip de
reflecţie.
Efectuaţi întotdeauna o deschidere suplimentara în loc de pierderea timpului si
poate creşte riscul de contaminare sau ruptura uterului in încercarea de a obţine toti
fetuşii pe o singura deschidere.
Autorul articolului:
Karine J. Onclin
Articolul a fost preluat si tradus din:
http://www.vetpraxis.net/2011/05/06/cesarea-canina