Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.
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Intoxications par les
nouvelles drogues
Dr Bruno MégarbaneRéanimation Médicale et Toxicologique
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Quelles nouvelles drogues?
• Opiacés de substitution• Ecstasy et méthamphétamines• Crack• Autres produits anesthésiques
– Kétamine--OH– Protoxyde d’azote…
• Butanediol• Poppers (nitrites)• Plantes…
Tout est possible !!!
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Explosion des trafics:
Et puis arriva l’internet ….
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L’imagination n’a pas de limite…
• 5 Août 1992 : décès de Jeff Porcaro (Toto)…• Déclaration initiale : intoxication par
pesticide organophosphoré• Rapport d’autopsie : arrêt cardiaque causé
par la cocaïne… • Explication toxicologique : association des
2 !
Rolling Stone, 1992
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L’imagination n’a pas de limite…
• Patient de 33 ans, toxicomane• Découverte dans les toilettes d’une clinique,
une seringue vide à ses côtés• Conscient : CGS : 14, tremblements, sans π• Scope : FC à 150/min
• SMUR : CGS : 15, PAS : 80 mm Hg, FC : 70/min. • Examen clinique et ECG normaux.
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L’imagination n’a pas de limite…
Explications du patient…
• La veille : injection IV d’adrénaline (0.5 mg) + oxazepam per os : effet psychostimulant.
• Tentative du jour : idem avec injection de dobutamine… impossible à cause des tremblements…
Lapostolle, Ann Int Med, 2002, 136: 174-5
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Consommation de drogue en France
Consommation au cours du dernier mois ans la population de jeunes hommes :
– Cannabis : 19,1 %– Cocaïne : 0,7 %– Héroïne : 0,6 %– Ecstasy : 0,5 %– LSD, champignons, colle, solvants < 0,5 %
OFDT, 2000
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Répartition des consommations
Ecstasy
Cocaïne, LSD
Protoxyde d’azote Kétamine, Valium®
Rohypnol® Subutex®
HeroïneOH
Ice…
Plateau
Descen
dan
te
Diffusion large
Diffusion restreinte
Pour initiés
OFDT, 2000
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L’héroïne et les opioïdes de L’héroïne et les opioïdes de substitutionsubstitution
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Opiacés de substitution
• Objectifs de la substitution• Circonstances d’intoxication• Mortalité• Tableau clinique• Spécificités (pharmacocinétique)• Pièges de l’analyse toxicologique• Traitement par antidote
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• Stabiliser la consommation de toxiques illicites• Diminuer l’usage de la voie intraveineuse• Favoriser l’insertions des toxicomanes dans
des processus thérapeutiques et sociaux• Élaborer une vie sans dépendance
Henrion, Bull Acad Med, 1997
Objectifs de la substitution
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Circonstances d’intoxications
• Développement d’un trafic • Mésusage• Associations aux benzodiazépines• Accidents thérapeutiques
Drummer, Am J Forenscic Med Pathol, 1992 Tracqui, Presse Med, 1998
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- 393 survivants après hospitalisation.
- 28 patients retrouvés décédés.
- Réduction de l’incidence annuelle des intoxications hospitalisées.
- Réduction des cas d’intoxications fatales en pré-hospitalier.
111
11
88
10
93
4
59
3
42
0
20
40
60
80
100
120
140
1995 1996 1997 1998 1999
122
98 97
62
42
Fatal
Non Fatal
Intoxications aux opiacés/opioïdes
Évolution du nombre Évolution du nombre d’interventions du SAMU 93d’interventions du SAMU 93 de janvier 1995 à décembre 1999de janvier 1995 à décembre 1999
pour une intoxication aiguë sévère aux produits opiacés / opioïdes :pour une intoxication aiguë sévère aux produits opiacés / opioïdes :
Les données cliniques :Les données cliniques :
Gueye P, et al. Addiction 2002; 97:1295-304.
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17
12 2
18
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3
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4 4 4
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3
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4
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18
20
1995* 1996 1997 1998 1999
* Recueil sur 6 mois: juin 95 à décembre 95.
- Incidence constante: 16 ± 3 patients / an.
- Absence de cas de décès depuis 1996.
- Réduction des overdoses à l’héroïne.
- Augmentation des overdoses aux
produits de substitution.
Opiacés
Buprénorphine
Méthadone
Propoxyphène
Évolution du nombre de patients admis en Évolution du nombre de patients admis en réanimation toxicologiqueréanimation toxicologiquepour intoxication aiguë sévère aux produits opiacés / opioïdes :pour intoxication aiguë sévère aux produits opiacés / opioïdes :
- de janvier 1995 à décembre 1999 -- de janvier 1995 à décembre 1999 -
Les données cliniques :Les données cliniques :
Gueye P, et al. Addiction 2002; 97:1295-304.
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Tableau clinique : syndrome opioïde
Tableau typique
De l'empoisonnement par l'opium• Contraction de la pupille dans 19/20ème des cas.• La respiration semble souvent comme
suspendue.• Les muscles sont dans le relâchement, le malade
est immobile.Roche, Précis de Médecine, 1844
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Les données cliniques :Les données cliniques :
Étude comparative des patients admis en Étude comparative des patients admis en réanimation toxicologiqueréanimation toxicologiquepour intoxication aiguë sévère aux produits opiacés / opioïdes :pour intoxication aiguë sévère aux produits opiacés / opioïdes :
- de juin 1997 à juin 1999 -- de juin 1997 à juin 1999 -
Total(N = 34)
Morphine(N = 15)
BUP(N = 10)
Méthadone(N = 8)
p
FR (/min) 11[0 – 25]
10[3 – 25]
10[4 –25]
12[0 – 23]
NS
Bradypnée(< 8 /min)
29% 50% 30% 13% NS
SaO2 (%) 88[60-100]
80[60- 99]
90[64-100]
80[64-100]
NS
VMà l’admission
35% 40% 40% 25% NS
pH 7,30[7,10-7,50]
7,29[7,06-7,53]
7,34[7,11-7,48]
7,34[7,30-7,42]
NS
PaCO2(mmHg)
50[28-97]
48[35, 89]
45 [28-97]
52[36-55]
NS
PaO2/FiO2(mmHg)
258[52-686]
223 [52, 514]
273 [93-686]
314 [66-415]
NS
Bicarbonates(mmol/l)
26[15-36]
25[17-33]
27[15-36]
26[22-32]
NS
Images radioà l’admission
35% 33% 40% 38% NS
Mégarbane B, Réan Med Urg, 2000.
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Spécificités des opiacés de substitution
• Modalités d’absorption : ingestion• Cinétique de l’intoxication
Pic Demi-vie Méthadone 3 h 25 hBuprénorphine 2 h 6 h
Dictionnaire Vidal, 2000
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Pièges de l’analyse toxicologique
• Une recherche urinaire négative… n’élimine pas une intoxication par méthadone, buprénorphine ou dextropropoxyphène …
• Une recherche urinaire positive…peut s ’expliquer par la prise d’un sirop codéiné…
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Traitement de référence : l’antidote
Méthadone : OUI Subutex® : NON
Oui, mais…– Risque de fuite --> objectif
thérapeutique
– Demi-vie longue --> situation à risque
– Mauvaises indications --> évaluation respiratoire
– Coût
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Comparaison chez le rat de la DL 50 selon l’opiacé Comparaison chez le rat de la DL 50 selon l’opiacé et en cas d’association au flunitrazépamet en cas d’association au flunitrazépam
61,1 ± 21,960,3 ± 21,3MorphineMorphine
12,4 ± 1,823,8 ± 5,2MéthadoneMéthadone
40,4 ± 11,0230,6 ± 49,3BuprénorphineBuprénorphine
DL50 Opioïde + DL50 Opioïde + FlunitrazépamFlunitrazépam
DL50DL50
Opioïde seulOpioïde seul
Opiacé testé *Opiacé testé *
* Méthode : Up and down method of Bruce
Borron SW, Hum Exp Toxicol 2002
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Absence d’effet d’une dose unique IV de buprénorphine Absence d’effet d’une dose unique IV de buprénorphine sur les gaz du sang artériel chez le ratsur les gaz du sang artériel chez le rat
P. Gueye, et al. Toxicol Sci, 2001
Étude des effets respiratoires de la buprénorphine seuleÉtude des effets respiratoires de la buprénorphine seule
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Buprénorphine (30 mg/kg IV) ± Midazolam (160 mg/kg IP)
P. Gueye, et al. Toxicol Sci, 2001
Dépression respiratoire profonde et soutenue en cas d’association Dépression respiratoire profonde et soutenue en cas d’association d’une dose unique de buprénorphine et de benzodiazépinesd’une dose unique de buprénorphine et de benzodiazépines
Étude des effets respiratoires de la buprénorphine en associationÉtude des effets respiratoires de la buprénorphine en association
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Interaction BZD - OPIOIDESInteraction BZD - OPIOIDES
Quels sont les mécanismes de cette interaction pharmacodynamique délétère ?
1- Interaction au niveau de la commande de la respiratoire
A- Les systèmes GABA et opioïdes sont impliqués dans l’activité phasique et/ou tonique des neurones respiratoires
B- Co-expression des récepteurs opioïdes et GABA
C- Certaines BZD sont des agonistes des récepteurs et à fortes concentrations (midazolam, chlordiazepoxide)
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D- Voies différentes d’action :- GABA A et canal chlore- Opioïdes
E- Voies communes de transduction :- GABA B
- Opioïdes
Protéine GI AMPC
Effet de l’interaction sur AMPC?
Quels sont les mécanismes de cette interaction Quels sont les mécanismes de cette interaction pharmacodynamique délétère ?pharmacodynamique délétère ?
1- Interaction au niveau de la commande de la respiratoire
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Quels sont les mécanismes de cette interaction Quels sont les mécanismes de cette interaction pharmacodynamique délétère ?pharmacodynamique délétère ?
2- Sommation d’effets physiologiques différents
A- Benzodiazépines : - Perturbation de la commande des muscles dilatateurs du pharynx
(GABA A) : hypopnée, apnée obstructive- Dysfonction diaphragmatique
B- Opioïdes– Diminution de la réponse ventilatoire à :
• Une charge inspiratoire• L’hypoxie• L’hypercapnie
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L’ecstasy et les amphétaminesL’ecstasy et les amphétamines
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Ecstasy : de la « rave » à la réalitéEcstasy : de la « rave » à la réalité
Une molécule Une famille Un design Une soirée
Une explosion Une loterie Un cocktail Une
cible Un phénomène Une quête Un prix
Une constante Un risqueUne gageure Une
inconnue
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Une molécule : le MDMAUne molécule : le MDMA
• 3,4-méthylènedioxyméthamphétamine
• Synthèse en 1914 : psychostimulant anorexigène
• Usage détourné
• Anodin jusqu'à la fin des années 1980
Green AR, Psychopharmacol, 1995
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Une famille : les amphétaminesUne famille : les amphétamines
Green RA, Psychopharmacol, 1995
![Page 30: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/30.jpg)
Bismuth C, Concours Médical, 2001
Un design : le compriméUn design : le comprimé
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Une soirée : la « rave »Une soirée : la « rave »
• Mode venue des pays anglosaxons• Espace confiné • Musique entraînante• Jeux de lumière• Danses effrénées• Prolongé…
Randall T, JAMA, 1992
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Une explosion : la consommationUne explosion : la consommation
Pas de statistiques fiables... des données indirectes :• MILDT• Observatoire français des drogues et toxicomanies• Appels aux CAP : 3 en 1987
56 en 1996Lapostolle F, Presse Med, 1997
• Aujourd’hui: 5% des jeunes ont consommé de l ’ecstasy• Dépistage positif chez 30-50% des participants aux rave parties.
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Une loterie : le compriméUne loterie : le comprimé
651 échantillons : 43 molécules identifiées • MDMA : 41 % de 0,2 à 97 % par
échantillon• Amphétamines : 6 % • Caféine, Cocaïne, LSD, THC : 5 % • Chloroquine : 4 %, • Kétamine, -OH, héroïne…
Galliot, Psychotropes, 2000 Galliot, Presse Med, 1999 Sherlock, J Accid Emerg Med, 1999 Wolff, Lancet, 1995
« Users of esctasy… a form of lottery »
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Un cocktail : la polyintoxicationUn cocktail : la polyintoxication
• En France : 40 % – Alcool, médicaments : 16 %– Stupéfiants : cannabis, LSD, cocaïne… : 25 %
Lapostolle F. Presse Med. 1997
• Aux Etats-Unis : 40 % – Alcool : 20 %– Opiacés : 10 %– Cocaïne : 8 %– Médicaments : 5 %
Richards JR. Am J Emer Med. 1999
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Une quête : l’hyperactivité Une quête : l’hyperactivité socialesociale
• Psychostimulation Ouverture d'espritConfiance en soiFacilitation du rapprochement avec les autresInsouciance / EuphorieSensations exacerbées
• Propriétés psychodysleptiques Inconstantes Méconnues Rarement recherchées
Peroutka SJ, Neuropsychopharmacol, 1988
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Un prix : les effets Un prix : les effets secondairessecondaires
• Effets secondaires mineurs : attendus et tolérés
• Effets secondaires graves --> décès
Décès Sans surdosage ni consommation chroniquePour prise unique, dose inférieure à 150 mg
Dowling GP, JAMA, 1987 Henry JA, BMJ, 1992
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Effets secondaires mineursEffets secondaires mineurs
Sensations de chaud et froid Moiteur des mains
Sueurs Tension des mâchoiresNausées et vomissements InsomnieTroubles de la concentration Perte d'appétitSécheresse buccale Envie impérieuse
d'urinerMydriaseTachycardie signes objectifs
Augmentation de pression artérielle "Prix à payer" : Désagréments > danger
Peroutka SJ, Neuropsychopharmacol, 1988
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Un phénomène : l’agrégationUn phénomène : l’agrégationPhénomène reproduit lors d’une « rave »
Green AR, Psychopharmocol, 1995
+ + +++Syndrome sérotoninergique: Hyperactivité motrice + Hyperthermie
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Hyperthermie maligne : origine multifactorielle
• Les circonstances de prises incriminées… Milieu confinéPhénomène d ’agrégation Effort physique Fatigue non ressentie Vasoconstriction cutanée Déshydratation
Rittoo DB, Lancet, 1992
Une constante : Une constante : l’hyperthermiel’hyperthermie
![Page 40: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/40.jpg)
Syndrome sérotoninergiqueSyndrome sérotoninergique• Notion d’ingestion d’un agent sérotoninergique
• Présence de 3 ou lus des signes suivants :• Confusion, hypomanie Fièvre • Agitation Tremblements• Myoclonies Frissons• Hyperréflexie Incoordination motrice• Diaphorèse Diarrhée
• Exclusion d’une autre étiologie (infection, métabolique, sevrage)
• Absence d’introduction ou de modification d’un neuroleptique
(adapté de Sternbach, Am J Psychiatr 1991 ; 148 : 705-713)
![Page 41: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/41.jpg)
• Psychiatriques• Cardiovasculaires• Neurologiques:
Clonies
Hypertonie + hyperréflexie --> rhabdomyolyseConvulsions --> État de mal
Accidents vasculaires cérébraux (hémorragiques) • Respiratoires• Hyperthermie• Métaboliques et biologiques
Effets secondaires gravesEffets secondaires graves
![Page 42: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/42.jpg)
Un risque : le décèsUn risque : le décès
Le plus souvent, Trouble du rythme ou syndrome de multidéfaillance
Hyperthermie maligne (43,3°C) État de mal convulsifCollapsusCoagulopathie Insuffisance rénale aiguë Hépatite fulminanteAccident de la voie publique
![Page 43: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/43.jpg)
Prise en chargePrise en charge
Traitements symptomatiques:
Réhydratation + Correction des troubles électrolytiques
Traitement de la rhabdomyolyse
Hyperthermie: - Refroidissement : glace souvent utile - Benzodiazépines et curares peuvent aider - Dantrolène : efficacité incertaine, indication discutée- Périactine
![Page 44: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/44.jpg)
Une inconnue : Une inconnue : la toxicité chroniquela toxicité chronique
• Déficit en neuromédiateurs Colado, Pharmacol Toxicol,
1999
• Altérations des performances cognitives (mnésiques, verbales, psychomotrices, visuelles…) Mc Cann, Psychopharmacol, 1999 Morgan, Psychopharmacol, 1999
• Autres atteintes : psychiatriques, cardiovasculaires, hépatiques, respiratoires, infectieuses…
et sociales et judiciaires...
![Page 45: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/45.jpg)
Une gageure : Une gageure : l’analyse toxicologique sur l’analyse toxicologique sur
sitesite
• Réaction colorimétrique
• Toxicité propre à la molécule elle même
"Ce n'est pas parce que le MDMA est pur qu'il est anodin »
IREP. 1997
![Page 46: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/46.jpg)
La cocaïneLa cocaïne
![Page 47: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/47.jpg)
HistoriqueHistorique
Quelques dates dans l'histoire de la cocaïne :
• Civilisations Incas • 1859 : "cocaïne" isolée - anesthésique local • 1884 : premier anesthésique local• Début du siècle : heures de gloire avec Freud • 1903 : Coca-Cola*• Années 80 : risque cardiovasculaire
![Page 48: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/48.jpg)
ÉpidémiologieÉpidémiologie
Aux États-Unis• Augmentation de consommation dès les années 1980.• En 1996: 15 % de la population 40 % des 25-30 ans ont consommé au moins
1 fois• Maternité de New-York : 14 % de dépistage positif.
En France • Cocaïne : 1% des adultes en ont consommé. • Consommation en hausse.
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PrésentationPrésentation
Cocaïne (C17H21NO4) = Ester d'acide benzoïque
Poudre blanche, hydrosoluble, instable au chauffage
• “chlorhydrate” = forme pure• “crack”= chauffage cocaïne + bicarbonate de
sodium (faible coût) ==> précipité cristallisé qui se fume avec un effet explosif
• “speed-ball” = cocaïne + héroïne
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Propriétés pharmacologiques respectives du chlorhydrate de cocaïne et de crack
Cocaïne HCl Crack
Pyrolyse Détruite par la
chaleur
Non détruit
Point de fusion 195°C 98°C
Liposolubilité -- +++
Dose 1 000 mg 10 mg
Coût 100 $ 10 $
N
CH5 COOCH3
H
cocaïnecocaïne
OCOC6H5
![Page 51: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/51.jpg)
Effets psychiquesEffets psychiques
• Recherchés... violents, imprévisibles et intenses :
Exaltation, euphorie, surestimation de soi, désinhibition, hyperactivité sociale et sexuelle
• Secondairement "crash" - "post-coke blues"
Dysphorie, anergie, anhédonie, anxiété et somnolence, pouvant persister plusieurs jours
• Aux deux phasesConduites délictueuses auto ou hétéro agressives Troubles de l'humeur / des conduites alimentaires :
fréquents
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Effets cardiovasculairesEffets cardiovasculaires
• Tachycardie (Sd adrénergique)• HTA• Troubles du rythme et de conduction (Effet
stabilisant de membrane)• Cardiopathie ischémique• Mais aussi:
- Hypertrophie ventriculaire gauche - Cardiomyopathies dilatées / Myosites - Dissections aortiques et coronaires
![Page 53: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/53.jpg)
Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane:Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane:Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane:Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane:
![Page 54: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/54.jpg)
Effets neurologiquesEffets neurologiques
• Tremblements
• Convulsions déclenchées par une stimulation extérieure
• Accidents vasculaires cérébraux (ischémiques ou hémorragiques)
Aux États-Unis: Cocaïne : 1ère cause d'AVC < 35 ans Fréquence accrue avec le "crack"
![Page 55: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/55.jpg)
Effets respiratoiresEffets respiratoires
Tachypnée
Bronchodilatation
Oedèmes pulmonaires lésionnels
Pneumothorax, pneumomédiastin (crack "sniffé")
![Page 56: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/56.jpg)
Autres effetsAutres effets
Hyperthermie d'origine centrale
Sueurs
Mydriase
Troubles digestifs
Diminution du débit sanguin cutané
Rhabdomyolyse
Insuffisance rénale aiguë
![Page 57: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/57.jpg)
• Le labétalol (Trandate®) : et bloquant - contrôle de la tension artérielle + durée de vie
courte - évite vasoconstriction périphérique et coronaire () et bronchospasme ()
• L'esmolol (Brévibloc®) : 1 bloquant - contrôle de la tension artérielle + durée de
vie courte
• Dérivés nitrés, bloquants et inhibiteurs calciques
Restauration Restauration hémodynamiquehémodynamique
![Page 58: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/58.jpg)
LSD
- Diéthylamide de l’acide lysergique - Obtenu à partir de l ’ergot de seigle- Formes: buvard, micropointe (“mine de crayon“), liquide- “Sandwich“: alterner buvard LSD et ecstasy /3h- Hallucinogène puissant: modifications sensorielles, fous rires incontrôlables, délires- Trip (de 5 à 12 h) suivi d ’une redescente désagréable (confusion, angoisse, panique, paranoïa, phobies, délire)
![Page 59: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/59.jpg)
Intoxications par GHB
- Anesthésique réservé à l’usage hospitalier- Retrait du marché aux USA- Production artisanale aisée : poudre, solution aqueuse, granulés
- “Grievous Bodily harm“, Liquid Ecstasy, Fantasy, ...- Date rap drug, drogue du viol- Amnésie, ébriété, effets courts- Risques: convulsions, coma (durée 30-190 min), dépression respiratoire modérée ( > 50 mg/kg)- Association à alcool- Pas de corrélation entre concentration
et durée coma
![Page 60: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/60.jpg)
Intoxications par le 1,4-butanediol:Intoxications par le 1,4-butanediol:
• Solvant industriel, supplément diététiques (body building), thérapie insomnie ou dépression
• 9 cas cliniques• Vomissements, incontinence fécale et urinaire,
agitation, troubles de conscience, dépression respiratoire, décès (2 cas) ± toxicomanie, sd manque
Doses: 1-14 g dans cas non fatal5,4-20 g dans cas fatal
Zvosec DL,NEJM, 2001
![Page 61: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/61.jpg)
1,4-Butanediol
HO – CH2 – CH2 – CH2 – CH2 – OH
Alcohol dehydrogenase(ADH)
HO – CH2 – CH2 – CH2 – CH = O
Aldehyde dehydrogenase
HO – CH2 – CH2 – CH2 – COOH
-Hydroxybutyraldehyde
Hydroxybutyric acid(GHB)
Krebs-cycle
H2O + CO2
-Aminobutyric acid(GABA)
H2N – CH2 – CH2 – CH2 – COOH
Fomepizole(competitive
inhibitor of ADH)
Métabolisme du 1,4-butanediol :Métabolisme du 1,4-butanediol :
![Page 62: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/62.jpg)
Homme de 43 ans, ayant ingéré volontairement 30 ml (3 g) d’une solution artisanale
ATD: - Toxicomane à l’héroïne sevré et substitué à la méthadone- Chimiste amateur- Consommateur régulier de hydroxybutyrate (GHB)
Examen: - Coma (Glasgow Coma Score: 10)- Crises épileptiques généralisées - Absence de défaillance vitale
TT: - Rivotril IV- 4-méthylpyrazole 10 mg/kg (700 mg) IV
Réveil rapide
Examens standards: N (absence TA ou TO) EEG: pointes - ondes généralisées Bilan toxicologique: négatif (y compris éthylène glycol, méthanol)
2 doses de 4-méthylpyrazole 10 mg/kg à la 12e et 24e
Cas clinique:Cas clinique:
![Page 63: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/63.jpg)
Concentrations plasmatiques et urinaires de 1,4-butanediol et de GHB _________________________________________________________________________________________
1,4-butanediol acide -hydroxybutyrique(mg/L) (mg/L)
Avant administration de 4-MP Plasma: 24 Plasma: 222Urine: 50 Urine: 925
3 h plus tard Plasma: 20 Plasma: 310
8 h plus tard Plasma: non détectable Plasma: non détectable_________________________________________________________________________________________ * les concentrations de 1,4-butanediol et d’acide -hydroxybutyrique ont été mesurées en CPG – SM avec extraction sur phase solide-liquide, en présence de diéthylène glycol comme standard interne et séparation sur colonne trimethylsilylée.
Mégarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2002
Analyse toxicologique:
![Page 64: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/64.jpg)
- Anesthésique connu depuis 30 ans- Ket, Ketty, Katovit (+ vit C et prolintane) sniffés pour effets hallucinogènes- Utilisés dans les voyages aux confins de la mort
(“ Vitamine K, Spécial K “)
- Risques : - dédoublement de personnalité - indifférence au monde environnant- agitation- coma - rhabdomyolyse- décès
- Association opiacés, amphétamines, cocaïne, éphédrine, sélégifine.
Intoxication par la kétamine:
![Page 65: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/65.jpg)
Protoxyde d’azoteProtoxyde d’azote
• Gaz conditionné, liquéfié sous sa propre pression dans des bouteilles métalliques
• Gaz hilarant, “ Proto “ sous forme de ballons• Effets: troubles de conscience, euphorie,
distorsions auditives et visuelles, sédation, vertige, angoisse, agitation, troubles digestifs
• Explosion (si fumeurs), traumatismes, AVP, ...• Risques au long cours: tremblements,
incoordination motrice, déficit en vitamine B12
![Page 66: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/66.jpg)
- Vasodilatateurs sniffés (nitrites de butyle et de pentyle)
- Sensation de chaleur intense et de sensualité exacerbée
- Bouffées vertigineuses immédiates
- Effets secondaires: céphalées, vertiges, éruptions cutanées
- Risque de méthémoglobinémie
Intoxication par les poppers:
![Page 67: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/67.jpg)
Famille des solanacées (avecBelledonne, J usquiame,…)
Répartition ubiquitaire Une dizaine de variétés (D.
Stramonium, Metel, Rubra….) Plante ornementale ou sauvage Hauteur 30 cm à 1,50 m. Fleurs blanches en tr ompette,
floraison à la fin de l’été Fruit = capsule épineuse de 5 cm (50
à 100 graines noires)
D.Stramonium : la plus toxique etfr équemment cause d’intoxication
Plusieurs appellations : J imson Weed,tornapple, herbe du diable, herbe àsorcière, pomme du poison, trompett esde la mort/ des anges…
![Page 68: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/68.jpg)
Propriétés pharmacologiques Médecines traditionnelles (Chine, Amérique du Sud)
Europe : TTT de l’asthme, de la bronchite chroniquePropriétés hallucinogènes
Rites religieux ou initiatiques 1970-1980 : Fins récréatives, conduites d’expérimentation
Effets recherchés : Délire hallucinatoire (15 min après ingestion, durée= 1 à 2 j)
Toxicité : Alcaloïdes : ATROPINE, HYOSCYAMINE, SCOPOLAMINE Selon: - variété (D. Stramonium +++)
- partie de la plante (graines, fleurs, racines +++)(100 graines= 6 à 10 mg Atropine)
- saison
Atropine et Hyoscyamine: antagonistes compétitifs périphériques et centraux de l’ AChScopolamine : antagoniste compétitif de l’ACh parasympathique post ganglionnaire.
Mécanisme de toxicité
![Page 69: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/69.jpg)
Syndrome anticholinergique dose-dépendant :• Agitation psychomotrice, confusion, DTS, délire, hallucinations• Hyperthermie, syndrome pyramidal, convulsions, coma• Mydriase, trouble de l’accommodation…• Sécheresse des muqueuses, rétention urinaire…• Tachycardie sinusale, palpitations, flush cutané, HTA, collapsus…• Tachypnée
Décompensation psychotique
Evolution: Favorable en 24 à 48 heures.Durée moyenne d’hospitalisation : 38,5 +/- 32,3 heures.Persistance de la mydriase plusieurs jours possible.Décès lié à des troubles du comportement.
Birmes, Presse Med, 2002
Tableau clinique
![Page 70: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/70.jpg)
TTT symptomatique: anxiolytique, sédatif, anticomitial : BZD +++Pas de NLP anticholinergique !Béta-bloquants si tachycardie mal tolérée
Décontamination digestive Non évalué-Utilisé car ralentissement du péristaltisme dans l’intoxication-> Mais trouble de la conscience et agitation fréquents ++++
Antidote = PhysostigmineUtilisation discutée et controversée• Agoniste cholinergique indirect franchissant la BHE• Durée d’action de 30 à 120 minutes• 1 à 2 mg IV, doses répétées• Indiquée dans les intoxications graves: hallucinations >48h, coma sévère, crises convulsives réfractaires, TSV, HTA sévère, hyperthermie
Hanna, Clinical Neuropharmacology, 1992
Traitement
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Intoxication par la Datura
H, 19 ans, sans ATDEtat d’agitation aiguë après ingestion d’une infusion (vodka+ feuilles de
Datura)
Ex. Clinique 38°C, FC= 175/min, FR= 68/min, GCS= 8 (Y1, V1, M6)Agitation extrême, mydriase bilatérale, sécheresse des muqueuses, Babinski
bilatéralHématome périorbitaire droit + fracture de la dent 11
==> Sédation par Hypnovel, puis intubation et ventilation.
EvolutionDiminution du syndrome atropinique.Extubation en 24h.
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Absinthe
Le retour: La boisson la plus consommée au XIXe siècle en France
Prohibition en 1915
Artemisia absinthium Linn (feuilles vertes et fleurs jaunes) Propriétés: herbe médicinale, stimulation de la créativité,
aphrodisiaque
Thujone: monoterpène isomères (33%) et (67%)Analogie structurale avec le THCBlocage réversible GABAA
L’absinthinisme: addiction avec troubles gastrointestinaux, hallucinations auditives et visuelles, épilepsie, psychoses et suicide
![Page 73: Intoxications par les nouvelles drogues Dr Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061400/551d9d7d497959293b8b4886/html5/thumbnails/73.jpg)
Conclusion
Nouvelles drogues = Nouvelle toxicité
+ Conduites addictives multiples et variables
= les inconnues nombreuses …