Introdução à monitorização eletrocardiográfica
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05-05-2017
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15 DE MARÇO DE 2017
3 HORAS DE FORMAÇÃO TEÓRICO-PRÁTICA
Conteúdo Formador Duração
Eletrofisiologia cardíaca
Traçado eletrocardiográfico
Enf. Roberto 00:15
Formas de monitorização eletrocardiográfica Enf. Roberto 00:15
Como ler uma tira de ritmo Enf. Elsa 00:30
Práticas:
Monitorização e ECG 12 derivações 00:20
Exemplos de alguns ritmos frequentes Enf. Elsa 00:15
ECG no síndrome coronário agudo Enf. Elsa 00:15
Ritmos de paragem e peri-paragem Enf. Roberto 00:30
Práticas:
Identificação de ritmos, Monitorização e ECG 12
derivações
00:40
ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACA
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
Automatismo.
Excitabilidade.
Condutibilidade.
Contractilidade.
CÉLULAS CARDÍACAS
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACA
Na +Ca ++
K +
+- Célula
Polarizada
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MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACANa + Ca ++
DESPOLARIZAÇÃO
ELECTROFISIOLOGIA CARDÍACA
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
Em condições normais:
Nódulo sino auricularAurículas / Nódulo auriculo-ventricular
Feixe de HisRede de Purkinge
Ventrículos
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
ACTIVIDADE CARDÍACA
ELECTROCARDIOGRAMA
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MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
ONDA P
DESPOLARIZAÇÃO AURICULAR
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
COMPLEXOQRS
DESPOLARIZAÇÃOVENTRICULAR
UM QRS NORMAL TEM DURAÇÃO INFERIOR A 0,12”.
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
COMPLEXOQRS
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MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
ONDA T
REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
INTERVALO PR(início da onda P - início do QRS)
A NÍVEL DO NÓDULO AV, A CONDUÇÃO DO IMPULSO É RETARDADA – SEGMENTO PR
A DURAÇÃO NORMAL DO INTERVALO PR É 0,12 A 0,20”
TEMPO ENTRE O INÍCIO DA DESPOLARIZAÇÃO AURICULAR E O INÍCIO DA DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR.
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
INTERVALO PR
A DURAÇÃO NORMAL DO INTERNALO PR É 0,12 A 0,20”
0,12 = 3 #
0,20 = 5 #
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
SEGMENTO ST
REPRESENTA O PERÍODO ENTRE A DESPOLARIZAÇÃO E A REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
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MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
EM SUMA:
Onda P = Despolarização Auricular
Complexo QRS = Despolarização Ventricular
Onda T = Repolarização Ventricular
Actividade electrica ≠ ou = actividade mecânica
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
ECG12 DERIVAÇÕES
A orientação anatómica do coração;
O tamanho relativo das diversas câmaras cardíacas;
Uma variedade de alterações do ritmo e condução;
A extensão, localização e progressão de lesões isquémicas do miocárdio;
Os efeitos de alterações de concentrações de electrólitos;
A influência de determinados fármacos.
ECGÚTIL PARA CONHECER:
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
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MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
ECG normal :- São colocados 10 electrodos (1 em cada membro e 6 pré-cordiais);- São obtidas 12 derivações.
PRÉ-CORDIAIS
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
Deriv. Colocação do eléctrodo (+)
V1 4º espaço intercostal a rasar o bordo direito de esterno
V2 4º espaço intercostal a rasar o bordo esquerdo de esterno
V3 Entre V2 e V4
V4 5º espaço intercostal esquerdo linha média clavicular
V5 5º espaço intercostal esquerdo linha axilar anterior
V6 5º espaço intercostal esquerdo linha axilar média
MEMBROS
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
Deriv. Colocação do eléctrodo (+)
aVR Braço direito (RA = Right Arm)
aVL Braço esquerdo (LA = Left Arm)
aVF Perna esquerda (LL = Left Leg)
DERIVAÇÕES UNIPOLARES
MEMBROS
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
Deriv. Colocação do eléctrodo (+)
aVR Braço direito (RA = Right Arm)
aVL Braço esquerdo (LA = Left Arm)
aVF Perna esquerda (LL = Left Leg)
DERIVAÇÕES UNIPOLARES
Deriv. Eléctrodo (-) Electrodo (+)
DI RA LA
DII RA LL
DIII LA LL
DERIVAÇÕES BIPOLARES
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MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
10 ELECTRODOS - 12 DERIVAÇÕES
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
A IMPORTÊNCIA DAS 12 DERIVAÇÕES
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
A IMPORTÊNCIA DAS 12 DERIVAÇÕES
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
A IMPORTÊNCIA DAS 12 DERIVAÇÕES
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MONITORES CARDÍACOS
Normalmente são colocados três eléctrodos:ombro direito, ombro esquerdo e região pré-cordial;
Simulação das derivações D I, D II e D III doECG clássico;
A colocação dos eléctrodos deve ser feitapreferencialmente sobre as proeminênciasósseas para diminuir as interferências;
As áreas em que se colam os eléctrodosdevem estar depiladas e secas. A região pré-cordial deve ser deixada livre para eventualRCP/desfibrilhação.
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
MONITORES CARDÍACOS
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
3 eléctrodos
4 eléctrodos
MONITORES CARDÍACOS
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
Sistema EASI da Philips
5 elec. = 12 derivações
ALTERNATIVASITUAÇÕES EMERGÊNTES
A AVALIAÇÃO DO ECG ATRAVÉS
DO MONITOR SÓ PERMITE
AVALIAR O RITMO, E NÃO
PERMITE A ANÁLISE DO
SEGMENTO ST.
O DIAGNÓSTICO PRECISO
IMPLICA EFECTUAR UM ECG DE
12 DERIVAÇÕES.
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
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MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
DESFIBRILHADOR AUTOMÁTICO EXTERNO
Análise do ritmo (pás autocolantes)
Distingue ritmos desfibrilháveis de não desfibrilháveis
Permite a desfibrilhação precoce
De acordo com o decreto-lei nº 188/2009, o acto de desfibrilhação, ainda que
realizado através de desfibrilhadores automáticos, só pode ser realizado por não
médicos por delegação de um médico, sob a sua supervisão e desde que integrado
em programa de desfibrilhação automática externa previamente licenciado pelo
INEM, I.P..
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
HOLTER
Registo electrocardiográfico durante 24 horas.
Enquanto realiza o exame o utentetem um caderno onde deve registar ohorário e a descrição de qualquersintoma.
Permite detectar arritmias ouisquémias do miocárdio transitórias eimprevisiveis.
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
PROVA DE ESFORÇO
Monitorização continua do ECG e regular da TA enquanto outente faz esforço físico, pedalando numa bicicletaergométrica ou caminhando sobre um tapete rolante.
O ritmo é gradualmente aumentado.
Permite detectar sinais de doençacoronária ou outro distúrbio cardíaconão evidenciados em repouso.
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MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
As alterações de ritmo que mais frequentemente antecedem os ritmos de
paragem no adulto, também designadas por disritmias peri-paragem,
agrupam-se em:
Bradicardias.
Taquicardias de Complexos QRS Largos.
Taquicardias de Complexos QRS Estreitos.
BLOQUEIOS AURICULO-VENTRICULARES
Definem-se como uma
dificuldade na
progressão do
impulso entre as
auriculas e os
ventriculos
• Grau I
• Grau II
• Grau III
GRAVIDADE
BAV DE GRAU I
Aumento do intervalo PR (PR > 0.20 seg.s )
> 0.2 s. > 0.2 s. > 0.2 s.
Bloqueio parcial da condução AV
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BAV DE GRAU I BAV DE GRAU II
Caracteriza-se pelo bloqueio de alguns impulsos, quenão alcançam aos ventrículos.
- Ondas P não seguidas de QRS -
Mobitz I
Mobitz II
BAV DE GRAU II BAV DE GRAU II
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BAV DE GRAU III
BLOQUEIO COMPLETO ENTRE AS AURICULAS E OS VENTRICULOS
BAV DE GRAU III
BAV DE GRAU III
RITMO DE ESCAPE
Nódulo SA - Pacemaker dominante, com uma frequênciade despolarização de 60 – 100/minuto.
Nódulo AV - Pacemaker de “reserva” com frequência de 40 - 60/minuto.
Células ventriculares - Pacemaker de “reserva” com frequência de 20 – 40/minuto.
PACEMAKERS DO CORAÇÃO:
BAV DE GRAU III
BLOQUEIO ALTO
RITMO DE ESCAPE
JUNCIONAL
Os impulsos gerados no nóduloSA são bloqueados acima donódulo AV. Este produz impulsose envia-os para os ventriculos,onde originam QRS estreitos.
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BAV DE GRAU III
BLOQUEIO BAIXO
RITMO DE ESCAPE
IDEOVENTRICULAR
Os impulsos gerados no nóduloSA são bloqueados abaixo donódulo AV. São as célulasventriculares que produzem oestimulo electrico, que precorre osventriculos, originando QRS largos
BAV -Intervalo RR – regular ou irregular?Ondas P – uma ou mais por cada QRS?Intervalo PR – mantém-se ou altera-se?
IRREGULARREGULAR INTERVALO RR
BAV IBAV III
BAV II
RELAÇÃO P/QRS INTERVALO PR
= 1:1
≠ 1:1
= PR
≠ PR
BAV I
BAV III BAV II MI
BAV II M II
INTERVALO PR BAV II M II COM RELAÇÃO P/QRS FIXA (2/1; 3/1…)
Há actividade eléctrica.
Frequência Geral/ baixa
Ritmo regular.
QRS estreito.
Ondas P não antecedem o QRS.
RITMO JUNCIONAL RITMO IDEOVENTRICULAR
QRS > 2,5 # PEQUENOS
Há actividade eléctrica.
Frequência baixa.
Ritmo regular.
QRS largo.
Ondas P não antecedem o QRS
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RITMO DE PACEMAKER (VENTRICULAR)
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
Presença do estimulo do pacemeker (linha vertical) antes do QRS.
QRS alargado.
RITMO DE PACEMAKER (auricular)
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
Presença do estimulo do pacemeker(linha vertical) antes da onda P.
QRS estreito.
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação: _______________________
SIM
SIM
70 EST.
1/1
SIM
BAV GRAU I
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação: _______________________
SIM
SIM
40 EST.
VARIÁVEL
NÃO
BAV GRAU II (M II)
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Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação: _______________________
Sim
Sim
30 Largo
Não existe
Sim
BAV GRAU III
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação: _______________________
SIM
Não
40 EST.
Não Há
Sim
Ritmo Juncional
A DURAÇÃO DO QRS É NORMAL OU ALARGADA?
A duração normal do QRS é inferior a 0,12 segundos (3 quadradospequenos).
Um QRS estreito tem origem supraventricular.
Um QRS alargado pode ter origem emqualquer local do miocárdio. Geralmente éventricular.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR(TAQUICARDIA DE COMPLEXOS ESTREITOS)
Há actividade eléctrica;Frequência > 100 b.p.m.;Ritmo regular;QRS estreito;Ondas P não visualizáveis ou de morfologia diferente das sinusais;Relação P/QRS geralmente de 1/1.
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TAQUICARDIA VENTRICULAR(TAQUICARDIA DE COMPLEXOS LARGOS)
Possível causa da taquicardia
enfarteHá actividade eléctrica;Frequência > 100 b.p.m.;Ritmo relativamente regular;QRS Alargado (> 3 # p.), semelhante a extrassistoles.Ondas P geralmente não são visiveis;Relação P/QRS não existe.
FIBRILHAÇÃO AURICULAR
Intervalos R-R variáveis;
Ausência de onda P;
Várias ondas P modificadas (ondas “f”);
Actividade auricular irregular, com frequência elevada.
FIBRILHAÇÃO AURICULAR FIBRILHAÇÃO AURICULAR
Resposta ventricularrápida
Resposta ventricular controlada
Resposta ventricular lenta
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Complexosestreitos
Ritmo irregular
Ritmo regular
Complexoslargos
Ritmo irregular
Ritmo regular
BLOQUEIOS DE RAMO
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
QRS alargado, precedido de uma onda P, com PR normal.
IMPULSO SUPRAVENTRICULAR
BLOQUEIO DO RAMO ESQ.
A condução do impulso ao ladoafectado é feito por vias decondução alternativas e lentas.
RITMOS ASSOCIADOS A PARAGEM CARDÍACA
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR (FV)
TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (TV SP )
ASSISTOLIA
ATIVIDADE ELECTRICA SEM PULSO
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FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
Fibrilhação grossa Fibrilhação fina
DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR CAÓTICA.
Ritmo com ausência de onda “P” e de
complexos QRS, apenas com ondulado
irregular na linha de base com maior ou
menor amplitude.
FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
TRATAMENTO:
DESFIBRILHAÇÃO
TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
A taquicardia ventricular (TV) pode cursar com ausência do débito
cardíaco, se a frequência ventricular for muito elevada ou se a
função ventricular já estiver comprometida.
O tratamento da TV sem pulso é o mesmo da fibrilhação ventricular: DESFIBRILHAÇÃO IMEDIATA.
ASSISTOLIA
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
Confirmar se as derivações estão colocadas correctamente;
Aumentar o ganho (amplitude) do registo;
Mudar de derivação.
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ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
Atividade elétrica sem pulso significa a existência de atividade
elétrica normal ou quase, mas com diminuição acentuada do débito
cardíaco, que na clínica equivale a paragem cardíaca.
O diagnóstico implica a identificação de um ritmo ECG que
habitualmente se acompanha de função ventricular normal ou quase
mas que se acompanha de ausência de débito cardíaco eficaz, ou
seja, ausência de pulso.
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR (FV)
TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (TV SP )
ASSISTOLIA
ATIVIDADE ELETRICA SEM PULSO
PCR
IDE
NT
IFIC
AR
DIS
TIN
GU
IR
RITMO SINUSAL
BRADICARDIA
TAQUICARDIA DE COMPLEXOS ESTREITOS (TSV)
TAQUICARDIA DE COMPLEXOS LARGOS (TV)
FIBRILHAÇÃO AURICULAR
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação: _______________________
Tratamento: _________________________
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
SIM
SIM
60-75 EST.
1:1
SIM
RITMO SINUSAL NORMAL NÃO NECESSITA!
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Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação: _______________________
Tratamento: _________________________
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
SIM
SIM
50 EST.
VARIÁVEL
NÃO
BAV GRAU II (M I) ATROPINA / PACE
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação: _______________________
Tratamento: _________________________
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
SIM
NÃO (ondas “f”)
180 EST.
NÃO
INDETERM.
FIBRILHAÇÃO AURICULAR CONTROLAR FC(Amiodarona / Digoxina / β Bloqueante)
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação: _______________________
Tratamento: _________________________
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
SIM
NÃO
170 ALARG..
SIM
INDETERM.
TAQUIC. COMPLEX. LARGOS C/ pulso – Amiodarona (se estável)
S/ pulso – Desfibrilhação
Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação: _______________________
Tratamento: _______________________
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
SIM
NÃO
INDET. NÃO HÁ
NÃO, É CAÓTICO
NÃO HÁ
FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR SBV + DESFIBRILHAÇÃO
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Há actividade eléctrica? ____ O ritmo é regular? _____
Qual a frequência aproximada? ____ O QRS é estreito ou alargado? ____
Há ondas P? ____ Qual a relação P/QRS? ____
Interpretação: _______________________
Tratamento: _________________________
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
NÃO
ASSISTOLIA SBV
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
MONITORIZAÇÃO ELECTROCARDIOGÁFICA E ARRITMIAS
BANCAS PRÁTICAS:
Monitorização e ECG 12 derivações
Identificação de ritmos