Intoxications par les organophosphorés BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale...
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Intoxications par les organophosphorés
BOUCHET Jean-Baptiste
DESC Réanimation médicale
Montpellier – Février 2009
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Introduction• Deux utilisations principales:
– Insecticides (domestiques et industriels) depuis 1935 (remplaçant des organochlorés)
– Neurotoxiques = arme chimique
– Shampoing antipoux, liquide de nettoyage…
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Épidémiologie
• Incidence en augmentation
• Plus de 300 000 morts/an, essentiellement en Asie
• Intoxications: - volontaires le plus souvent (15 à 30% mortalité en Asie)
- accidentelles + rares
• Armes neurotoxiques (guerre Iran/Irak, Guerre du Golfe, attentat Tokyo au gaz Sarin…)
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Comparaison entre pays des méthodes utilisées pour les suicides
Self poisoning with pesticides, Eddleston M, BMJ, 2004;328;42-44
Jaffna = Sri Lanka
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Physiopathologie• Organophosphorés = Dérivés esters, amides ou souffrés des acides
phosphorique, phosphonique, phosphorothioique ou phosphonothioique.
• Peu hydrosolubles, peu volatils mais très liposolubles (franchissement facile des barrières biologiques)
• Fixation de façon covalente aux cholinestérases (par phosphorylation du site estérasique de l’enzyme),d’abord réversible puis irréversible (par déalkylation = phénomène d’« aging » ou vieillissement de l’enzyme)
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Physiopathologie
Fixation des organophosphorés sur les cholinestérases (acétylcholinestérases et butyrylcholinestérases)
Inactivation des cholinestérases.
Accumulation d’Acétylcholine par défaut de dégradation
Hyperstimulation des récepteurs à l’Acétylcholine(SNA, du SNC et de la jonction neuromusculaire)
Réponse exagérée des récepteurs cholinergiques(muscarinique ou nicotinique)
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Physiopathologie
Libération d’ACh
Fixation de l’ACh sur son recepteurDégradation de l’ACh
par les cholinestérases
Recapture de la Choline
Organophosphorés
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SYSTEME NERVEUXCENTRAL
SYSTEME NERVEUX
SOMATIQUE
SYSTEME NERVEUXAUTONOME
(ortho)sympathique
parasympathique
•
•
SYSTEME NERVEUXPERIPHERIQUE
ORGANE EFFECTEUR
acétylcholine (n)
acétylcholine (n)
acétylcholine (n)
acétylcholine (m)
fibre postganglionnaire
fibre préganglionnaire
médullo-surrénale
adrénaline(épinéphrine)
noradrénaline(norépinéphrine)
fibre postganglionnaire
fibre préganglionnaire
muscle lisse,muscle cardiaque,
glande
•
•
•
•
•
muscle squelettique
acétylcholine (n)
ganglion
ganglion
Physiopathologie: Système nerveux
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• Système nerveux autonome
- Syndrome muscarinique (parasympathique)- Myosis- Bronchospasme- Hypersécrétion (lacrymale, sudorale, nasale, salivaire et bronchique)
- Vomissements, Diarrhées, Coliques- Bradycardie et HypoTA
- Syndrome nicotinique ( sympathique)- Mydriase- Tachycardie et HyperTA
• Système nerveux central- Confusion, Coma, Agitation, Convulsion - Dépression respiratoire
• Jonction neuromusculaire- Fasciculations, Paralysie musculaire
Signes cliniques: La crise cholinergique
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Formes cliniques• Multiples et variées, en fonction de la porte d’entrée et du type de
toxique.
• Classiquement, syndrome muscarinique au premier plan (parasympathique) associé à une détresse respiratoire.
• Porte d’entrée:- inhalation: oppression thoracique et signes généraux rapides - cutanée: fasciculations en regard, paralysie - ingestion: signes digestifs puis signes généraux plus tardifs
• Type de produit:Symptomatologie des neurotoxiques (NOP) insecticides (IOP)
• 2 formes retardées:- Paralysie proximale survenant 1 à 4 jours après l’intoxication
sans syndrome cholinergique = « syndrome intermédiaire » NEJM, 1987;316;761-763
- Polyneuropathie démyélinisante 1 à 3 semaines après l’intoxication.
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Diagnostic
• Diagnostic: Anamnèse + signes cliniques
• Biologie (si doute diagnostic):- Butyrilcholinestérases plasmatiques diminuées: sensible pour le diagnostic, utile pour le suivi (élimination), mais pas en tant que marqueur de sévérité.
- Acétylcholinestérases globulaires diminuées: bon marqueur de sévérité mais techniquement difficile.
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Traitement
1- Décontamination
2- Traitement symptomatiqueRéanimation respiratoire Réanimation
cardiovasculaireTraitements
anticonvulsivants
3- Traitement spécifiqueAnticholinergiques =
AtropineLes Oximes
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Décontamination• Décontamination digestive (aucune preuve scientifique)
- Lavage gastrique:si stabilisé et conscient ou intubési délai < 2 heures
- Charbon activé: très discuté
• Décontamination cutanéeDéshabillage + Lavage eau et savon
Eddleston M: A randomized controlled trial of multiple dose activated charcoal in acute-self poisoning. Lancet 2008,371(9612):579-587
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Traitement symptomatique• Airway, Breathing and Circulation• Position PLS, Proclive• Oxygénothérapie, si besoin MHC voire Intubation• Remplissage Amines• Valium 5-10 mg si agitation ou convulsions
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Traitement spécifique• Atropine
- Action par compétition avec ACh mais pas d’action sur les cholinestérases
- Débuter précocement
- Si présence de signes cliniques (myosis, sueurs, difficultés respiratoires…)
- Doses élevées bien tolérées
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AtropineExemple de protocole
- Bolus initial de 1 à 3 mg d’atropine IV
- Évaluation clinique régulière avec 3 objectifs essentiels: 1- Auscultation pulmonaire avec disparitions des crépitants ou
sibilants 2- Fréquence cardiaque > 80 bpm
3- PAS > 80mmHg
- A 5 min, réévaluer et doubler la dose du bolus précédent et ce toutes les 5 min jusqu’à normalisation clinique.
- Une fois stabilisé, débuter de l’atropine IV en continu avec un débit = 10 à 20% dose totale de titration / heure.
- Réévaluer régulièrement: sous dosage ou surdosage (délire, agitation, fièvre, iléus, rétention urinaire…)
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Protocole Atropine: Exemple
Eddleston M.Early management after self poisoning with an organophosphorus or carbamate pesticide – a treatement protocol for junior doctor. Critical Care 2004;8;R391-R397
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Traitement spécifique: Les oximes
• Réactivateur des cholinestérases
• Découvert et utilisé depuis années 1950 Namba T, JAMA, 1958
• 3 actions: - hydrolyse liaison enzyme – inhibiteur - hydrolyse l’inhibiteur - atropine like (action synergique)
• Inefficace si « aging », donc utilisation précoce
• Utilisé de manière empirique sur raisonnement physiopathologique mais aucune preuve de son efficacité clinique.
• Néanmoins recommandé par l’OMS: Pralidoxime en bolus de 30 mg/kg puis 8mg/kg/h
Evaluation of antidote for poisoning by organophosphorus pesticides; Emergency medicine 2000
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Aucun bénéfice sur la mortalité
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Pas de bénéfice non plus en terme de:
- Nécessité de VM
- Nécessité de mesure de réanimation
- Incidence de syndrome intermédiaire
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Neurotoxiques organophosphorés
• 2 types:- les agents G : tabun, sarin, soman
volatils action par voie respiratoire
peu ou non persistants
- les agents V
très peu volatils action par voie cutanée
persistants risque de transfert de contamination
• Mécanisme d’action identique aux IOP• Symptomatologie + marquée (↑ affinité pour les
cholinestérases et ↑ lipophilie): convulsions+++• Tt identique + anticonvulsivants systématique
Clonazepam ou Midazolam en curatif
Diazepam uniquement en préventif Afssaps, juillet 2003
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Neurotoxiques organophosphorés
Traitement spécifique
SFAR 1999
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Conclusion• Mortalité élevée
• Rare en France (Asie+++)
• Hétérogénéité clinique (>100 toxiques différents)
• Syndrome cholinergique
• Diagnostic clinique ± biologique
• Traitement: Réanimation + Atropine
• Manque de données pour décontamination et les oximes.
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Bibliographie
• Intoxications par les organophosphorés. Conférences d’ actualisation SFAR – Médecine d’urgence 1999
• Management of acute organophosphorus pesticide poisoning, BMJ 2007;334:629-634
• Medical management of Acute Organophosphorus Pesticide Self-Poisoning, Lancet 2008;371(9612):597-607
• Neurotoxiques organophosphorés, Afssaps 2003