Intoxications 2009
-
Upload
yanis-belhatri -
Category
Documents
-
view
217 -
download
1
description
Transcript of Intoxications 2009
INTOXICATIONS
MEDICAMENTEUSES
L.CHEVRETRéanimation Pédiatrique
Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
Épidémiologie - 1
� Motif d’appel / consultation fréquent
� 2ème cause d’accident après les traumatismes
� Peu de données épidémiologiques nationales
� Mortalité rapportée faible: environ 1%
� Peu de données sur les séquelles
Épidémiologie - 2
� Centres Antipoisons
� Nord américains Watson WA et al. 2002 Am J Emerg Med 2003; 21: 353–421.
� +/- 1 400 000 appels pédiatrie� 54% non médicamenteux
� France Crémer R. et al. Arch Pediatr 2004; 11: 677-9.
� +/- 150 000 appels pédiatrie
� Limites� Pas d’appel si
� substance connue � symptômes graves
Définition
� Gravité = surveillance en URP
� Symptômes observés
� Respiratoire� Neurologique� Hémodynamique
OU
� Quantité de substance potentiellement létale
66 (40.7%)Dose létale ?
8 (4.9%)Hémodynamique
51 (31.5%)Respiratoire
74 (45.7%)Coma
Effectif (%)Indication URP
Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06
Réf. Conférence expert SRLF 2006
Gravité relative ?� Durée séjour courte
médiane = 2j� Score de gravité bas
PRISM II médian = 2.5
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 15 23 25 26 50 0
10
20
30
40
50
60
Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06
Types d’intoxications
� Accidentelles 50%� Non intentionnelles� Hors hôpital
� Volontaires 42.6%� Tentative de suicide� Abus de substance
� Hospitalières 7.4%
Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06
Profil -1-� Âge et type d’intoxication = répartition bi modale
<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
intox volontaires intox accidentelles et erreurs thérapeutiques
Age
0
5
10
15
20
25
30
35
Médiane = 2.8 ans Médiane = 14 ans
Profil - 2 -
� Sexe
garçons filles
Toutes intoxications
Nom
bre
de c
as
020
4060
8010
0
garçons filles
Intoxications accidentelles
Nom
bre
de c
as
010
2030
40
garçons filles
Intoxications volontairesN
ombr
e de
cas
010
2030
4050
Profil - 3 -� Répartition saisonnière
janv fevr mars avr mai juin juil aout sept oct nov dec
0
2
4
6
8
10
12
janv fevr mars avr mai juin juil aout sept oct nov dec
TS selon les mois de l'année
0
2
4
6
8
10
accidents
volontaires
Toxiques � Accidentelles -1-
1 2 3 4 5 6
1-Médicaments 2-Produits d'entretien 3-CO 4-Champignons 5-Alcool 6 -Minéraux
0
10
20
30
40
50
Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06
Toxiques � Accidentelles -2-
� Médicaments 65.8%� Analgésiques� Psychotropes
� Poly médicamenteux 6.2%
Toxiques � Volontaires -1-
1 2 3 4 5 6
1-Psychotropes 2-Antalg iques 3-Cardiotropes 4-M édicam ents autres 5-A lcool 6-Produits d 'entre tien
0
5
10
15
20
25
30
Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06
Toxiques � Volontaires -2-
� Médicaments 93.6%� Psychotropes� Antalgiques� Cardiotropes
� Poly médicamenteux 37.7%
� Antécédents 36.2%
Toxiques � « Hospitaliers »…règle de 3
� Médicaments� Chimiothérapie� Immunosuppresseur� Psychotrope� Anti-infectieux� Opiacés� Digitoxine� Héparine� …
Mortalité
� Moindre / adulte
� Augmente avec l’âge� Appels CAP (US)
� 0.19%0 avant 6 ans� 0.44%0 entre 13-16 ans
� En URP 0.5-2%
Toxiques et mortalité
� Produits létaux à faible dose
� Inhibiteurs calciques� β-bloquants� Tricycliques� Opiacés� Clonidine� Salicylés� Sulfamides hypoglycémiant
Michael JB et al. Emerg Med Clin North Am 2004; 22: 1019-50.
Morbidité ?
� Pas de littérature
� En URP 5.4%� Neurologiques� I.rénale� Greffe de foie
� Selon groupe� Hospitalières 16.7%� Accidentelles 7.4%� Volontaires 0
Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06
1
2
3
2
N
Soude Sténose œsophagienne
ChampignonsGreffe hépatique
ChimioParacétamolI. rénale
COMéthadoneNeurologiques
Toxique Séquelles
Notions de prise en charge
Clinique
Symptomatique
Traitement épurateur ?
Antidote ?
Toxidromes - 1
� “Toute symptomatologie inhabituelle chez un enfant bien portant doit faire penser à une intoxication par principe”
� Toxidromes = rattacher un ou des symptômes à un toxique potentiel
� Aucune spécificité pédiatrique
Toxidromes - 2� Syndrome opioïde
� Bradypnée� Dépression SNC…coma, myosis serré� Bradycardie sinusale, hypoTA
morphiniques naturels, de synthèseClonidine (α2 pré synaptique)
!!! méthadone : recherche urinaire opiacés négative
Toxidromes - 3� Syndrome de myorelaxation
� Somnolence…coma calme hyporeflexique� Bradycardie sinusale, hypoTA� Dépression respiratoire
BZD et apparentésBarbituriquesCarbamates
Toxidromes - 4� Syndrome anticholinergique
� Confusion, hallucination, délire, mydriase, convulsion� Sécheresse des muqueuses, globe, constipation, tachycardie sinusale
ADT, phénothiazines, butyrophénonesAtropineAntihistaminiquesAntiparkinsonniens
Toxidromes - 5
� Syndrome adrénergique� Tremblements, agitation, convulsions� Fièvre, flush, sueurs� Tachycardie sinusale, hypo-hyperTA
Théophylline, caféineSalbutamolAmphétaminesCocaïne, LSDDécongestionnant
Toxidromes - 6
� Syndrome stabilisant de membrane� Aplatissement T, allongement QT, élargissement QRS� …Arythmies ventriculaires� …Convulsions
ADT, chloroquineβ BloquantsAA classe ICocaïneCarbamazépinePhénothiazines
Toxidromes - 7
� Syndrome sérotoninergique� Agitation, convulsion, hallucinations, myoclonies� Syndrome pyramidal, convulsions, coma� Mydriase, sueurs, tachycardie, tachypnée, fièvre� HypoTA
IMAO, ISRS, lithium, ADTEcstasy
Place des analyses toxicologiques - 1
� L’approche clinique doit primer
� Le bilan biologique prime sur l’analyse toxicologique
� Dialogue clinicien et biologiste indispensable
� Sang = milieu de choix à analyser pour intox grave
� Urines si ½ vie brève et/ou forte fixation tissulaire
Place des analyses toxicologiques - 2
� Dosage sanguin justifiéacide valproïque, ADT, chloroquinedigitaliques, lithium, paracétamolphénobarbital, phenytoïne, salicylésthéophylline
� Méthode chromatographique rare
Épuration des toxiques
� Digestive
� Rénale
� Extra rénale
Historique� < 1980
intoxication = lavage (>80%)
� 80’sretour du charbon activé
� 90’sdébut de rationalisation
� 00’s?
Sirop d’IPECA
� Inconvénients� Conservation +4°c� Fréquence vomissements variables� Qté toxique éliminée variable, baisse rapide dans le temps� Fait différer l’emploi du charbon et son efficacité� Complications: diarrhée, somnolence…
� Plus préconisé…
Lavage Gastrique 1� Études cliniques
� Qté toxique retirée variable et temps dépendant� 38% si M20……13% si M60� Dose moyenne retirée = 6.4%� Charbon + lavage très proche charbon seul
� Complications� Pneumopathie inhalation� Laryngospasme� Traumatisme pharynx, œsophage, estomac� Troubles hydro-electrolytiques
Lavage Gastrique 2� Place ?
Consensus SRLF, AACT, EAPCCTAssociation :� < 1h� Qté toxique susceptible de menacer le pronostic vital
� Liquide isotonique +++� Enfant 50-100ml par cycle (total 2-5l)� Adolescent 250-350ml par cycle (total 10-15l)� En pratique = obtention liquide clair
Charbon Activé 1� Quelques repères
� Nécessite toxique carbo-adsorbable !� Doit être en contact direct avec le toxique� Efficacité diminue avec le temps
� 88.6% M30� 37% M60� ? après M60
� Dose optimale ?� 1g/kg enfant …25-100g adulte
� Complications � Vomissements� pneumopathie inhalation
Charbon Activé 2
� Place ?� Substance carbo-adsorbable� Idéal < 1h
� Doses répétées ?� Toxique à ½ vie longue, pt volume distribution, cycle entéro-
hépatique ou entéro-entérique� tegretol, gardénal, dapsone, quinine, théophylline
Autres
� Purgatifs ?Pas d’indication définie actuellement
� Irrigation intestinale ?aucune étude contrôléeintérêt théorique
toxique à libération prolongéeformes gastro-résistantesparaquat, fer en grande quantité
En Pratique -1
� Ipéca = 0
� Lavage gastrique� <1h� Quantité toxique susceptible menace vitale
� Charbon� Substance carbo-adsorbable
En Pratique -2
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
pas de lavagelavage
Réalisation de lavages gastriques par année
Hos
pita
lisat
ion
pour
into
xica
tion
med
icam
ente
use
(pou
rcen
tage
)
0
20
40
60
80
100
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
pas de charboncharbon
Administration de charbon par annéeH
ospi
talis
atio
n po
ur in
toxi
catio
n m
edic
amen
teus
e(p
ourc
enta
ge)
0
20
40
60
80
100
Épuration autres
� Alcalinisation urinaire� Salicylés ne justifiant pas hémodialyse
� Hémodialyse � Lithium� Salicylés si acidose non corrigée par Bicarbonate de Na+
Antidotes - 1
� naloxone (Narcan®)� < 20kgs ou < 5A : 0.01mg/kg IV ou IM (<2mg/dose)� > 20kgs ou > 5A : 0.01mg/kg à 2 mg/dose
…titration <10mg� relais 0.01 à 0.16mg/kg/h
� flumazenil (Anexate®)� 10γ/kg IVL� 10 γ/kg/h
Antidotes - 2
� N acetyl cytéine (Mucomyst®)� Diagramme de Rumack et Matthew� 150 mg/kg 15’� 50 mg/kg IVL 4h� 150 mg/kg/j
Traitement symptomatique - 1
Symptomatique agressif +++
� cardio-vasculaire� contractilité� vasoplégie� troubles du rythme
� respiratoire� oxygénation
O2 en VS ou VM
échographie+/- monitorage Qc
remplissageinotropes
...assistance externe
Traitement symptomatique - 2
� neurologique� altération conscience� convulsions
� rénal� diurèse� métabolique
protection VAanticonvulsivants
correction ioniquefiltration ?
InterrogatoireExamen cliniqueAvis (CAP ou Réa)
Hospitalisation ?
-intoxication non volontaire-produits non dangereux-circonstances et quantités ingérées connues
-intoxication volontaire-produits dangereux-circonstances et quantités ingérées douteuses
-détresse vitale-produit hautement toxique
Pas d’hospitalisation Pédiatrie Réanimation
Pas de produit adsorbantPas de vomissement provoqué
Traitement symptomatique+
Discuter :-lavage gastrique-charbon activé-dosage de toxiques-antidotesSurveillance
Traitement symptomatique +
Discuter :-lavage gastrique-charbon activé-dosage de toxiques-antidotes
Conduite pratique devant une intoxication de l’enfant
Intoxication
CONCLUSIONS 1
� motif fréquent
� diversité +++� banque de donnée personnelle� « BISMUTH »� appel extérieur (centre anti-poison, réa toxico)
� mortalité/morbidité� toxicité propre produit (ex.paracetamol-chimio)� retard diagnostic (ex.paracetamol)� anoxie-ischémie (ex.methadone)
CONCLUSIONS 2
� 2 tableaux distincts (accident - volontaire)� pronostic plus sévère intoxications accidentelles ?
� principes généraux simples !� symptomatique (respiration, circulation en priorité)++� traitement épurateur ?� antidote ?
� attention à l’hôpital !!� sous évaluation ++