Impresum“VAŠA APOTEKA” broj 6

IZDAVAČTuzlafarm dooRudarska 63, 75000 Tuzlatel:+387 35 310 110, 310 111www.tuzlafarm.cominfo@tuzlafarm.com

DIREKTORRasim Jusufović, dr. med.

GLAVNA I ODGOVORNA UREDNICAEldina Čustović, dipl. žurn.

REDAKCIJARudarska 63, 75000 Tuzlae-mail: info@vasaapoteka.com

STRUČNI KOLEGIJProf. dr. Lejla BegićProf. dr. Džemal PoljakovićMr.ph. Alma Omerhodžić-HebibovićMr.ph. Alma HadžićDr. med. Semir TurbićDr. med. Rasim Jusufović

Štampa: BEMUST, SarajevoTiraž: 1500

Priprema za štampuErwin Popara

Besplatan primjerak listaSva prava pridržana. Sadržaj ove publikacije ne smije se reproducirati ili prenositi mehaničkim, elektronskim ili drugim sredstvima bez pisane dozvole izdavača

02 Intervju: Prim. dr. Slavko Nikić, šef Odjela za zdravstvo Brčko Distrikta

06 Alkaloid

08 Međuljudski odnosi i stres na poslu

12 Principi primarnog zbrinjavanja i dijagnostika kod životno ugroženih pacijenata II

16 Okvirna stereotaktička neurohirurgija

18 Ketoral - novi preparat za liječenje gljivičnih infekcija kože

20 Virusni hepatitis B

24 Prijevremeni porođaj

26 Primarni probir kukova u novorođenačkom razvoju

30 Privatna ginekološka ordinacija “Žena i dijete”

34 Magična oaza usluga “Farah”

36 Abdominoplastika-Zatezanje visećeg stomaka

37 Laseri u službi ljepote

38 Arnika - homeopatski lijek

40 Pravilnom ishranom školske djece u borbi protiv gojaznosti

48 Info kutak

Poštovani čitaoci,

Na početku vam se želim zahvaliti što ste izd-vojili vrijeme da pročitate i peti broj časopisa Vaša Apoteka. Zahvaljujući vašoj potražnji koja nam dokazu-je da se naš trud vrednuje i cijeni, i koja je uistinu velika,

odlučili smo se za povećanje tiraža. Kao i u dosadašnjim izdanjima i za ovaj broj smo se potrudili da vam što više približimo najnovija dostignuća i dešavanja u oblastima medicine i farmacije.

Uveli smo i novu rubriku u kojoj će nas doc.dr. Edin Suljagić dermatološki i kozmetički savjetovati. Prva tema su laseri, koji su unazad desetak godina, promijenili život stotina hiljada žena i muškaraca. Aparati iz dana u dan postaju sve efikasniji, sve jed-nostavniji i lakši za upotrebu, ljepšeg dizajna i modernijeg soft-vera.

Temu broja posvetili smo problemu mobinga. To je po-java koja je i u svijetu i kod nas prilično česta, a o kojoj se rijetko razmišlja kao uzročniku stresa, odnosno, ozbiljnih zdravstvenih, socijalnih i ekonomskih problema. Iako, nije nova pojava, njeno razmatranje sa medicinskog stanovišta je skorijeg datuma. O tome nam je pisala prof. dr. Nurka Pranjić.

Neurohirurzi UKC Tuzla predstavili su nam savremeni način neurohirurškog liječenja. Precizna lokalizacija patološkog procesa, kao i okolnih neuroloških i vaskularnih struktura predstavlja temeljni preduslov za takvu vrstu liječenja i daje najbolje moguće funk-cionalne rezultate, bilo da se radi o radikalnom uklanjanju lezije, njenom smanjenju u okviru planiranog terapijskog koncepta ili biopsiji. Mada je teško predvidjeti buduće razvoje, već sada se može ustanoviti da stereotaksija smanjuje rizike i opasnosti za vri-jeme operacije.

U našim stalnim rubrikama, kao što su Brza dijagnostika predstavili smo vam testne trakice za kvalitativnu detekciju Hepa-titis B površinskih antitijela, a rubriku Ishrana i zdravlje posvetili smo značaju i važnosti ishrane kod djece. Dječiji organizam je mnogo osjetljiviji, od organizma odraslih, na nepravilnosti ili greške u ishra-ni. Pravilna ishrana jedan je od temeljnih uslova za skladan tjelesni i duševni razvoj djece i omladine. O ishrani mnogo ovisi kakvo će biti njihovo zdravlje i buduća radna sposobnost. Nedovoljna i nepravilna ishrana djece u svijetu nije rijetkost, a u zadnje vrijeme sve je veći broj gojazne djece.

Još jednom veliko hvala što naš trud i rad prepoznajete i cijenite.

Srdačan pozdrav,Eldina Čustović, dipl.žurn.

2

Strateški cilj nam je reformisati zdravstvo

Pripremila: Eldina Čustović, dipl. žurn.

Intervju: Prim. dr. Slavko Nikić, šef Odjela za zdravstvo i ostale usluge Brčko Distrikta

Ministre Nikić, kažite nam na koji način se sprovodi reforma u zdravstvu Brčko Distrik-ta?

U sklopu reforme javne uprave koja se dešava u BiH a također i u Brčko Distrik-tu, istovremeno se odvija i proces reforme zdravstvenog sistema. U toku prošle godine

raspisali smo tender za konsultantsku kuću koja bi nam pomogla u tim procesima, tako da smo dobili osnovne preporuke koje su usaglašene i potvrđene na Vladi. Također, tome je suglasan Odjel za zdravstvo i naši ljudi. Ove godine smatramo da imamo kadra i potencijala da to sami sprovedemo. Odjel za zdravstvo je kompletno na budžetu, međutim mi idemo na odvajanje zdravst-venog sistema, kao na javnu ustanovu. Fond zdravstvenog osiguranja je već samostal-na institucija, a bio je u sklopu Odjela za zdravstvo. Sam pojam reforme nije dovolj-no definisan. Reforma nije samo odvaja-nje budžeta, reforma je skup procesa, koji između ostalog, približavaju pacijenta sa medicinskim osobljem.

Naš reformski proces radimo po sek-torima. Odluka je gradonačelnika i Vlade da će do odvajanja i osnivanja javne ustanove zdravstva doći u toku iduće godine. Sma-tramo da samostalno finansijsko poslovanje zdravstva nije moguće, potrebno je da Vlada još reagira, stoga radimo reformske procese, ali smo ostali na budžetu.

Postoji li razlika u organizaciji zdravstva u odnosu na entitete?

Organizacija zdravstva i organiza-cioni plan će se djelomično razlikovati u odnosu na entitete. Recimo, mi nemamo više pojedinih odjeljenja u bolnici, kao što su interno, kirurško, ginekološko odjeljenje. Iskorištenost kapaciteta je veoma bitna. Kada smo uradili analizu,statistiku,obradu svih po-dataka ne može se desiti više da nam neka odjeljenja npr. Odjeljenje za uho, grlo, nos (ORL) funkcionira sa 30% kapaciteta, dok je iskorištenost bolesničkih kreveta na internom 100%. Dolazimo u situaciju da se građani žale jer nemamo dovoljan broj kreveta a pacijent treba bolničku njegu. To se više ne smije dešavati, jer smo unutar organizacionog

plana napravili internističke i hirurške grane. U slučaju da pacijent leži na internom odjeljenju ne može biti pušten kući ako njegovo stanje zahtjeva bolničku njegu, a imamo neiskorišten krevet na ORL, znači biće smješten na ORL ili na bilo koje drugo odjeljenje. U sklopu tih reformskih procesa mogu reći Brčko Distrikt je preležalo bolest koja će tek da nastupi u ostalim dijelovima BiH. Po sistematizaciji ima-mo1,9 liječnika na 1000 stanovnika i samo u bližoj okolini, na području bivše Jugoslavije Ličko- senjska županija u Hrvatskoj ima sličnu situaciju 1,8 liječnika na 1000 stanovnika. Prosjek u državi BiH je 4,2 liječnika na 1000 stanovnika. Zašto? Kad se stvarao Brčko Dis-trikt, radilo se po američkom sistemu- maksi-malna iskorištenost liječnika. Praktično, radili smo sa manjim brojem liječnika pa su oni morali preuzeti veći dio posla. Istina imali smo veće plate. Međutim, te plate su doktori dobijali za više rada u odnosu na druge. A sada će nas svi prestići u platama, a mi ćemo ostati na istom mjestu. Zato sada radimo drugačije, idemo na podmlađivanje kadra, idemo na ciljane specijalizacije, subspecijalizacije, ondje gdje nam je potrebno, a sve u cilju olakšanog rada na odjelima. Što se tiče zdravstvene zaštite baziramo se na primarnoj zdravstvenoj zaštiti na području BiH, baziramo svoj razvoj na porodičnoj /obiteljskoj medicini. Imamo veliku saradnju sa Edukativnim centrom u Tuzli, zaista bih pohvalio tu saradnju za osposobljavanje kadra iz ove oblasti. Do kraja 2009. godine ćemo završiti taj projekat gdje ćemo imati na raspolaganju 30 osposobljenih liječnika speci-jalista. Otprilike na 80-tak hiljada stanovništva, sa ciljem porasta, treba da se osposobi 35-40 timova porodične/obiteljske medicine. Već sada imamo negdje osposobljeno oko 8-10 ordinacija i praktično tu je (ali opet ne mogu reći potpuno) završila svoj proces radi toga što svi ti centri obiteljske medicine sklapaće ugovore sa Fondom.

Povod za razgovor sa ministrom Slavkom Nikićem, šefom Odjela za zdravstvo i ostale usluge u Brčko Distriktu, jeste reforma zdravstvenog sistema u Distriktu, s obzirom da se reformski procesi rade po sektorima, i razli-kuju se u odnosu na entitete.

do 2013. godine

IntervjuVa

ša A

pote

ka b

roj 6

3

Strateški cilj nam je reformisati zdravstvo Intervju: Prim. dr. Slavko Nikić, šef Odjela za zdravstvo i ostale usluge Brčko Distrikta

do 2013. godine Šta je do sada učinjeno na reformi farma-ceutskog sektora?

Prilikom osnivanja Brčko Distrikta 2000-te godine predstavnici OHR su odredili

da farmacija i stomatologija idu u privatni sek-tor. Mi nemamo državnih apoteka, tako da Fond zdravstvenog osiguranja sklapa ugov-ore sa privatnicima. Osnovana je Esencijalna lista od 230 lijekova koja se može na prijed-log liječničkih konzilija revidirati, jer znamo da se uvode novi lijekovi. Imamo posebne komisije koje odobravaju posebne recepte koji se izdaju van Esencijalne liste a koji su u novim procedurama. Tu sarađujemo sa di-rektoricom Salihbašić, Zavod zdravstvenog osiguranja Tuzlanskog kantona, zatim sa di-rektoricom Agić, Fond zdravstvenog osigu-ranja Federacije BiH, izlaze nam u susret za pojedine lijekove koji su skupi. Mi imamo oko 30-tak apoteka i sama pojava da ih ima puno u Brčko Distriktu na broj stanovnika govori nam radi čega se otvara toliki broj apoteka. Svake godine tražimo modus da smanjimo potrošnju za bilo kakve eventualne mahinaci-je. Na početku svog mandata tražio sam da imamo jednu svoju državnu apoteku koja bi bila konkurentna ostalim privatnim apoteka-ma, ali to mi nije odobreno.

Još uvijek ne postoji odgovarajuća zakonska regulativa koja bi definisala sistem kontrole kvalitete lijekova na cijelom području BiH. Postojala je intencija da se oformi Agencija za lijekove na nivou BiH koja bi objedinila i entitete i distrikt, da li će uskoro doći do toga?

Prošle godine smo bili aktivno uključeni u izradu Zakona o lijekovima, čak Brčko Distrikt je potencirao, jer smo bili taj jezičak, da se ide u tu proceduru, a rađeno je pod okriljem Office of the High Repre-sentative (OHR). Radili smo na tom zakonu aktivno, međutim znamo šta je bilo prošle godine sa njegovom sudbinom. Ove go-dine, također smo uključeni u izradu zakona i u toku četvrtog, petog i šestog mjeseca bilo je nekoliko rasprava, i mi smo dali saglasnost na sadašnji zakon koji ide u proceduru. Ja se

4

nadam da će u sklopu tog zakona biti formi-rana i Agencija, znam da su problemi oko lokaliteta gdje će biti smještena. Međutim, kao i svuda, farmaceutska industrija je jedna od najprofitabilnijih grana. Tu postoje po-jedini interesi naših lokalnih proizvođača li-jekova Bosnalijek, Hemofarm. Moje mišljenje i stav Vlade i Odjela za zdravstvo jeste da mora postojati otvorena ponuda i potražnja i za ostale. Mi možemo preferirati domaće proizvođače, ali taj domaći proizvođač ne može diktirati cijene koje će biti 2-3 puta skuplje i da mi to moramo uzimati. Ne. Ide se na to da ćemo neke lijekove nabavljati iz Hrvatske, Srbije, Austrije ako su jeftiniji, zado-voljavaju kriterije po Zakonu i ako su registro-vani i evidentirani u BiH.

Brčko Distrikt neće, niti ima namjeru da iskače iz države. Mi ovdje imamo neke zakone i donosimo ih, s obzirom da smo se do prošle godine, kada se desilo ukidanje tih entitetskih zakona, pozivali po potrebi nekad na zakon Federacije BiH a nekad na zakon Republike Srpske. U svakom slučaju ukoliko imamo krovni zakon na nivou države, onda ga mi poštujemo i ne odstupamo od njega.

Koji su aktuelni problemi u oblasti farmacije u Brčko Distriktu?

Moje osobno mišljenje je da dol-askom ministra Novića na čelo Ministarstva civilnih poslova, rad je u zdravstvu dosta poboljšan, da ne govorimo o državi BiH. On ima izvrsnu suradnju, sa ministrima zdravstva Federacije BiH i Republike Srpske i nas ovdje u Brčko Distriktu tako da nemamo nesuglasi-ca. U devetom mjesecu imamo sastanak Sv-jetske zdravstvene organizacije Jugoistočne Europe u Beogradu. Bili smo na zasjedanju Skupštine u Ženevi, i sve radimo zajednički. Također, radimo jedan projekat jačanja zdravstvene zaštite pri priključenju evrops-kim integracijama gdje zajedno učestvujemo i usklađujemo sve sa državom, a pokrovitelj nam je Ministarstvo civilnih poslova.

Što se tiče uvoza, ministar Nović nam je proslijedio pismo o uvozu lijekova. Uvijek je Brčko Distrikt bio tzv.“rupa“ gdje se mo-glo uvesti sve i svašta. Tražio sam na početku mandata njihovu saradnju i pomoć, šta ja mogu uraditi da bi se to spriječilo. Zna se da ima nekih proizvođača, ja neću da ih imenu-jem, koji su nelegalno uvozili kroz Brčko Dis-

trikt pa se dalje širilo po BiH. Toga više nema. Svaka veledrogerija, a u Brčko Distriktu ih ima tri, koja ima pravo na uvoz lijekova i supstan-ci, mora dostaviti godišnje potrebe istih da bi ih uvezla.

Ja dajem načelno saglasnost za uvoz, to proslijedimo Ministarstvu civilnih poslova i od njih tražimo saglasnost i tek tada se može uvoziti. Tako da nismo više „crna rupa“, više ne može doći do toga, uvoz ide samo legal-nim putem.

Na kojim programima i projektima Odjel za zdravstvo Brčko Distrikta trenutno radi?

Moram reći, prije mjesec dana završili smo Strategiju razvoja Brčko Distrikta za sljedećih pet godina. Jedino smo ministarstvo Brčko Distrikta koji ima strategiju razvoja, mislim i u državi jer tek sad treba da se radi strategija u Federaciji i RS. Mi sada moramo znati kako će izgledati zdravstvo 2013. godine, to nam je najvažniji projekat. Na tome smo radili sa kon-sultantskom kućom, radili smo četiri mjeseca in-tenzivno, a prije toga smo se pripremali. Sada nam je veoma značajna preventiva, tako da se u ovoj strategiji sve bazira na njoj.

Svi korisnici Fonda zdravstvenog osigu-ranja imaju prava ali imaju i obavezu, a to nigdje nije spomenuto. Moj prijedlog je, s obzirom da sam ginekolog, da je obaveza jedne žene jednom godišnje da uradi PAPA test, pregled dojke, ultrazvuk dojke. Kada to uradi, biće zabilježeno da je to obavila. Ako to nije ura-dila, a iduće godine dobije karcinom grlića ma-terice moraće sama snositi troškove. Mi ćemo omogućiti da svi imaju preventivnu zdravst-venu zaštitu. Imamo tim operatera, razvili smo ultrazvuk, nabavili 4D ultrazvuk, mamografija, svi dijagnostički i operativni programi se mogu uraditi u Brčko Distriktu. 2003. godine kad smo uveli besplatno Papa test, mjesec dana smo edukovali javnost preko medija. Nakon toga imali smo 300% povećan broj pacijentica.Na kraju 2004. godine imali smo fantastične rezul-tate. Planiramo nabaviti najmanje stotinu vak-cina za HPV virus za sljedeću godinu, za koji je dokazano da uzrokuje promjene na grliću materice.

Trenutno, u saradnji sa akademikom Tahirovićem radimo na otkrivanju urođene hipotireoze kod djece, jer imamo informaciju, koja još nije potvrđena da imamo visoku inci-dencu pojavljivanja hipotireoze. Tako da već

šaljemo osoblje na edukaciju o štitnoj žlijezdi. To su projekti bazirani na preventivi.

Za 2-3 godine doći će do promjena, radi se na informatizaciji bolnice i primarne zdravstvene zaštite, zajedno sa Fondom. Mora biti zavedena stroga evidencija, od statusa, protokola, kartona, dijagnoze bolesti, sve da bude evidentirano. Treba promijeniti svijest i pacijenata i medicinskog osoblja. Za svakog pacijenta će se znati ko mu je porodični liječnik, šta koristi od terapije, idemo na uvođenje mag-netnih kartica umjesto zdravstvenih knjižica, a koje će sadržavati anamnezu bolesnika. Up-ravo je završen tender za nabavku 75 računara, edukacija kadra iz informatike je završena. Se-stra će znati sve o pacijentu, na osnovu samo jedne tipke.

Da li ste zadovoljni finansiranjem zdravstva, šta bi se moglo promijeniti u postojećem sistemu, imate li nekih planova?

Svake godine kada radimo budžet, uvijek nedostaje novaca. To je boljka svima. Kada sam došao ovdje 2001. godine pošto sam završio specijalizaciju u Beču, a bio sam jedno vrijeme na specijalizaciji u Tuzli, za vri-jeme rata, želja mi je bila da primijenim ono što sam naučio tamo. To sam i uspio u jednom selu u Maoči, a sada želim da to sprovedem i ovdje u Brčko Distriktu. S obzirom da sam ginekolog, želja mi je da omogućimo prisus-tvo muža na porodu, jer smatram da muž treba da bude uz suprugu u tim najsretnijim momentima u našim životima. Ali, naravno, nećemo ostati samo na tome, ići ćemo i dalje a sve u cilju pružanja što bolje usluge paci-jentima.

Sarađujete li sa Ministarstvima zdravstva en-titeta u oblasti farmacije?

Suradnja je na zavidnom nivou, kao što sam rekao od kada je ministar Nović na čelu Ministarstva civilnih poslova, imamo redovnu prepisku, viđamo se i radimo, ja sam zado-voljan. Odlično surađujemo i sa Ministarstvom zdravstva Tuzlanskog kantona, kao i gospodi-nom Mujkanovićem, direktorom Klinike u Tuzli, koji je zaista otvoren za saradnju i što se tiče stručnih edukacija i u bilo kojem drugom po-gledu. Zahvaljujući tome što sam ja tuzlanski đak,student i specijalizant možemo dovesti bilo koji kadar u Brčko Distrikt, a pogotovo što se Tuzla enormno razvija.

IntervjuVa

ša A

pote

ka b

roj 6

6

ALKALOID A.D. SkopjeSedam decenija posvećenih rastu i razvoju

Priča o jednoj od najvećih makedon-skih kompanija - ALKALOID A.D.,Skopje, po mnogočemu je neraskidiv dio mozaika cjelok-upnog ekonomskog imidža države. Počinje daleke 1936. godine, skromno, otvaranjem prvog prerađivačkog kapaciteta, a tokom 70 godišnjeg perioda jačanja i razvoja, prerasta u modernu farmaceutsko-hemijsku industriju sa širokom proizvodnom paletom u brend, koji je prepoznatljiv ne samo u svojoj zemlji, već i na svjetskom tržištu.

Alkaloid AD, Skopje već sedam de-cenija radi na proizvodnji lijekova, preradi biljnih sirovina, proizvodnji kozmetičkih i hemijskih proizvoda. Jubilej vrijedan res-pekta, ne samo za Republiku Makedoniju, već i za čitav region. Ovih 70 godina koje su iza, pravi su povod da se vidi ono šta je urađeno, da se vidi gdje je mjesto Alkaloida danas, ali su naravno i obaveza za izazove koji mu predstoje.

Kompanija je u protekloj deceniji real-izirala i nadmašila zacrtane poslovne planove. Ovakva ostvarenja rezultat su povećane efi-kasnosti u radu, kao i prestruktuiranju procesa i proizvodnih programa. Period iza, bio je u duhu investiranja u novu visokokvalifikovanu opremu u svim segmentima poslovanja, što će svakako pomoći u zalaganju za kontinu-irano poboljšavanje kvaliteta proizvoda, što je jedan od alkaloidovih prioriteta.Ukupna vrijednost investicija realizovanih u zadnje dvije decenije je veća od 60 miliona eura, od kojih je samo u 2005. godini uloženo više od šest miliona eura, uglavnom u PC Farmacija.

Istorijski razvoj1936. godine formiranje društva pod

imenom “Jugoslovenska fabrika alkaloida, hemikalija i farmaceutskih proizvoda”.

1946. godine fabrika prelazi u državno vlasništvo.

1957. godine lansiran je pogon za galenske proizvode, počinje proizvodnja lijekova.

1961. godine Alkaloid uspostavlja in-tezivnu saradnju sa svjetski poznatim farma-ceutskim kompanijama, u početku su to samo licence, a kasnije proizvodi sa više farmaceu-tskih sirovina i gotove forme po sopstvenoj tehnologiji.

1966. godine početak djelatnosti biljnih proizvoda, medicinskog bilja i mako-vog sjemena

1968. godine izgrađen je novi pogon za ekstrakciju makovih čaura

1972. nova fabika za proizvodnju gotovih lijekova. Otpočinje i proizvodnja veterinarskih preparata.

1973. godine početak proizvodnje sapuna i kozmetike.

1974. godine spajanje sa fabrikom za proizvodnju laboratorijskih hemikalija, dijazo i foto materijala.

1977. godine spajanje sa fabrikom za boje i lakove “Proleter”.

1990. godine Alkaloid je registro-van kao akcionarsko društvo sa mješovitim vlasništvom. 1995. godine transformacija preduzeća u privatno vlasništvo.

1998. Alkaloid je registrovan kao ak-cionarsko društvo u privatnom vlasništvu.

Aprila 2000, Alkaloid postaje član Evropske Generičke asocijacije (EGA) –Aso-cijacije Evropskih farmaceutskih kompanija koje proizvode generičke lijekove.

Marta 2002. počinje sa radom nova fabrika za polusintetske antibiotike i čvrste dozažne forme. Svi objekti su izgrađeni i opremljeni u skladu sa svjetskim GMP stan-dardima.

Janura 2004. otvorena je nova mikrobiološka laboratorija. Prilikom izgradnje korišteni su svi međunarodni standardi: GMP (Directive 91/356/EEC – presently 2003/94/EC, Main Principles of WHO, IPSE Guidelines, VMP (premises and equipment), GAMP (Au-tomation and Building Monitoring System) i Quality Control (Eur., British, US Pharmaco-poeias, ICH Guidelines).

Partner od povjerenjaPrepoznat kao partner od povjerenja

ALKALOID je dobio zastupstvo, konsignaciju i licencnu proizvodnju od strane svjetskih farmaceutskih kompanija: F. Hoffmann - La Roche, Sanofi –Aventis, Italfarmaco, Sanofi-Synthelabo, Jacques Logeais, Pfizer HCP, Hafslund Nycomed, Mundifarma, Pharmacia i Merial (veterina).

Kapaciteti alkaloidovih fabrika su: fab-rika čvrstih dozažnih formi – 2 biliona doznih jedinica godišnje a fabrika za polusintetske cefalosporine-200 miliona kapsula i tableta i 3.5 miliona flašica za suhi prah za oralne sus-penzije (sirupe) koje rade po evropskim GMP standardima (klasa ISO 8, klasa D, 100000) tk3 Švajcarske Članice Thyssen Krupp grupe i ima-ju GMP sertifikate i EMS (Environment as Prio-

tity- Životna sredina kao prioritet) ISO 14001. Trenutno u Federaciji Bosne i Her-

cegovine registrovani su slijedeći lijekovi:Aldizem, Alkadil, Almacin, Ampicilin, Anal-gin, Aqua ad inijectabilia, Betadine, Caffetin, Cefalexin, Codeini phosphatis, Diabinese, Eg-lonyl, Etambutol, Etolac, Famosan, Fluoxetin, Glibedal, Gynipral, Heferol, Legofer, Lexilium, Lidaprim, Mendilex, Morphini hydrochloridum, Omezol, Ornicetil, Pancef, Pholcodin, Procu-lin, PTU, Reglan, Rissar, Sinequan, Skopryl, Sol-coseryl, Sumetrin, Ulcodin, Vasoflex, i vitamini B1, B6 i B12.

2002.godine Alkaloid je prodao svoju prvu licencu, licencu za Caffetin u Rusiji, na-redne godine patentiran je Novamorf u SAD a nedavno i nekoliko licenci proizvođaču u Bosni i Hercegovini. To je dio koji je stvarno pravi ponos Alkaloida, jer su u regionu rijetke kompanije koje izvoze znanje. Kvalitet proiz-voda Alkaloida je prepoznatljiv, dokaz tome je oficijelni izbor Caffetina superbrendom u kategoriji farmaceutskih proizvoda u Srbiji za 2006. godinu.

Iste godine uspješno startuje podružnica Alkaloida u SAD, mješovita kom-panija čija je prva i osnovna djelatnost bazi-rana na lijekovima. Pozitivna je ocjena predin-spekcije Američke agencije za hranu i lijekove (FDA), jedne od najstrožijih i njautoritativnijih u svijetu. Procjenjeno je da je Alkaloid kompati-bilan po kvalitetu proizvodnje za plasman na tržište SAD.

Po svim analizama, Alkaloid je rangiran među prvih pet - šest kompanija koje su lideri u regionu, uzimajući u obzir alkaloidov tržišni udio. Prema oficijelnim podacima Alkaloid je market lider u Makedoniji i na Kosovu, iznad 4% tržišta u Bosni i Hercegovini, od 2-3% tržišta u Srbiji, preko 3% tržišta u Albaniji, dok je po volumenu prodaje u Hrvatskoj i u Slo-veniji u prvih 20 rangiranih kompanija.

Konkurentnost na tržištu, adekvatne investicije, posebno (investicije) u proizvod-noj tehnologiji i softveru koji integrira proiz-vodne procese i marketinške aktivnosti – kao i obaveza i neophodnost svake uspješne kompanije. Brend Alkaloida je prepoznatljiv i potvrđen kao što je prepoznatljiv i njegov moto – Brinemo o zdravlju . . . Slogan koji je motiv Alkaloida u ostvarivanju njegove misije za zdraviji svijet, superiorni kvalitet proizvo-da i usluga; opredeljenje Alkaloida je briga o zdravlju svakog čovjeka, o zdravstvenom sistemu i o životnoj sredini.

...Brinemo o zdravlju prije svega ...

Naši poslovni partneriVa

ša A

pote

ka b

roj 6

8

Međuljudski odnosi i stres na poslu

Piše: Prof. dr. Nurka PranjićOdjeljenje za profesionalnu patologiju i toksikologiju, JZU Dom zdravlja Tuzla

Neriješeni sukobi među saradnicima za posljedicu obično imaju poremećaj međuljudskih odnosa. Na žalost, ne tako rijetko ovi izvorni sukobi, kojih se kasnije

niko više i ne sjeća, hranjeni zaostalim agresivnim težnjama prema pojedincu kojeg grupa odabere za žrtvu, mogu da prerastu u svojevrstan psihoteror, tzv. mobing,

sa veoma ozbiljnim posljedicama: zdravstvenim po žrtvu i njenu porodicu i ekonomskim po njenu firmu, ali i ukupno društvo. Procvatu, ali i prevenciji ovog

sociomedicinskog problema najviše mogu doprinijeti rukovodioci radnog procesa.

odnosno ozbiljnih zdravstvenih, socijalnih i ekonomskih problema. Iako nije nova pojava, njeno razmatranje sa medicinskog stanovišta je skorijeg datuma. I u onim tzv. razvijenim sredinama prečim se smatraju brojni drugi socio-medicinski problemi.

Stručnjaci definišu mobing kao oblik usmjerene proizvodnje stresa, oblik agresivne emocionalne zloupotrebe usmjerene proiz-vodnje stresa, usmjereno emocionalno nasilje na ličnost žrtve. Mobing se odvija i između nadređenog i podređenog, ali daleko češće među saradnicima istog nivoa. Žrtva mobinga u radnoj sredini prepoznaje se po tome što ne može doći do riječi, stalno je prekidaju u govoru ili ignorišu, kao da ne postoji, razgov-or se naglo prekida kada uđe u prostoriju. Žrtva se isključuje iz društvenog života na poslu. Kontrola njene prisutnosti na poslu je veća ili manja nego što je uobičajeno, žrtva se premješta u kancelariju udaljenu od ko-lega, dobija samo besmislene radne zadatke koji su ispod njenog kvalifikacionog nivoa, zadatke koje ne može riješiti ili dobija stalno nova i nova zaduženja. Uskraćuju joj se važne informacije, stalno se izlaže kritici, optužuje za propuste koji se nisu dogodili, za ono što je napasnik krišom uklonio ili oštetio. Neos-novano se obezvrijeđuju rezultati njenog rada, prave se šale na račun njenog govora, držanja, hoda, izgleda, privatnog života. Šire

se neprovjerene glasine, klevete, pogrde – u pokušaju sramoćenja žrtve uz negativno os-vrtanje na njen cjelokupan život, rad i privat-nost. Žrtvi se uskraćuje mogućnost za izvin-jenje i objašnjenje. Ponekad se koriste sva moguća sredstva omalovažavanja, do glas-nog izderavanja i kritika, prijetnji, pismeno i telefonski, a ponekad se dešavaju i seksu-alna i fizička zlostavljanja s ciljem potpunog poniženja i uništenja žrtve.

Zaostala agresija zaboravljenog izvornog sukoba

Analiza mobinga pokazuje da postoji nekoliko faza u razvoju ove pojave. U prvoj fazi, kao njegova najčešća osnova, pojavljuje se neriješen sukob među saradnicima, što za posljedicu ima poremećaj međuljudskih odnosa. No, izravni sukob se ubrzo zabo-ravlja, a zaostale agresivne težnje usmjeravaju se prema odabranoj osobi. U drugoj fazi ta potisnuta agresija eskalira u psihoteror. U vrt-logu spletki, poniženja, prijetnji, psihičkog zlostavljanja i mučenja, žrtva gubi svoje pro-fesionalno i ljudsko dostojanstvo. Počinje da se osjeća, a kasnije stvarno i postaje manje vrijedan subjekat, koji u svojoj okolini gubi

Za savremenog zaposlenog čovjeka stres je gotovo dio svakodnevnice. Uzroci stresa na radnom mjestu su različiti: strah od gubitka posla, premorenost, kratki rokovi, nedostatak podrške nadređenih, monotonija radnih zadataka, ali i neki nepovoljni radni uslovi poput bioloških, fizičkih, hemijskih. U našim društveno-ekonomskim uslovima ova lista se svakako može proširiti našim lokalnim općim nepovoljnim okolnostima. Stresori, odnosno nadražaji koji na nas negativno djeluju svuda su oko nas, svi smo im manje ili više neprekidno izloženi, oni su takoreći neizbježni, jer niko ne može živjeti pod stak-lenim zvonom, ne sarađujući sa drugima i živeći samo prema svojim željama.

Upravo saznanje da je stres dio sva-kodnevice čini da često previđamo neke specifične uzroke stresa, koji su prilično rašireni, a nisu sasvim neizbježni. Jedan od takvih je tzv.mobing.

Kad neslana šala preraste u maltretiranje

Mobing je naziv za pojavu koja je i u svijetu i kod nas prilično česta, a o ko-joj se rijetko razmišlja kao uzročniku stresa

Tema brojaVa

ša A

pote

ka b

roj 6

9

Žrtve i progonitelji

ugled, podršku i pravo glasa. U trećoj fazi, već obilježena i neprekidno zlostavljana osoba, postaje „vreća za udarce“, „dežurni krivac“ za sve neuspjehe i propuste kolek-tiva. Četvrta faza karakteristična je po žrtvinoj očajničkoj borbi za opstanak, i u ovoj fazi se pojavljuje tzv. sindrom izgaranja na poslu, odnosno sindrom hroničnog umora, psiho-somatski ili depresivni poremećaj.

U petoj fazi, uglavnom nakon višegodišnjeg terorisanja, žrtve oboljevaju od hroničnih bolesti i poremećaja, napuštaju posao.

Zanimljivo je da dosadašnja istraživanja nisu pokazala da individualne karakteristike ličnosti imaju uzročni značaj za razvoj mobinga. Ono što je zajedničko, jeste da zbog gotovo bezazlenog početka, vrlo sporog i pritajenog razvoja, ni samim žrtvama nije lako da spoznaju da se mobing događa baš njima, nisu svjesne početka procesa, niti razloga zbog kojih njihovi nadređeni ili kolege prema njima neprijateljski postupaju. S druge strane, za zlostavljače je mobing vrsta izdu-vnog ventila, kojim u krajnjoj liniji pokrivaju svoju nemoć u jednoj sferi svog života,

stvarajući oko sebe grupu u kojoj dokazuju svoju moć i važnost – na račun žrtve. Na taj način zlostavljači sebi osiguravaju nadmoćniji položaj ili uklanjaju onoga koji im stoji na putu ka uspjehu. Nerijetko to čine iz ličnog straha da neće biti cijenjeni ili da će i sami postati nečija žrtva.

Klinička slika mobingaKao posljedica stresa izazvanog

mobingom javljaju se fiziološki poremećaji i bolesti, koje u pravilu otkriva ljekar, ne dovodeći najčešće simptome u vezu sa psihoterorom na radnom mjestu. Time se povećava rizik pogrešnog dijagnostikovanja, što može ugroziti mogućnost profesionalne rehabilitacije žrtve.

Klinička slika psihičkog poremećaja često odgovara trajnijoj promjeni ličnosti, najviše je nalik posttraumatskom stresnom poremećaju s prevagom opsesivno-depre-sivnog sindroma. Obuhvata neprijateljstvo i nepovjerenje prema okolini, stalni osjećaj napetosti, iscrpljenost, demoralisanost zbog stalnog ponižavanja, omalovažavanja, is-mijavanja i odbačenosti. Karakteristična je kompulsivna fiksacija na neku drugu, jako željenu sudbinu, koja premašuje granice snošljivosti ljudi u okolini i vodi u izolaciju i usamljenost. Oboljele osobe pokazuju pre-osjetljivost na nepravdu i poistovjećuju se sa patnjom drugih na gotovo impulsivan način. Depresivnost uključuje osjećanje praznine i beznađa, hroničnu nemogućnost i nemoć iskustva uživanja u svakodnevnom životu, gu-bljenje energije, inicijative, uz stalni rizik za-visnosti od lijekova. Žrtva mobinga uglavnom se ne usuđuje da govori o onome što joj se događa, a da nešto nije u redu može se zaključiti po tome što nerado odlazi na posao i često uzima bolovanje. Uočeno je takođe da postoji direktna povezanost mobinga na radnom mjestu i psihosomatskih oboljenja

Sindrom izgaranja (burnout syndrome) predstavlja stanje tjelesne, emocionalne i psihičke iscrpljenosti, pojavu depersonalizacije i smanjen lični uspjeh u zanimanjima koja uključuju svakodnevni odnos sa ljudima (ljekari, nastavnici, advokati, sudije, novinari, socijalni radnici,..). On je takođe čest u svim zanimanjima kod osoba koje su svoj rad započele s puno entuzijazma i očekivanja, sa silnom željom da uspiju, pobjede ili pomognu drugim osobama. Izgaranje na poslu obuhvata promjene stava prema poslu i promjenu ponašanja prema klijentima, progresivni gubitak idealizma, energije i smislenosti vlastitog rada – što se ne događa u slučajevima običnog umora. Ključni elementi u nastanku burnouta su:kon-tinuirani stres, emocionalni zahtjevi posla, velika odgovornost uz nizak nivo kontrole, kara-kteristike ličnosti. Simptomi su: umor, iscrpljenost, nemogućnost koncentracije, depresija, anksioznost, nesanica, razdražljivost, povećana konzumacija alkohola, lijekova, zloupotreba droga. Posljedice: smanjeno zadovoljstvo poslom, smanjena efikasnost, učestale greške u radu, mijenjanje profesionalnih stavova, psihosomatske tegobe, porast absentizma.

10

kao što su astma i multiple kožne preosjetlji-vosti na hemikalije, te pojava hroničnih bolnih sindroma.

Radno mjesto ima veliku društvenu i psihološku važnost i posljedice nehumanog ponašanja mogu biti razorne i katastrofalne za samu osobu, njeno zdravlje, njenu poro-dicu, ali i društvo uopće. Prevencija mobinga kao javnozdravstvenog problema je moguća, smatraju naši sagovornici, a podrazumjevala bi u prvom redu upoznavanje radnika i ja-vnosti sa ovim problemom kako bi mogli da prepoznaju stres i mobing u svojoj sredini.

Odgovornost rukovodilaca

Sukobi uvijek postoje, ali sistemom pravila ponašanja oni mogu biti kanalisani na podsticanje motivacije za rad i kvaliteta rada, putem saradnje koju treba da kontroliše nadređena osoba. Interes i poslodavca i zaposlenog je da se spriječi konflikt kada dostigne opasan intenzitet. Zbog toga je neophodno uvježbati osobe koje upravljaju

radnim procesom da prepoznaju prve znake mobinga, rano intervenišu i sprovode pre-ventivne mjere. Nedovoljno osposobljeni ili nekvalitetni rukovodioci uglavnom ne mogu raspoznati objektivne od neosnovanih sum-nji i optužbi, pa u nastojanju da se što prije riješe označenog „kavgadžije“ i „zanovijeta-la“ zapravo doprinose procvatu mobinga. U Europskoj uniji rukovodioci, na primjer, obavezno pohađaju trening komunikacijskih vještina, kao i zaposleni u djelatnostima od javnog značaja. Međuljudske odnose i prisut-nost mobinga bi naročito trebalo analizirati u radnim organizacijama sa povećanim rizikom od stresa (zdravstvene ustanove, škole, su-dovi, banke i sl.). Cilj bi trebalo da bude osposobljavanje poslodavaca i zaposlenih za prepoznavanje i savladavanje sindroma

iscrpljenosti i mobinga i primjenu intervent-nih programa. Interventni programi koji vode ka boljoj organizaciji posla, eliminaciji rizika, kompetitivnosti u djelovanju, komunikativnoj sposobnosti i programima relaksacije mogu osigurati dobro zdravlje, radnu sposobnost i profitabilnost, odnosno smanjenje grešaka u radu u profesiji s rizikom, vraćanje vrijed-nosti poštovanja duha i motivisanost za rad. Jer, rad i ljubav su dva neophodna činioca za ravnotežu ljudskog zdravlja.kativnoj spo-sobnosti i programima relaksacije mogu osigurati dobro zdravlje, radnu sposobnost i profitabilnost, odnosno smanjenje grešaka u radu u profesiji s rizikom, vraćanje vrijednosti poštovanja duha i motivisanost za rad. Jer, rad i ljubav su dva neophodna činioca za ravnotežu ljudskog zdravlja.

Stres je normalna generalizovana psihofizička reakcija na prijetnje koje dolaze iz okoline i na zahtjeve koje okolina i druge osobe postavljaju pojedincu. Takva aktivacija je biološki programiran odgovor organizma do kojeg neizbježno dolazi u situacijama pripreme za napad ili bijeg. Ovoj definiciji treba dodati da ovi biološki, programirani oblici stresa ne predstavljaju problem za organizam.

Problem i rizik po zdravlje pred-stavljaju stanja previše intenzivnog, previše učestalog dugotrajnog stresa ili stresa ko-jim pojedinac ne može uspiješno da up-ravlja. Tijelo na stres reaguje na različite načine: ubrzanim lupanjem srca, glavobol-jama, prekomjernim znojenjem, povećanim šećerom u krvi, povišenim holesterolom, raznim bolestima imunološkog sistema, povišenim pritiskom,... sa svim posljedicama i komplikacijama.

Tema brojaVa

ša A

pote

ka b

roj 6

12

najviše energije od 360 J (Kod djece energija strujnog udara je 2 J/kg za prvu defibrilaciju,a za sljedeću je 4 J/kg).

Ukoliko se nakon uspješne defibrilacije – nakon uspostave učinkovite akcije srca pojavi recidiv ventrikularne fibrilacije ili ventrikularne tahikardije bez pulsa, nova serija defibrilacija započinje energijom kojom je prethodno postignut oporavak pulsa. Ako se zna da je stradalnik uzimao preparate digitalisa početna energija za defibrilaciju je 20 J.

Prognoza asistolije u pogledu CPR je vrlo loša. Asistolija 30 minuta uprkos CPR je srčana smrt. Ona je pokazatelj ekstenzivne ishemije uslijed dužeg prekida koronarne per-fuzije U nekim situacijama ventrikularna fibrilacija može davati EKG sliku asistolije pa ovaj nalaz treba uvijek provjeriti na dva različita odvoda.

Elektromehanička disocijacija karak-terizira se postojanjem organizirane električne aktivnosti na EKG i potpuno neefikasne kon-trakcije miokarda. Prognoza je loša. Postoji čitav niz poremećaja koji mogu da izazovu elektromehaničku disocijaciju kao što su: hipoksemija, teška acidoza, tamponada peri-karda, tenzioni pneumotoraks, hipovolemija, povećan tonus vagusa, plućna embolija.

U više od 80 % bolesnika sa zastojem rada srca uzrok

je ventrikularna fibrilacija i ventrikularna tahikardija bez

pulsa. Jedino učinkovito liječenje oba poremećaja

je primjena defibrilacije. To je postupak kojim se

propušta električna struja kroz srce što izaziva trenutnu depolarizaciju svih miofibrila

i učini ih jednovremeno refraktornim. Defibrilacija ventrikularne fibrilacije ili

ventrikularne tahikardije bez pulsa obavlja se u asinhronom

modu.

Principi primarnogkod životno ugroženih

Piše:Prof. dr. Zoran HadžiahmetovićCentar urgentne medicine, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu

Uznapredovali postupci za oživljavanje

Tabela VI Uzroci prestanka učinkovitosti rada srca i zastoja rada srca

Ventrikularna fibri-lacija

Karakteriziraju nepravilne električke oscilacije izoelektirčne crte bez intermitentnih ventriklu-larnih kompleksa. Visina pojedinih oscilacija fi-brilacije ventrikula na monitoru nema značenja

Ventrikularna tahi-kardija bez pulsa

Karakterizirana je širokim blago nepravilnim kompleksima 100 do 250 u minuti, a bez pal-pabilnog pulsa

AsistolijaZnači da ne postoje oscilacije više od 1 mm izoelektričke linije i da nema ventrikularnih kom-pleksa

Električna aktivnost bez pulsa

To je električka aktivnost koja se doima pravil-nom, ali nema pulsa. Naziva se „elektromehanička disocijacija

Prepoznavanje navedenih električkih poremećaja moguće je jedino pomoću mon-itora. Budući da se tradi o jednostavnom i brzom postupku dok se čeka na defibrilaciju pojedini autori često preporučuju prekordi-jalni udarac koji istina rijetko može efikasno prevesti ventrikularnu fibrilaciju u normalan ritam. Ne treba ga koristiti kod pacijenata bez svijesti sa ventrikularnom tahikardijom osim ako se raspolaže sa defibrilatorom jer je moguće da izazove komorsku fibrilaciju. Defibrilacija se može izvesti i „na slijepo” ako se ne raspolaže sa monitoringom.

Postupak defibrilacije se provodi strujnim udarima jačine od 200 do 360 J. U brzom slijedu primjene se dva do tri udarca strujom energije 200 J. U slučaju neuspjeha, tokom jedne minute provodi se vještačko disanje i vanjska masaža srca. Idući korak je novi pokušaj defibrilacije. Ovaj put sa višom energijom 200 – 300 J. Ako niti ovaj pokušaj ne uspije povratiti spontanu aktivnost srca, na-kon kraćeg perioda oživljavanja ide se na prim-jenu

Medicina danasVa

ša A

pote

ka b

roj 6

13

Urgentna torakotomija Radi se o životno spašavajućoj proceduri

koja se ponekada provodi i van klasičnih opera-tivnih prostora odnosno u reduciranim aspetičnim uvjetima jer ne postoji vremenska mogućnost da se navedena procedura provede pod klasičnim hirurškim kautelama.

Indikacije za njeno provođenje su: Pen-etrantne povrede toraksa (traumatski arrest sa ranije potvrđenom kardijalnom aktivnosti, hipo-tenzija bez odgovora ( RR < 70 mmHg), Tupe povrede toraksa (hipotenzija bez odgovora RR < 70 mmHg, jaka krvarenja na torakalni dren > 1500 ml)

Primarni cilj urgentne torakotomije jeste:oslobađanje kardijalne tamponade, kontrola hemoragije, unutarnja kardijalna masaža.

Pristup torakalnoj šupljini učiniće se u vre-menskom periodu od 1 – 2 minute kroz antero-lateralnu torakotomiju u petom interkostalnom prostoru od ruba sternuma do srednje aksilarne linije (slika 1). Pri ovome se vodi računa da se ne laceriraju pluća.

Kod pacijenata gdje ne postoji arrest ali je prisutna profundna hipotenzija, a postoji

desnostrana povreda, prvo će se otvoriti desni hemitoraks. U oba slučaja nepohodno je proširiti inciziju prema sternumu radi bolje vizualizacije. Kod desnostrane torakotomije lijevi toraks će se otvoriti ako je neophodna unutarnja masaža srca.

Kod tamponade srca perikard se ot-vara longitudinalno da bi se izbjeglo oštećenje n.phrenicusa koji se nalazi duž lateralnog ruba. Kardijalne rane se kontroliraju inicijalno sa direkt-nim digitalnim pritiskom. Velike rane mogu biti kontolirane temporerno inseriranjem Folyevog ka-tetera i inflacijom balona. Balon, međutim, može obstruirati dotok, odnosno, protok a ponekad može uvjetovati i širenje laceracione rane ako se učini pretjerana trakcija. Pri ekstenzivnim kardijal-nim oštećenjima ponekada je nepohodna tem-porerna obstrukcija venskog dotoka da bi se mogla provesti reparacija. Egzaminacija stražnje površine srca zahtijeva pomak srca prema napri-jed što također može dovesti do poremećaja (obstrukcije) venskog dotoka.

Kardijalne rane direktno se suturiraju ne-absorbilnim šavovima 3 / 0. Rane u blizini koronar-ki zatvaraju se madrac šavovima da ne bi spriječili obstrukciju ovih krvnih sudova dok se rane atrija suturiraju kontinuiranim šavovima.

Kod masivnih krvarenja iz pluća ili hilusa, rane mogu biti privremeno kontrolirana pritiskom u plućnom hilusu. Dodatno osiguranje se može provesti, stavljanjem Satinski hvatalica kroz hi-lus ali ovo također može uzrokovati i laceraciju plućnih vena. Alteracija je osigurati hilus koristeći trahealni tubus. Akutna okluzija hilusa obično vodi u neposrednu akutnu insuficijenciju desnog srca, posebno kod mlađih ljudi. Zbog toga je potreb-no rano prepoznati i preduzeti samo djelomičnu ili privremenu okluziju plućnog hilusa. Veća krva-renja iz plućnog parenhima mogu biti privremeno klemovana.

Kada su u pitanjju veliki krvni sudovi – male povrede aorte mogu biti zašivene 3/0 neabsor-bilnim suturama. Velike povrede posebno luka aorte zahtijevaju privremenu digitalnu okluziju i uspostavljenje kardijalnog bypassa. Pristup vasku-larnim strukturama gornjeg medijastinuma je težak pri anterolateralnoj torakotomiji. Sternum mora biti razdvojen u srednjoj liniji i / ili se koristi supraklavi-kularna incizija u kontroli krvarenja subklavikularnih i inominatnih krvnih sudova. I ovdje se kontrola krvarenj postiže privremeno digitalnim pritiskom ili proksimalnom – distalnom aplikacijom, hvatali-cama do definitivne reparacije.

Slika 1. Lijevostrana urgentna torakotomija (A,B)

zbrinjavanja i dijagnostika pacijenata II

14

Prezentacija Tip povrede Prioritetni management

Gubitak pulsa Velike vaskularne povredeUrgentna laparatomija

(razmisljati o ED torakotomiji)

Hemodinamski nestabilan

Vaskularna i / ili povreda solidnog organa

Hemoragija na drugim mjestima

Identifikacija i kontrola hemoragije

Hemodinamski stabilan Povreda supljih organaIdentifikacija predstavljene gastroin-

testinalne, dijafragmalne ili retroperitonealne povrede

Medicina danas

Adrenalin Efikasnost Adrenalina u CPR leži u nje-govim alfa – adrenergičnim svojstvima. Svojim alfa efektom povećava protok krvi u miokardu i CNS. Perifernom vazo-konstrikcijom arteriola povećava aortni pritisak u toku faze relaksacije spoljnje masaže izazivajući povećanje koronar-nog perfuzionog pritiska i koronarnog protoka.Adrenalin treba dati i kod fibrilacije ko-mora.

1 mg. (1 amp) razrijeđena sa 10 ml.fiziološke oto-pine i.v.. Može se ponoviti nakon 3 do 5 minuta (eventualno bolus od 5 mg). (Ne treba ga davati u i.v. infuziji sa alkalnim rastvorima Na bikarbonat)

Djeci mlađoj od 6 godina inicira se i.v. ili intrao-salno u tibiju 0,01 mg/kg (otopina 1 : 10000 što se dobije otapanjem 1 mg u 10 ml.fiziološke oto-pine). Moguća primjena kroz ET tubus

Atropin sulfat Smanjuje tonus vagusa, olakšava A – V provođenje i ubrzava sinusnu bra-dikardiju. Ne treba se koristititi ako bra-dikardija nije praćena hemodinamskim poremećejima.

1 mg (1 amp) razrijeđena sa 10 ml fiziološke otopine i.v. Ne davati manje od 0,5 mg na 70 kg.tjelesne težine. Ukupna doza ne smije premašiti 3 mg.Djeci 0,02 mg/kg. Najmanja pojedinačna doza je 0,1 mg. Za djecu mlađu od 8.godina najveća pojedinačna doza je 0,5 mg a za starije 1 mg a može se još jednom ponoviti.Moguća primjena kroz ET tubus

Lidokain Najbolji lijek za tretman komorskih aritmija uključujući komorsku tahikardiju i fibri-laciju.

kao i.v. bolus 1,5 mg/kg; nakon 8 do 10 minuta novi bolus od 0,5 do 1 mg/kg do ukupno 3 mg/kg ( 1 ml.2% otopine sadrži 20 mg. lidokaina).Priprema infuzije: 1000 mg.(50 ml. 2% otopine) razrijedi sa 200 ml 5% glukoze ili fiziološke oto-pine (Sada je koncentracija lijeka 4 mg/ml). Doza je 2 do 4 mg/min (1o do 2o kapi/min)Moguća primjena keroz ET tubus

Dopamin sudove bez ubrzanja pulsa i pojačanja pritiska. Djeluje diuretski

Doza više od 10 g/kg/min ima alfa djejstvo i dovo-di do pagtološke vazokonstrikcije. Ako se pojavi tahiaritmija manjiti dozu ili prekinuti

Kalcijev hlorid samo pri zastoju rada srca uzrokovanom hipokalcijemijom, hiperkalijemijom i otro-vanjem antagonistima kalcija.

Magnezijev sulfat Lijek je izbora u ventrikularnoj tahikardiji (tipa torsade de pointes*), u hipomag-nezijemiji, a treba razmisliti o njegovoj primjeni i u refrakterne ventrikularne fi-brilacije

jedna amp. 10 ml. sadrži 1 g. (8mEq)Primjenjuje se brzom i.v. infuzijom 1 – 2 g ( 8 – 16 mEq) u 100 ml, 5% glukoze.

Medikamentozni tretman:

U traumatskom arrestu otpočeti će se sa unutarnjom srčanom masažom čim prije, prateći eventualno razvoj tamponade i kon-trolu srčanog krvarenja. Tehnikom dvije šake produkuje se bolji kardijalni output i izbjega-va rizik od nastanka srčane perforacije nego kada se manevar provodi sa jednom šakom.

Procedura klemovanja descendent-nog dijela torakalne aorte koristi se rutinski u nekim centrima kroz proceduru urgentne torakotomije. Organi distalno od klemovanja postaju ishemični uključujući i medulu spinalis

kada je klema stavljena visoko u aortni ist-mus. Klema se može držati najviše 30 minuta. Po skidanju kleme reperfudira se ishemični dio tijela nakog čega se oslobađaju produkti anaerobnog metabolizma i aktiviraju inflama-torni medijatori. Ovo može voditi u miokardi-jalnu depresiju i razvoj sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS).

Klemovanje descendentne torakalne aorte rezerviran je za pacijente sa potenci-jalnom eksangvinacionim povredama.

Ukoliko je reanimacija započeta na

vrijeme i ukoliko je dobiven pozitivan klinički efekat CPR može se primjetiti: sužavanje zjenica, promjena boje kože ka normalnoj, početak spontanog disanja, prisustvo korne-alnog refleksa, povratak svijesti.

Koliko dugo treba provoditi reani-macione postupke kod životno ugroženog pacijenta ?

Prethodno stanje srca, brzina kada jer započela, arteficijelnost cirkulacije su važne za uspjeh CPR. CPR preko 20 minuta rijetko je dovela do potpunog oporavka mozga.

15

Slika 2 Radiografija: prijelom pelvisa (tip C) sa luksacijom lijevog kuka (A)

Slika 3 Aplikacija cirkumferencijale pelvične plahte (A,B,C,D)

Međutim Lilehir navodi uspješnu CPR nakon 3 sata, a Hosler čak i nakon 8 sati. Gliston smatra da reanimaciju treba izvoditi najmanje 1 sat.

U postreanimacionoj njezi potrebno je provesti procjenu stanja pacijenta prateći: optimalni odgovor; budnost, disanje.

Obavezujući su: EKG monitoring, puls oksimetrija i detekcija carbon dioksida ekspiriranog zraka, terapija kisikom, Infuzije 5% glucosae, antiaritmik kontinuirano 24 sata, morfij za bol, radiografija grudnog koša. Sli-jede stalne kontrole gasnih analiza, elektrolita, hemograma, glucosae, kreatinina, ureje

Neurološka slika pacijenata koji su preživjelu kardiakarest prema Milstenu mogu se podjeliti na:I Neposredni oporavak, spontano diše za 10

– 20 minuta,a svijest se povrati za 60 – 120 minuta,

II Brzi oporavak, više sati bez svijesti, III Usporen oporavak, više dana bez svijesti

(neorijentiranost, amnezija, afazija, aprak-sija, parkinsonizam, epilepsija),

IV Stanje decerebracijeOd dijagnostički i teraputskih proce-

dura i postupaka koji se provode kod životno ugroženih politraumatiziraniih pacijenata sa ili bez gubitka svijesti pored ranije opisanih procedura jeste procjena stanja abdomi-nalne povrede koja može biti manifestirana kroz 3 velike kategorije (gubitkom pulsa, he-modinamskom stabilnosti ili nestabilnosti)

Za primarnu evaluaciju abdominalne povrede i identifikaciju slobodne intraperi-tonealne tečnosti (hemoragije) značajni su : dijagnostička abdominocenteza, peritone-alna lavaža (DPL) ili brzi ultrazvuk abdom-ena (“Focused Abdominal Sonography for Trauma” - FAST)

* Negativna abdominocenteza ne isključuje intraperitonealno krvarenje

* Ukoliko je DPL negativna ubaci se 500 – 1000 ml. tople kristaloidne oto-pine. Ukoliko lavažni fluid pokaže laborato-rijski prisustvo > 100.000 Er/ml to ukazuje na prisutno intraperitonealnog krvarenja. Aspiratom se također može dobiti žucni, želučani, fekalni sadržaj..

* FAST pretraga je obavezujuća u 4 polja ; perihepatički i hepatorenalni prostor, perisplenički prostor,, perikard, pelvis

Ukoliko je je FAST pozitivan ili sumnjiv a pacijent hemodinamski stabilan preduzeće se daljnja dijagnostika u smislu CT abdomena i pelvisa

Ono što dalje slijedi je direktni ili indi-rektni monitoring intraabdominalnog pritiska (IAP) koji može biti fatalan za pacijenta u smislu razvoja intraabdominalne hiperten-

zije i abdominalnog sindroma pregratka. Kao primarni uzrok njegovog nastanka označeni su abdominalna trauma ( retroperitonealno i intraperitonealno krvarenje).

Dalja evaluacija i management paci-jenta sa povredom mozga zahtjeva obavez-no korištenje GCS i CT mozga kao i zaštitu medule spinalis uz kliničku i rtg.evaluaciju eventualnih povrede kičme.

Kod povreda ekstremiteta i pelvisa obavezujući su procjena, imobilizacija i man-agement svih ekstremitetnih povreda. Kod pelvičnih povreda (Tip C) u prevenciji pro-trahiranog hipovolemijskog (hemoragičnog) šoka od izuzetnog značaja je primjena životno spasavajuće procedure na primarnoj razini upotreba cirkumferencijalne pelvične plahte (slike 2, 3).

16

Okvirna stereotaktička neurohirurgija

Piše: doc.dr. Mirsad Hodžić, doc.dr. Harun Brkić, dr.med. Hasan Altumbabić, dr.med. Mirza MoranjkićKlinika za hirurgiju, Odjel neurohirurgija, UKC Tuzla

Stereotaksija predstavlja efektivan način liječenja patoloških procesa centralnog nervnog sistema, a temelji se na trodimenzion-alnom konceptu koordinatnog sistema. Prema ovom konceptu samo jedna tačka u prostoru može biti definirana njenim odnosom prema tri ravni koje presijecaju jedna drugu pod pravim uglom. Odgovarajuća sonda prolazi duž izračunate putanje da bi dostigla ciljno mjesto u mozgu. Ovo mjesto predstavlja strateški region za funkcionalne i morfološke manipu-lacije, odnosno za izvođenje odgovarajuće operacije. Putanja sonde mora biti dodatno određena uz pomoć stereotaksijskog atlasa, kompjuterizirane tomografije (CT) ili nuklearne magnetne rezonance (NMR).Ovaj način odmah je inkorporiran u stereotaksiju u svrhu biopsije mozga i volumetrijske resekcije tumora.

IstorijatRuski anatom Zernov je 1889. godine

razvio i prvi puta primjenio, prvi stereotaktički instrument, “encefalometar” u svrhu uvođenja sonde i aspiracije abscesa mozga, a on se temeljio na koordinatnom sistemu koji je pri-kazivao jasne granice anatomskih struktura. Horsley i Clarke bili su prvi koji su uveli prave stereotaktičke principe u praksu. Prateći seriju pionirskih okvira razvijenih od strane Spiegela i Wycisa i njihovih saradnika, uskoro su se poja-vili okviri dizajnirani od strane Riecherta 1952. u Freiburgu, Talairacha 1949. u Parizu, Leksella 1949. u Stokholmu, Bertranda, Narabayshia i drugih, a elaboracija instrumentarija nastavljena je i danas. Direktna vizualizacija moždanog

tkiva nije bila moguća prije CT-a koji je uveden 1973. godine. Razvojem kompjuterskih tehnika, kompjuterizirane tomografije i nuklearne mag-netne rezonance, došlo je do revolucionarnog napretka u neurološkoj dijagnostici i stereotak-siji.

IndikacijeMorfološke aplikacije stereotak-

sije danas podrazumjevaju: biopsiju, as-piraciju cisti, aspiraciju apscesa, uvođenje citotoksičnih supstanci u ciste, implantaciju živih ćelija, brahiterapiju, pristupe ventriku-larnom sistemu uključujući tretman hidroce-falusa, uklanjanje stranih tijela, stereotaktički usmjerenu kraniotomiju u cilju ekstirpacije tumora, usmjeravanje jonizujućeg zračenja iz vanjskog izvora, usmjeravanje fotona kod linearnog akceleratora ili radiokobalta kod „gamma-noža“ (gamma knife). Dok su stereotaktičke procedure inicijalno bile korištene za destrukciju tkiva, u novije vri-jeme koriste se sve više u tretmanu bolesti modulirajući funkciju u normalnim strukturama ili normalizirajući njihovu malfunkciju. Ovo se trenutno postiže električnom stimulacijom, ali napredak farmakoloških uticaja bilo adminis-tracijom lijekova ili uvođenjem živih, funkcio-nalnih ćelija, znatno je povećalo mogućnosti primjene ovih tehnika. Današnja primjena funkcionalne stereotaktičke hirurgije našla je svoje mjesto u liječenju bolesti pokreta tret-manu bola, tretmanu epilepsije i kontroli psi-hijatrijskih bolesti.

Principi funkcioniranjaVećina okvirnih stereotaktičkih sistema

funkcionira na sličnim principima. Obruč okvira se fiksira na glavu da bi omogućio konstantnu referentnu ravan (Slika 1). Sistem za lociranje pričvršćen je na bazu kruga i pacijent se pod-vrgava snimanju (Slike 2a i 2b). Antero-pos-teriorne i lateralne koordinate lociranih šipki i tačke željenih ciljeva očitavaju se na monitoru aparata i ulaze u kompjuter ili se mjere manu-elno (Slika 3). Nakon završenog snimanja, dok se prave ove kalkulacije, pacijent se trans-portuje u operacionu salu. U operacionoj sali, adapter standardnog fiksatora glave se spaja sa okvirom da bi se namjestila pozicija pacijenta. Izračunate kooordinate mogu se provjeriti na simulatoru (Slika 4). Antero-pos-teriorne, lateralne i vertikalne koordinate se namještaju na stereotaktički okvir, dok se luk okvira koji ostaje sterilan, na kraju postavlja na okvir i operativna procedura počinje (Slike 5 i 6). Zašto stereotaksija?

Stereotaktičke i mikrohirurške tehnike su prihvaćene metode u savremenoj neuro-hirurgiji. Intraoperativna orjentacija bazirana je na neurohirurgovom poznavanju topograf-ske anatomije. Indikacije za stereotaktičku i mikrohiruršku tehniku jasno su opisane. Kada je potrebna precizna determinacija ciljne tačke, aplicira se stereotaktička procedura kao što je slučaj kod funkcionalne hirurgije u bazalnim ganglijama i talamusu, u slučajevima biopsije, intersticijalne radioterapije i za lociranje malih tumora. S druge strane, kada je orjentacija uz

Slika 1. Obruč za glavu fiksiran na lobanju

Slika 2a. Okvir za lociranje pričvršćen na obruč za glavu za vrijeme CT-a

Slika 2b. Okvir za lociranje pričvršćen na obruč za glavu glavuza vrijeme CT-a

Medicinske procedureVa

ša A

pote

ka b

roj 6

17

Precizna lokalizacija patološkog procesa kao i okolnih neuroloških i vaskularnih struktura predstavlja temeljni preduslov za savremeni način neurohirurškog liječenja i daje najbolje

moguće funkcionalne rezultate, bilo da se radi o radikalnom uklanjanju lezije, njenom smanjenju u okviru planiranog terapijskog koncepta ili biopsiji.

pomoć anatomskih struktura dovoljna, može se primijeniti mikrohirurška tehnika. Često se postavlja pitanje da li je skupa metoda bezo-kvirne navigacije uvijek potrebna u prisustvu mnogo preciznije i konsekventno bolje, klasične stereotaksije bazirane na korištenju okvira. Pret-postavka da je preciznost jedini kriterij zbog čega se stereotaksija koristi u neurohirurškom konceptu je pogrešna. Mikrohirurzi zahtijevaju pomoć pri orjentaciji u pronalasku lezija tako da je stereotaksija pogodna u njihovoj vizuelnoj or-jentaciji zbog odluka o kraniotomiji ili smjeru pris-tupa, kao i za prostornu orjentaciju mikrohirurških instrumenata u odnosu na anatomske strukture.

Stereotaktički instrumenti unutar operativnog polja ne ograničavaju prostor niti vidno polje. Neurohirurzi uvijek moraju biti u mogućnosti iz-vesti operaciju bez navigacionih uređaja.

Nije sporno da je neurohirurgija bila uspješna i prije nego što su navigacione tehnike bile razvijene.Veliki standardni pristupi vraćaju se unazad prema vremenu angiografske lokali-zacije, gdje su lezije ponekad mogle biti loci-rane prema frontalnom, temporalnom ili okcipi-talnom lobusu, zavisno od karakteristika pomaka arterija na angiografiji. Ipak, sa poboljšanim CT/NMR, moguća je mnogo preciznija anatomska lokalizacija, a navigacione tehnike pomažu u

odluci o atraumatskim otvaranjima i pristupima. Svrha primjene stereotaksije u neurohirurškim operacijama je postizanje visokog stepena preciznosti u lociranju intrakranijalnih ciljeva. Ograničenja u preciznosti izvođenja operacija sadržana su u funkciji preciznosti posebnih stereotaktičkih okvirnih sistema. Glavna indikacija za klasičnu stereotaksiju ostaju veoma mali ciljevi na koje se pristupa duž ravnih putanja. Naviga-cioni instrumenti trenutno su u procesu evolu-cije i prirodne selekcije razvijajući se iz različitih tehničkih dostignuća. Kriteriji za selekciju su jed-nostavnost, preciznost neurohirurške proce-dure i cijena koštanja.

Slika 3. Aksijalni snimak kompjuterizirane tomografije i lokalizirajuće tačke potrebne za određivanje ciljne tačke

Slika 4. Izračunate kooordinate verificirane na simulatoru

Slika 5. Izvođenje stereotaktičkog usmjeravanja u cilju biopsije ili resekcije lezije u mozgu

Slika 6. Usmjerena kraniotomija uz pomoć Cosman- Roberts-Wellsovog (CRW) okvira.

18

Ketoral šampon – novi preparat za liječenje gljivičnih infekcija kože

Piše:dr.med.Semir TurbićSektor za zastupstva, Tuzlafarm

Indikacije za upotrebu: Seboroični der-matitis, perut, Pytiriasis versicolor

Seboroični dermatitisSeboroični dermatitis je kronična upa-

la seboroičnih područja kože (vlasište, lice, područje iza ušiju, gornji dio prsiju i leđa) kara-kterizirana upalnom reakcijom i ljuštenjem na zahvaćenim predjelima.

Bolest je češća u novorođenčadi (jače izražene promjene u vlasištu - tjemenica), te u mlađoj odrasloj dobi.

Seboreja je nasljednji poremećaj funkcije u kojem žlijezde lojnice pojačano izlučuju loj. Uz nasljeđe u nastanku bolesti važni su i hormonski utjecaji, promjene u vegetativnom živčanom sus-tavu, emocionalna uzbuđenja, prehrana (masna i jako začinjena hrana, alkohol) i nadražaji kože (mehanički ili mikroorganizmi).

Klinička slika nešto se razlikuje s obzirom na dob i zahvaćeno područje. Kod odraslih u vlasištu se nalaze oštro ograničena žarišta veličine kovanog novca ili veća, ružičastocrvenkaste boje, prekrivana bjelkastožućkastim ljuskama. Žarišta se mogu spajati, prekriti čitavo vlasište i prijeći na kožu čela, vrata i iza ušiju. Kosa se brzo masti, nekad već dan-dva nakon pranja.

Osim u vlasištu promjene se mogu javiti i na obrvama, uz krila nosa, na obrazima i na bradi, u obliku dosta oštro ograničenih ružičastocrvenih suhih žarišta uz perutanje i svrbež.

Pityriasis versicolorPityriasis versicolor je česta gljivična in-

fekcija koju uzrokuje gljivica iz grupe kvasaca pod nazivom Malassezia furfur. Ova bolest se manifestuje mrljama po koži koje su različite boje i to od smeđkastih i žućkastih do pot-puno bijelih.

Vlaga, toplina, pojačana produkcija loja potrebni su za razvoj i patogeno dijelovanje uzročnika. Zbog toga se Pityriasis versicolor pojavljuje u osoba koje se znoje i to obično u toplijim mjesecima u godini. Sami uzročnik proizvodi azelaičnu kiselinu koja može blokirati sintezu melanina (melanim daje koži pigment), te se javljaju bijele “fleke” obično po koži leđa, ramena, prsa. Također i debele ljuske koje se javljaju na žarištima mogu imati tzv. “sunco-branski” efekt i nedopuštaju tamnjenje istih područja.

Kako liječiti pomenuta gljivična oboljenja?

Veliki učinak postiže se sa 2% Keto-konazolom, antimikotik širokog spektra koji djeluje protiv patogenih dermatofita i Pity-rosporum ovale gljivica. Pytirosporum ovale uzrokuje pityriasis verzicolor, te ima značajnu ulogu u pojavi seboroičnog dermatitisa i pe-ruti.

Uskoro će se na našem tržištu naći ovaj preparat pod zaštićenim imenom Keto-ral čiji je proizvođač farmaceutska kompanija Bilim sa sjedištem u Istambulu-Turska.

Ketoral medicinski šampon brzo uklanja perut i svrbež koji su uzrokovani sa pitiriasis versicolor i seboroičnim dermati-tisom. pH vrijednost Ketoral medicinskog šampona je šest što odgovara pH vrijednosti kože.

Primjena i doziranje Ketorala:Seboroični dermatitis i perut:1. Nanijeti Ketoral na kosu2. Ostaviti da djeluje 3-5 minuta3. Isprati kosuTretman: Koristiti Ketoral šampon dva puta sedmično u periodu od 2-4 sedmice.U prevenciji se koristi jednom svake ili svake druge sedmice.Pityriasis versicolor:1. Nanijeti Ketoral na zahvaćene dijelove kože2. Ostaviti da djeluje 3-5 minuta3. Isprati kosu i posušiti peškirom.Tretman: Koristiti Ketoral šampon jednom dnevno u trajanju od 5 dana.U prevenciji se koristi jednom dnevno tokom tri dana posebno u ljetnim mjesecima da bi spriječili povratak bolesti.

Ketoral medicinski šampon pakovan je u plastične bočice od 100 ml.

Promotivni tekstVa

ša A

pote

ka b

roj 6

Instersticijalni cistitis jedno je od najneprijatnih ne-malignih oboljenja kod odraslih, a odnosi se na urinarni trakt. Ovaj oblik cistitisa se najčešće viđa kod žena, mada i muškarci mogu da obolijevaju. Pacijenti sa intersticijalnim cistitisom, imaju čitav spe-ktar tegoba, simptoma, uključujući bolove u predjelu mokraćne bešike, donjem predjelu trbuha, iza pubične kosti, netolerantom mokrenju, naglom ili urgentnom mokrenju, na skoro svakih 15–20 minuta. Dodatno postoje tegobe, bol i lokalna nelagodnost u toku seksualnog odnosa. Pravi uzrok intersticijalnog cistitisa još uvijek se ne zna. Smatra se da je ovo jedan oblik autoimunog oboljenja.

Indikacije:Poboljšava funkciju mokraćne bešike.Poboljšava tegove sindroma hroničnog bola u karlici.Poboljšava tegobe od strane hroničnog nebakterijskog prostatitisa.

Doziranje:2 puta dnevno po 1 kapsula ili po preporuci ljekaraPoželjno je uzimati kapsule uz obrok

Hronični prostatitis je često oboljenje sa značajnim uticajem na kvalitet života. Etiologija je multifaktorijalna i ispoljava se u vidu različitih tegoba.

11-14% muškarca ima, ili je malo dijagnostifikovani prostati-tis. Od toga, 2-6% muškaraca imalo je veoma izražene ili umjereno ispoljene tegobe zbog prostatitisa

Indikacija:Hronični nebakterijski prostatitisBolni pelvični sindormSimptomi donjeg urinarnog trakta (LUTS)

Doziranje:2 puta dnevno po 1 tableta ili po preporuci ljekara.

20

Epidemiološke i kliničke karakteristike

Virusni hepatitis je upalna bolest jetre uz-rokovana hepatotropnim virusima (virusi A, B, C, D, E, G). Klinička slika i ishod liječenja bitno ovise o vrsti virusa, ali i o stanju domaćina.

Hronični virusni hepatitis se definiše kao zapaljenja jetre, koje traje duže od šest mjeseci, a uzrokovano je jednim od virusa B, C, D ili G. Predstavlja jedan od najtežih globalnih problema humane medicine, jer u značajnom procentu dovodi do ciroze jetre, hronične hepatocelu-larne insuficijencije i karcinoma. Procjenjuje se da oko 700 miliona ljudi (oko 10%) svjetske popu-lacije ima hroničnu infekciju ovim virusima i da su odgovorni za smrt blizu dva miliona ljudi godišnje u svijetu.

Hepatitis B Hepatitis B virus (HBV) uzrokuje akutni

i hronični hepatitis. Primarno infekcija protiče najčešće asimptomatski u 60% slučajeva, a sa pot-punim izlječenjem 90-95% oboljelih. Liječenje u prosjeku traje 2-3 mjeseca. Najveći epidemiološki i klinički problem je da 5-10% bolesnika razvija hroničnu infekciju sa različitim kliničkim ishodom. Aproksimativno 15-40% ovih bolesnika tokom vremena, razviće cirozu jetre ili hepatocelularni karcinom. Vrlo rijetko (oko 1% ikteričnih formi) prelazi u fulminantni hepatitis sa akutnom insu-ficijencijom jetre i završava smrtnim ishodom. U raznim dijelovima svijeta rasprostranjenost je različita. Zemlje sa visokom prevalencom (45% globalne populacije) su zemlje Azije, subsaharske Afrike i Pacifika, i prevalenca iznosi 8%. Mediter-anske zemlje, zemlje centralne i istočne Evrope imaju intermedijalnu prevalencu 1-8% ukupne populacije. Pretpostavljamo da u našoj zemlji, Bosni i Hercegovini, više od 2% populacije ima horiničnu HBV infekciju.

Transmisija HBV infekcijeHBV je prisutan u krvi, pljuvačci, sjemenoj

tečnosti, vaginalnom sekretu, menstrulanoj krvi, a znatno manje u znoju, majčinom mlijeku, su-zama i urinu.Prenos virusa horizontalnim putem je najčešće parenteralno, seksualni i indirektni pre-nos HBV infekcije.

Vertikalni put podrazumijeva prenos HBV infekcije sa inficirane majke na dijete prilikom

porođaja (perinatalni put). U rizičnoj grupi su osobe koje virus dob-

iju preko zagađenih igli i šprica i to su najčešće intravenozni narkomani, zatim zdravstveni radnici, bolesnici na hemodijalizi, osobe koje često pri-maju transfuzije i daruju krv, ili osobe koje su bile podvrgnute nekim invazivnim dijagnostičkim pro-cedurama.

Kliničke karakteristikeSamo 30% bolesnika ima nekarakteristične

simptome, kao što su: malokrvnost, slab apetit, mučnina, bolovi pod desnim rebarnim lukom ili u zglobovima. Rijetko se javlja žutica ili tamna boja mokraće. Kod najvećeg broja bolesnika dijagno-za se postavlja slučajno – prilikom rutinske labo-ratorijske analize, povećane vrijednosti enzima transaminaze ili prillikom dobrovoljnog davanja krvi kada se otkrije HBsAg pozitivnost.

Dijagnoza se postavlja određivanjem markera HBV u krvi, nivo viremije–HBV DHK PCR metodom, a u posljednje vrijeme i određivanjem genotipa HBV.

LiječenjeJoš uvijek ne postoji apsolutno i sveobuh-

vatno efikasna medikamentna terapija. Upotreba antivirusnih kombinovanih lijekova, terapijskih vak-cina, kao i značajan napredak ostvaren upotre-bom pegilovanog interferona ima za cilj postiza-nje serokonverzije HBsAg i sniženje virusnih kopija ispod 100.000 /ml.

Ovakav terapijski pristup iziskuje velike finansijske troškove, te je mnogima nedostupan. Vakcina protiv HBV infekcije predstavlja najjed-nostavniji i najjeftiniji preventivni način zaštite HBV infekcije. Vakcina je dobijena genetskim inžinjeringom na gljivicama kvasca u koji je inkor-poriran dio genoma HBV odgovoran za kodiranje HBsAg.Stepen zaštite i serokonverzija tj. pojava zaštitnih antitijela nakon treće doze, postiže 96-100% vakcinisanih osoba (osobe preko 40 go-dina starosti imaju stepen postizanja antitijela u iznosu od 81-91%).

Centar za kontrolu bolesti (CDC) u Atlanti je usvojio strategiju za eradikaciju infekcije HBV i ona obuhvata:a) prenatalno testiranje trudnica na HBsAgb) rutinska vakcinacija novorođenčadic) vakcinacija adolescenatad) vakcinacija odraslih osoba koji su izloženi

HBV infekciji.

dr.med.Gordana KovačevićOdjeljenje higijensko-epidemiološke zaštite,JZU Dom zdravlja Tuzla

Virusni hepatitis B

Procjenjuje se da oko 700 miliona ljudi

(oko 10%) svjetske populacije ima

hroničnu infekciju hepatotropnim virusima i da su

odgovorni za smrt blizu dva miliona ljudi

godišnje u svijetu.

Brza dijagnostikaVa

ša A

pote

ka b

roj 6

24

Prijevremeni porođaj

Piše: doc. dr. Gordana GrgićKlinika za ginekologiju i akušerstvo, UKC Tuzla

Svaki porođaj neovisno o porođajnoj težini, koji uslijedi prije navršenih 37. gesta-cionih nedelja jest prijevremeni. Danas se donja granica za prijevremeni porođaj pomiče prema niže, a najčešće se uzi-ma 24. gestaciona nedelja. Prijevremeni porođaj uzrok je neonatalnog morbiditeta i mortaliteta u 75% slučajeva, ako se isključe kongenitalne anomalije. Incidenca prijevre-menog porođaja u mnogim zemljama je 7 do 10% i ovaj nivo ostaje stabilan u po-sljednje dvije decenije.

Uzroci nastanaka mogu se podijeliti u pet grupa: 1. infekcija, 2. prerastegnu-tost maternice, 3. uteroplacentna ishemija, 4. insuficijencija cerviksa i 5. nepoznata ili nedokazana etiologija koja se uzročno ve-zuje za tzv. idiopatski prijevremeni porođaj, čiji je udio i do 50% u sveukupnom broju. Valja istaknuti da se unutar ove posljednje grupe u novije vrijeme jasno počinju razliko-vati alergijske reakcije i imunološke reakcije odbacivanja kao uzročni faktori.

Najčešći etiološki faktori za nas-tanak prijevremenog porođaja su: spontano nastali prijevremeni porođaj nepoznatog uzroka, multipla trudnoća, hipertenzivne bolesti majke (esencijalna hipertenzija, hip-ertenzija uzrokovana trudnoćom-pregnan-cy induced hypertension, preeklampsija) i bolesti bubrega. Prijevremeno prsnuće plodovih ovoja nastaje u oko 30 do 40% svih prijevremenih porođaja i udruženo je sa mnogim rizicima za majku, plod, a kasnije i novorođenče, odgovorno je za trećinu prijevremenih porođaja.

Cervikalna inkompetencija, koja se definiše kao bezbolno širenje cervikalnog kanala u drugom trimestru, ustaljen je faktor koji dovodi do pobačaja ili prijevremenog porođaja.

Psiho-socijalni stres majke je dodatni rizični faktor jer povećava lučenje epinef-rina, norepinefrina i kortizola. Oni dovode do aktivacije placentnog kortikotropin-riliz-ing hormona, koji je odgovoran za stvaranje biološke kaskade, koja ima za rezultat nas-tanak prijevremenog porođaja.

Novorođenče rođeno prije termina

Novorođenčad rođena prije termina mogu imati brojne komplikacije kao što su: respiratorni distres sindrom, intraventriku-larna hemoragija, nekrotični enterokolitis, bronhopulmonalna displazija, sepsa, per-zistentni duktus arteriozus i retinopatija. Novorođenčad rođena prije 28. gestacione nedelje imaju veći rizik za nastanak intraven-trikularne hemoragije. Kod novorođenčadi rođene prije termina može doći do različitih poremećaja koji komplikuju njihov neonatalni razvoj. Što je manji stepen prematuriteta, to neonatalni mortalitet progresivno raste. Pre-terminska novorođenčad su nedovršenog rasta i razvoja na svim strukturnim nivoima i ćelijskom i tkivnom, pa nije iznenađujući podatak da su dvije trećine od ukupnog broja rođenih zahtijevala intenzivnu njegu i/ili terapiju u prvih sedam dana.

Tretman prijevremenog porođaja

Cilj tokolitičke terapije je da zaustavi aktivnost uterusa i omogući produženje trudnoće i intrauterini razvoj ploda. Krajnji cilj je da se poboljša perinatalni ishod, a da se pri tome ne ugrozi majka. Do sada nije nađena terapija koja bi značajno smanjila incidencu prijevremenog porođaja. Post-oje medicinski dokazi da pojedini oblici tokolitičke terapije mogu odložiti porođaj za nekoliko dana i time omogućiti puni efekat kortikoterapije i transport majke u tercijarni centar.

Indikacije za primjenu tokolitičke terapije su zdrav plod:• gestaciona starost od 20. do 34. ne-

delje (ili do 37.nedelje, zavisno od dostupnosti i nivoa razvijenosti neona-talne intenzivne njege),

• cervikalna dilatacija je manja od 4 cm, a skraćenost grlića je manja od 80%,

• intaktne plodove membrane, u nekim slučajevima gdje je došlo do prsnuća plodovih ovoja, ako nema znakova infek-cije, a uz praćenje stanja majke i ploda može se dati tokolitička terapija 24 do 48 sati.

U tretmanu prijevremenog porođaja daju se u najvećem broju slučajeva, beta-mimetici. Najčešće korišteni betamimetik je ritodrin. Betamimetici djeluju na beta re-ceptore i relaksiraju uterus i uterine krvne sudove. Njihova upotreba je ograničena, jer djeluju na kardiorespiratorni sistem. Povećavaju sistolni, a smanjuju dijastolni krvni pritisak i dovode do tahikardije i fetusa i majke. Tahikardija se liječi beta blokato-rima. Teške komplikacije tokolitičke terapije su pulmonalni edem i adultni respiratorni distres sindrom, i izuzetno rijetko se javljaju. Tokoliza nakon prijevremenog prsnuća mem-brana mogla bi biti efikasna u kratkotrajnom produženju trudnoće koja bi omogućila kortikosteroidnu profilaksu i djelovanje anti-biotika u subkliničkoj decidualnoj infekciji.

Atosiban je analog oksitocina, sa promijenjenim pozicijama 1,2,4 i 8 molekule oksitocina. To je kompetitivni inhibitor koji se vezuje na receptore i u decidui i u miometrijumu. Studije pokazuju da atosiban inhibira uterine kontrakcije sa minimalnim nus-efektima. Korištenje atosibana u terapiji održavanja poslije akutne tokolitičke tera-pije dovelo je do produženja intervala do prve rekurentne pojave simptoma prijevre-menog porođaja (32,6 u odnosu 27,6 dana kod placeba).

Indometacin je nesteroidni antiin-flamatorni agens koji se koristi u tokolitičke svrhe već više decenija. Mnoge studije po-kazuju da je indometacin efikasan u odlag-anju porođaja za 48 sati i više, ali uočena su i njegova neželjena dejstva: oligohidramnion, konstrikcija duktus arteriosusa, nekrotizirajući enterokolitis, intraventrikularne hemoragije i displazija pluća. Magnezijum-sulfat je an-

Ginekološki kutakVa

ša A

pote

ka b

roj 6

25

Prijevremeni porođaj uzrok je neonatalnog morbiditeta i mortaliteta u 75% slučajeva, ako se isključe kongenitalne anomalije. Incidenca

prijevremenog porođaja u mnogim zemljama je 7 do 10% i ovaj nivo ostaje stabilan u posljednje dvije decenije.

tikonvulzivni lijek, ali se koristi i kao tokolitik. Smatra se da je njegova najveća upotrebna vrijednost u kombinaciji sa drugim tokolitičkim agensima, što smanjuje dozu lijekova i rizik od hipermagnezinemije. Kao tokolitički agensi još se mogu koristiti i blokatori kalcijumskih kanala, kao što je nifedipin, koji se još upotrebljava u terapiji hip-ertenzije u trudnoći.

Apsolutne kontraindikacije za tokolitičku terapiju: gestaci-jska dob veća od 34 nedelje, uznapredovali prijevremeni porođaj, prisutna intrauterina infekcija, obilno krvarenje, krvareća placenta previja ili ablacija, malformirani fetus, uznapredovala i akutna hipok-sija, te preosjetljivost na pojedine tokolitike-naročito betamimetike.

Efikasnost tokolitičke terapije je to bolja što je gestacijska dob manja. Primarni cilj tokolitičke terapije: u najvećem broju slučajeva odgoditi prijevremeni porođaj toliko dugo koliko nam je potreb-no da ubrzamo maturaciju fetalnih pluća RDS profilaksom. Pravilno odabrana parenteralna tokolitička terapija osigurat će nam dodat-

nih 48-72 sata za profilaksu kortikosteroidima u većini slučajeva. S obzirom na nus-pojave i moguće štetne učinke, tokolitičku terapiju valja prilagoditi svakom slučaju zasebno, a glavna smjer-nica biti će nam vrijeme, odnosno, rok na koji nastojimo odložiti započeti prijevremeni porođaj i zbog čega. Tokolitičku terapiju bi valjalo uvijek započeti parenteralno (intravenozno, rektalno, trans-dermalno). Kasnije se eventualno nastavlja peroralno tzv. dozom održavanja, iako većina randomiziranih studija ne opravdava per-oralnu “long-term” administraciju, što naročito vrijedi za betamime-tike. Najučinkovitija tokolitička terapija najčešće je kombinacija dvaju tokolitika: obično betamimetik kombiniran sa nifedipinom ili indo-metacinom. Određena razina motoričke aktivnost maternice tokom trudnoće fiziološka je pojava i ne zahtjeva tokolitičku terapiju. Ako je aktivnost maternice udružena sa simptomima prijevremenog porođaja i ako je popraćena sa postepenom promjenom nalaza na grliću materice-tek tada može biti razlog za tokolitičku terapiju.

Liggins i Howie su pokazali da da-vanje kortikosteroida majci u periodu od 24-32 nedelje gestacije prije nas-tupanja prijevremenog porođaja je korisno za plod, dolazi do smanjenja učestalosti respiratornog distress sin-droma (RDS) za 65% i smanjuje se neo-natalni mortalitet te novorođenčadi za 80%. Efekti kortikosteroida na saz-rijevanje pluća karakterišu se stimu-lacijom sinteze surfaktanta i njegovog oslobađanja. Jedna doza kortikosteroi-da data majci prije očekivanog pri-jevremenog porođaja smanjuje incid-encu respiratornog distres sindroma, intraventrikularne hemoragije, periven-trikularne leukomalacije, kao i neona-

26

Primarni probir kukova u novorođenačkom razdoblju

Piše: Prof.dr. Fahrija SkokićKlinika za ginekologiju i akušerstvo, UKC Tuzla

Urođeno iščašenje zgloba kuka poznavao je i dobro opisao još prije dvije hil-jade godina Hipokrat, ali do danas nije završena rasprava o najpogodnijem i najispravnijem na-zivu. Istorijski termin «urođeno iščašenje kuka» definiše poremećaj kuka, sa kojim dijete dolazi na svijet. Međutim, nisu svi kukovi iščašeni već pri porodu, a subluksacije i acetabularne dis-plazije mogu biti i posljedice nestabilnog kuka. U novije vrijeme umjesto termina urođeno iščašenje kuka (luxatio coxae congenitalis) u francuskom jezičnom području preovladava termin «maladie luxante de la hanche» u en-gleskom »developmental displacement of the hip» a u našem jezičnom područiju najbolje odgovara termin «razvojni poremećaj kuka». Uvođenje ovog termina preporučuje i Američka akademija za ortopedsku hirurgiju. Riječ razvo-jna označava dimenziju vremena ističući da se poremećaj može javiti prije ili poslije poroda, dok poremećaj obuhvaća spektar pojavnih oblika – displazija, subluksacija ili luksacija. Ova promjena u terminologiji još nije uvedena u Međunarodnu klasifikaciju bolesti, te se termin urođenog iščašenja kuka nastavlja upotreblja-vati u publikacijama .

RPK predstavlja stanje poremećenog i usporenog razvoja zgloba kuka u najranijem djetinjstvu.Definicija znači podrazumjeva hipo-plaziju mezodermalnih struktura koksofemo-ralne regije, zastoj razvoja zgloba, strmiji i plići krov čašice, slabije formirano osifikaciono jez-gro epifize femura, koje ima tendenciju ka dis-lokaciji. Ovaj poremećaj zgloba kuka jeste pro-gresivna bolest u kojoj se razvijaju sekundarne strukturalne promjene, u tkivima zgloba i oko njega, ako se na vrijeme ne uspostavi normalan odnos zglobnih tijela.

IncidencaIncidenca RPK je različita i kreće se u

širokom rasponu od 2 do 50 pa i više na 1000 poroda. Velika razlika učestalosti, posljedica je neujednačene terminologije, veličine ispitivane populacije, etničkih obilježja, dobi djeteta u času pregleda, iskustva u tehnici pregleda i in-terpretaciji fizikalnih znakova koji mogu varirati od blaže nestabilnosti do potpunog iščašenja. Poznato je da se većina nestabilnih kukova spontano stabilizira u prvim danima života, pa

incidenca koja se temelji na pregledima vršenim nakon trećeg dana života pada na polovinu stvarne incidence na porodu, jer se stabilnost zgloba kuka brzo uspostavlja.

Istraživanja su pokazala da je u sre-dinama gdje se novorođenčad povijaju s ispruženim nogama RPK mnogo češći nego u onim sredinama gdje se djeca povijaju s kukovima u abdukciji.Takođe se smatra da je poremećaj svojstven bijeloj rasi dok se RPK ne sreće u Vijetnamu, ni u cijelom indokineskom poluostrvu, niti među crnačkim stnovništvom Afrike.Na osnovu vlastitih istraživanja nađena je veoma mala učestalost i u našoj Romskoj populaciji.

To se objašnjava nepovijanju djece koja su stalno sa abduciranim i flektiranim nogama, a od šestog mjeseca dijete se nosi tako da su noge savijene u zglobu kuka i u koljenom zglobu i abducirane do frontalne ravni.Takav položaj nogu, u toku prvih mjeseci života je odlična profilaktička mjera RPK.

Incidenca RPK u Njujorku je 4,9/1000 kod crnaca i 15,5/1000 kod bijelaca, dok je u Engleskoj 1,5/1000, Sjevernoj Irskoj 1,14/1000, Švedskoj 1,7/1000, a kod kineske djece u Hong Kongu 0,1/1000. Prva istraživanja RPK u Tuzlanskom području navode incidencu od 49/1000, zatim 63/1000 poroda. Prema novijim saznanjima, Bosna i Hercegovina ima najveću učestalost RPK u cijeloj Evropi 75/1000, dok je komparacije radi, u Vojvodini 13,8/1000, a u Hrvatskoj 20-43/1000.

EtiopatogenezaEtiologija RPK nije u cjelini razjašnjena,

jer je proces nastanka RPK, dinamičan i rezul-tat je multifaktorijalnog djelovanja čitavog niza egzogenih i endogenih faktora, fizioloških i mehaničkih, kako na majku tako i na dijete, u toku trudnoće i nakon poroda. Riziko faktori za nastanak RPK koji se najčešće navode su: pozi-tivna porodična anamneza, položaj na zadak, blizanačka trudnoća,carski rez i prvorođenost.

Genetska predispozicija je značajna i postoje uglavnom dvije etiološke grupe RPK: grupa sa generalizovanom labavošću zgloba, koja je odgovorna za veliki procenat neona-talnih slučajeva, i grupa sa acetabularnom dis-plazijom, koja se nasljeđuje kao multipan sistem

gena i odgovorna je za visoki procenat kasno dijagnosticiranih slučajeva.

Poseban etiološki značaj za RPK imaju egzogeni ili mehanički faktori. Od egzogenih faktora značajni su antenatalni, perinatalni i post-natalni faktori. Antenatalni faktori su luksirajući položaj u hiperfleksiji (addukcija i spoljašnja rotacija), sa anomalnim pritiskom na veliki tro-hanter, koji pomjera glavu femura prema gore i iza acetabuluma. Perinatalni faktori su ekstenzija donjih ekstremiteta pri ekstrakciji i reanimaciji djeteta pri rođenju, te addukcioni položaj kod nepravilnog povijanja kao postnatalni faktor.

Do danas su rekonstruisana i definisana tri preluksirajuća položaja kod fetusa koji je nosilac RPK: položaj donjih ektremiteta u hip-erekstenziji i spoljnoj rotaciji, položaj koljena u semifleksiji i spoljnoj rotaciji i položaj sastavljen-ih koljena u hiperfleksiji sa povećanom femoral-nom anteverzijom (Slika 1).

Slika1.Predisponirajući fetalni položaj za nastanak razvojnog poremećaja kuka

Istraživanja ukazuju na tri kritična prena-talna perioda za nastanak RPK. Prvi kritični pe-riod je dvanesti tjedan gestacije, jer je novoo-brazovani zglob kuka, u tom periodu, izložen povećanom pritisku zbog medijalne rotacije donjih ekstremiteta, pri prvoj većoj promjeni položaja, koja se tada dešava.Tom prilikom nastaju najteža totalna oštećenja. Osamnaesti tjedan gestacije je drugi kritični period.Tada počinju aktivni pokreti u kuku, a ekscentrični pritisci nastali djelovanjem već razvijenih mišića se povećavaju.U tim procesima djelovanja muskulus iliopsoas je najznačajniji. Posljed-nja četiri tjedna gestacije, kada su kukovi već razvijeni, označeni su kao treći kritični period.Položaj na zadak sa ekstendiranim nogama i ologohidroamnion djeluju provokativno.U tom periodu rijetko nastaje iščašenje kukova.Obično se razvijaju nestabilni kukovi, a za nji-

Vaša bebaVa

ša A

pote

ka b

roj 6

27

Primarni probir kukova u novorođenačkom razdoblju

hovo daljnje pogoršanje od najveće važnosti je hipertonus muskulus iliopsoasa.

Razvojni poremećaj kuka se pojav-ljuje šest puta češće kod djevojčica, što se djelimično tumači endokrinim djelovanjem.Majčini hormoni estrogen i relaksin prolaze kroz placentu i djeluju posebno na ženski plod dovodeći do omekšanja kolagenih tkiva ploda, što pogoduje nastanku RPK. Posljednjih mjeseci trudnoće ovi hormoni se luče u povećanoj količini, te je učestalost RPK kod prematurusa manja, jer izostaje njihovo dejstvo. Kod dječaka muški hormon neutrališe dejstvo estrogena, zbog čega je oboljenje rjeđe.

RPK se češće javlja na lijevom nego na desnom kuku, a obostrano na lijevom i des-nom kuku je prisutan u oko 40 procenata svih dijagnosticiranih slučajeva.

Ultrazvučna anatomijaUtvrđivanje pravilne dijagnoze i ad-

ekvatno liječenje RPK zahtjeva dobro pozna-vanje morfološko-anatomskih karakteristika novorođenačkog kuka, te patološko anatom-ske promjene razvojno poremećenog kuka.

Novorođenački i dojenački kuk ra-zlikuju se u nekoliko bitnih karakteristika od formiranog kuka odraslog. Zglobna tijela su u najvećem dijelu hrskavičava. Glava femura novorođenačkog i ranog dojenačkog zgloba kuka je građena od hijaline hrskavice. Koštana jezgra, u novorođenačkom kuku najčešće se ne vidi,osim u 1-2% slučajeva kada se jezgra može pojaviti prerano, što nema nikakvog značenja u dijagnostici RPK.

Sve tri kosti su u predjelu zglobne čašice međusobno odvojene hrskavicom u obliku trokrake zvjezde, odnosno slova «Y», u stvari čine je epifizne hrskavice ovih kostiju.

Područje acetabuluma je najvećim dijelom izgrađeno od hijaline hrskavice, dok je rub acetabuluma (labrum acetabulare) od vezivne hrskavice. Položaj ruba acetabuluma u prostoru bitan je za stabilnost zgloba. Gla-va bedrene kosti novoređenačkog i ranog dojenačkog kuka građena ja od hijaline hrs-kavice. Na rođenju je čitav proksimalni dio bedrene kosti hrskavičav, a okoštala je samo dijafiza.

U razvojno poremećenom kuku su

sve anatomske strukture, koje učestvuju u izgradnji zgloba, patološki promjenjene. RPK je poremećaj normalnih anatomskih odnosa u zglobu kuka, koji se javlja u prenatalnoj, neo-natalnoj i dojenačkoj dobi, a može varirati od displazije, subluksacije do luksacije.

U novorođenčeta se mogu naći tri anatomska stanja zgloba kuka:• iščašen kuk - kada je glava bedrene kosti

potpuno napustila acetabulum i leži u me-kim tkivima;

• luksabilan kuk - kada se glava bedrene kosti nalazi u acetabulumu, ali zbog labavosti čahure i ligamenata ista se lako istisne iz acetabuluma;

• labav kuk - kad su zglobna tijela na mjestu, ali se pri pregledu ima manuelan osjećaj istezanja mekih tkiva i izdvajanje glave fe-mura iz acetabuluma, ali da pri tome ne nastupa iščašenje.

Ultrazvučna dijagnostika analizira

novorođenački kuk u frontalnom presjeku postraničnim pristupom jer omogućava vi-zualnu procjenu razvijenosti zgloba kuka. Meka tkiva se prikazuju različitim intezitetom odjeka. Ultrazvučni pregled sondom od 7,5 MHz omogućuje optimalno prikazivanje anatomskih struktura novorođenačkog kuka.Prvi marker za orjentaciju je vrlo ehogena koštano-hrskavična granica vrata femura, a zatim se po sljedećem redosljedu identifi-kuju: zglobna kapsula (duplikatura),labrum (limbus), hrskavičavi krov, koštano lateralno izbočenje – promontorijum ili Erker i donja granica ilijačne kosti (koštani krov).

Koža se normalno prikazuje odjecima visokih amplituda i homogenog je izgled