Intoxicação por alumínio Ana Ludimila Espada Cancela Grupo de Osteodistrofia Renal Disciplina de...
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Intoxicação por alumínio
Ana Ludimila Espada CancelaGrupo de Osteodistrofia Renal
Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP
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Pontos importantes
A intoxicação alumínica ainda é frequente na população renal crônica e é necessária
maior atenção a seu diagnóstico
As “Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença
Renal Crônica”, publicadas em 2008, introduziram recomendações atualizadas sobre o manejo da intoxicação alumínica.
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Alumínio Metal muito frequente na natureza Sais insolúveis, absorção mínima pelo
trato gastrointestinal Absorção potencializada pela ingestão
concomitante de citrato Excreção renal Ligado a proteínas plasmáticas – não é
eliminado pela diálise
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Vias de contaminação Água da diálise Sais utilizados na preparação do dialisato Usado como quelante de fósforo no
passado Contaminação de medicações orais Utensílios domésticos Contaminação de soluções parenterais
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Absorção de alúminio e citrato
Walker JA, Sherman RA, Cody RF. Arch Intern Med 1990; 150:2037www.uptodate.com
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Alumínio Efeitos tóxicos
Anemia hipocrômica e microcítica, independente dos estoques de ferro
Cérebro Provável fator de risco para doença de Alzheimer Neurotoxicidade aguda Encefalopatia dialítica crônica
Osso Osteomalácia e doença óssea adinâmica
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Neurotoxicidade aguda Elevação aguda da concentração sérica de alumínio a 400-
1000 µg/L Contato com dialisato contaminado com altas
concentrações de alumínio (150-1,000 µg/L) Ingestão de alumínio e citrato concomitantememte Pode aparecer após o início do tratamento com
desferoxamina em pacientes com carga corporal de Al elevada
Sintomas Agitação Confusão mental Mioclonias Crises convulsivas Coma e morte
Rara após a introdução da osmose reversa Frequentemente letal
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Encefalopatia dialítica Rara após o advento da osmose reversa Início insidioso Níveis séricos de alumínio elevados (150-350 µg/L) Sintomas
Distúrbios de fala Apraxia motora Mioclonias Crises convulsivas Alucinações auditivas e visuais
EEG alterado Tratamento com desferoxamina
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Alumínio e osso Reduz a formação e o crescimento da
hidroxiapatita Inibe a proliferação de células ósseas Reduz a atividade das células ósseas
OSTEOMALÁCIA↓ mineralização
volume osteóide↓ remodelação óssea independente do PTH
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Prevalência
Prevalência de intoxicação alumínica em bx ósseas
1985-1990: 61,3% 1991-1996: 38,7% 1997-2001: 42,5% Redução na prevalência devido ao surgimento de
quelantes de P sem alumínio e osmose reversa
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Doença óssea relacionada ao Al Apresentação clínico-laboratorial
Dores ósseas Fraqueza muscular proximal Fraturas Hipercalcemia / hiperfosfatemia Nível sérico de fosfatase alcalina normal com
PTH sérico elevado Piora dos sintomas se houver redução do PTH
(PTX ou análogos da vit D) sem tratamento prévio com desferoxamina
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Diagnóstico
Dosagem sérica
Teste com desferoxamina
Biópsia óssea
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Diagnóstico Dosagem sérica
Sensibilidade e especifidade baixas Interferência dos estoques de ferro Variações na concentração de alumínio ao
longo do ano não refletem a carga corporal Coleta em tubo seco sem alumínio Luvas sem talco Método: espectrofotometria de absorção
atômica com forno de grafite
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Desferoxamina (DFO)
Quelante de alumínio e ferro Mobiliza o alumínio dos tecidos Desloca o alumínio da ligação com a
transferrina sérica Formação da aluminoxamina, composto
hidrossolúvel removido pelas membranas do dialisador e peritoneal
Usada no diagnóstico e tratamento
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Desferoxamina – Efeitos colaterais MucormicoseMucormicose
Ligação da DFO ao ferro foma a ferrioxamina Favorece a proliferação de microorganismos que
utilizam o ferro (ex: Rhizopus, agente da doença) 44% dos pacientes: formas disseminadas 31% dos pacientes: acometimento rinocerebral
Neurotoxicidade ocular e auditivaNeurotoxicidade ocular e auditiva Complicações agudasComplicações agudas (anafilaxia, hipotensão, sintomas
GI) Todos os efeitos colaterais eram mais comuns
quando doses maiores de DFO eram utilizadas
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Teste com desferoxamina Hemodiálise
Coleta de sangue após 4 hs de jejum antes da 1ª sessão de HD da semana
Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF0,9% ou SGI5% 100 ml em 30 minutos ao fim da sessão
Nova coleta de sangue após 4 hs de jejum antes da 2ª sessão de HD da semana
Diferença () entre as dosagens superior a 50μg/L é diagnóstica
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Diálise peritoneal
Coleta de amostra com cavidade vazia Infusão de 5 mg/kg de DFO + SF0,9% ou
SGI5% 100 ml em 30 minutos Coleta de nova amostra 5 horas após a coleta
da primeira Diferença () entre as dosagens superior a
50μg/L é diagnóstica
Teste com desferoxamina
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77 pacientes em hemodiálise DFO 5 mg/kg vs 10 mg/kg Teste positivo com > 50 μg/L (5mg/kg) ou > 70 μg/L (10
mg/kg) 15 patientes com intoxicação alumínica Resultados
Teste positivo associado a iPTH < 150 ng/L Sensibilidade 87% Especificidade 95% VPP 80% (5 mg/kg
O uso da dose de 10 mg/kg não ofereceu benefício adicional
Nephrol Dial Transplant 1995 Oct;10(10):1874-84.
Teste com desferoxamina
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Indicações Anualmente em todos os pacientes em TRS
(HD ou DP) - Diretrizes SBN Sinais ou sintomas de intoxicação alumínica Suspeita laboratorial, com dissociação entre a
FA e o PTH Antes de paratireoidectomia Exposição ao alumínio recente
Obs:Não deve ser realizado se o Al basal for superior a 200 μg/L devido ao risco de neurotoxicidade aguda
Teste com desferoxamina
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Biópsia óssea Padrão-ouro Coloração por solocromo azurine Indicações
Suspeita clínica forte com teste com DFO inconclusivo
Impossibilidade de realização do teste com DFO
Diagnóstico Superfície trabecular coberta por Al > 20%
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Coloração para alumínio positiva mostrando impregnação da superfície
trabecular
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Tratamento - entre 50-299 μg/L Hemodiálise
DFO 5 mg/kg + SF0,9% ou SGI5% 100ml durante 30 minutos após a 1ª sessão de HD da semana
Diálise peritoneal DFO 5mg/kg IP na troca noturna (CAPD) ou
durante o dia (DPA) 1x/semana Tempo
2 meses – K/DOQI 6 meses - SBN
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Cuidados Não iniciar o tratamento se Al basal superior a 200 μg/L
HD 6x/semana com membrana de alto fluxo e Al no dialisato < 5 μg/L
Se Al > 200 μg/L Infundir DFO 5 hs antes da HD 1x/semana por 4 meses Usar membranas de alto fluxo
Evitar administração de ferro durante o tratamento (risco de infecção)
Repetir o teste com DFO ou bx óssea 1 mês após o término do tratamento
Sempre que possível utilizar membranas de alto fluxo
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Prevenção Diretrizes SBN
Quelantes de fósforo à base de alumínio NÃO devem ser utilizados em pacientes com DRC com TFG inferiores a 60mL/min/1,73m2
A concentração de Al na água e no dialisato deve ser monitorada semestralmente, sendo que essa concentração deve estar abaixo de 5μg/L
J Bras Nefrol 2008;30(Supl 2):18-22
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Bibliografia Barreto FC, Araújo SM Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e
Ósseo na Doença Renal Crônica - Intoxicação Alumínica na DRC JBN 2008;30(1-Supl.2): 18-22
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease Guideline 11: Aluminum overload and toxicity in CKD AJKD 2003; 42(4-Suppl.3): S108-S116
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease Guideline 12: Treatment of aluminum toxicity. AJKD 2003; 42(4-Suppl.3): S166-S122
D'Haese PC, Couttenye MM, Goodman WG, Lemoniatou E, Digenis P, Sotornik I, Fagalde A, Barsoum RS, Lamberts LV, De Broe ME Use of the low-dose desferrioxamine test to diagnose and differentiate between patients with aluminium-related bone disease, increased risk for aluminium toxicity, or aluminium overload. Nephrol Dial Transplant 1995;10(10):1874-84
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Domingo JL Aluminum and other metals in Alzheimer's disease: a review of potential therapy with chelating agents..J Alzheimers Dis. 2006;10(2-3):331-41
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