Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
Transcript of Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
1/12
N
o
NANDA NOC NIC
1 Ketidakefektifan
perfusi jaringan
(00024)
Domain :
Kelas :
Definisi : beresiko
mengalami penurunan
sirkulasi jaringan otak
yang dapat mengganggu
kesehatan.
atasan karekteristik :
Massa
tromboplastin
parsial abnormal
Massa protombin
abnormal
Sekmen ventrikel
kiri akinetik
Ateroklerosis
arterik
Diseksi arteri
Fibrilasi atrium
Miksoma atrium
Tumor otak
Stenosis carotid
Aneurisme serebri oagulopati !mis:
anemia" sel sabit#
ardiomiopati
dilatasi
oagulasi
intravascular
diseminata
$mbolisme
Trauma kepal
%irculation status
Tissue pre&usion :
cerebral
Criteria !asil :
Mendemonstrasik
an status sirkulasi
yang ditandai
dengan:
Tekanan systole
dan diastole dalamrentang yang
diharapkan
Tidak ada
ortostatik
hipertensi
Tidak ada tanda '
tanda peningkatan
tekanan
intracranial !tidak
lebih dari 1(
mm)g#
Mendemonstrasik
an kemampuan
kogniti& yang
ditandai dengan :
*erkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
Menunjukkan
perhatian"
konsentrasi dan
orientasi Memproses
+heriperal sensation
management
!menejemen sensori
peri&er#
1. Monitor adanya
daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas,dingin,tajam,t
umpul
-. Monitor adanyaparetese
. /nstruksikan
keluarga untuk
mengobservasi kuilt
jika ada isi atau
laserasi
0. unakan sarung
tangan untuk
proteksi
(. *atasi gerakan pada
kepala" leher dan
punggung
2. Monitor kemampuan
*A*
kolaborasi
pemberian analgetik3. Monitor adanya
tromboplebitis
4. Diskusikan
mengenai penyebab
perubahan sensasi
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
2/12
)iperkoleterolemia
)ipertensi
$ndokarditis
in&eksi
atup prostetik
mekanik
Stenosis mitral
5eoplasma otak
*aru terjadi in&ark
miokardium
Sindrom sick sinus
+enyalahgunaan
6at
Terapi trobolitik
$&ek samping
terkait terapi
!bypass
kardiopulmonal"
obat#
in&ormasi
Membuat
keputusan dengan
benar
Menunjukkan
&ungsi sensori
motori cranial
yang utuh :
tingkat kesdaran
membaik" tidak
ada gerakan
involunter.
. !am"atan mo"ilitas
fisik (000#$)
Domain : 4 (Akti%itas
dan istira&at)
Kelas : 2 (Akti%itas dan
lati&an)
Definsii : eterbatasan
pada pergerakan &isik
tubuh atau satu atau
lebih ekstremitas secara
mandiri dan terarah
atasan karakteristik:
+enurunan 7aktu
reaksi
esulitan
membolak balik
posisi
Melakukan
8oint management :
Active Mobility level
Sel& care : AD9s
Trans&er
per&ormance
Kriteria &asil :
lien meningkat
dalam akti&itas &isik
Mengerti tujuan
dari penigkatan
mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah Memperagakan
$ercise therapy :
ambulation
1 Monitoring vital
sign sebelum
,sesudah latihan dan
lihat respon pasien
saat latihan
- onsultsikan dengan
terapi &isik tentang
rencana ambulasi
sesuai dengan
kebutuhan
*antu klien untuk
menggunakan
tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap
cedera
0 Ajarkan pasien atau
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
3/12
aktivitas lain
sebagai pengganti
pergerakan !mis:
meningkatkan
perhatian pada
aktivitas orang
lain"
mengendalikan
perilaku" &ocus
pada
ketunadayaan,aktiv
itas sebelum sakit#
Dispnea setelah
beraktivitas
+erubahan cara
berjalan
erakan bergetar
eterbatasan
kemampuan
melakukan
keterampilan
motorik halus
eterbatasan
kemampuan
melakukan motorik
kasar
eterbatasan
tentang rentang
pergerakan sendi
Tremor akibat
pergerakan
etidakstabilan
postur
+ergerakan lambat
+ergerakan tidak
terkoordinas
penggunaan alat
bantu untuk
mobilisasi !7alker#
tenaga kesehatan
lain tentang teknik
ambulasi
( aji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
2 9atih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan AD9s
secara mandiri
sesuai kemampuan
3 Dampingi dan bantu
pasien saat
mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan
AD9s pasien
4 *erikan alat bantu
jika klien
memerlukan
; Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
4/12
'ator ang
"er&u"ungan:
/ntoleransi
aktivitas +erubahan
metabolism selular
Ansietas
/ndeks masa tubuh
diatas perenti ke '
3( sesuai usia
angguan kogniti&
onstraktur
epercayaan
budaya tentang
aktivitas sesuai
usia
Fisik tidak bugar
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
5/12
eterlambatan
perkembangan
etidaknyamanan
Disuse" kaku sendi
urang dukungan
lingkungan
eterbatasan
ketahanan
kardiovaskuler
erusakan
integritas struktur
tulang
+rogram
pembatasan gerak
eengganan
memulai
pergerakan
aya hidup
monoton
angguan persepsi
perseptual
0 *esiko kekurangan
%olume airan ( +++ )
Domain :
Kelas :
Definisi : *eresiko
mengalami dehidrasi
vascular" selular" atauintra selular
'ator resiko
ehilangan volumr
cairan akti&
urang pengetahuan
+enyimpangan yang
mempengaruhi
absorbs cairan
+enyimpangan yang
Fluid balance
)ydration
5utritional status :
Food and &luid
intake
Criteria &asil :
Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan
**" *8 urin
normal" )T normal
Tekanan darah"
nadi" suhu tubuh
dalam batas normal
Tidak ada tanda
dehidrasi" elatisitas
Fluid management
1 Timbang
popok,pembalut jika
diperlukan
- +ertahankan catatan
intake dan output
yang akurat
Monitor status
hidrasi !kelembaban
membrane mukos"
nadi adekuat"
tekanan darah
ortostatik#" jika
diperlukan
0 Monitor vital sign
( *erikan cairan /=
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
6/12
mempengaruhi akses
cairan
ehilangan
berlebihan melalui
rute normal !mis
diare#
>sia lanjut
*erat badan ekstrem
Factor yang
mempengaruhi
kebutuhan cairan
!mis status
hipermetabolik
egagalan &ungsi
regulator
ehilangan cairan
melalui rute
abnormal !mis slang
menetap#
Agens &ermasutikal
!mis diuretic#
turgor kulit baik"
membrane mukosa
lembab" tidak ada
rasa haus yang
berlebihan.
pada suhu ruangan
2 Dorong masukan
oral
3 *erikan
penggantian
nesogatrik sesuai
output
4 Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
; Ta7arkan snack !jus
buah" buah segar#
1? olaborasi dengandokter
11 Atur kemingkinan
trans&use
1- +ersiapan untuk
trans&use
)ypovolemia
management
1 Monitor status
cairan termasuk
intake dan output
cairan
- +elihara /= line
Monitor tingkat )b
dan )ematokrit
0 Monitor tanda vital
( Monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan
2 Monitor berat badan
3 Dorong pasien untuk
menambah intake
oral
4 +emberian cairan /="
monitor adanya
tanda dan gejala
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
7/12
kelebihan volume
cairan
; Monitor adanya
tanda gagal ginjal
( *esiko edera ( ++ )
Domain :
Kelas :
Definisi :*eresiko
mengalami cedera
sebagai akibat kondisi
lingkungan yang
berinteraksi dengansumber adapti& dan
sumber de&isiensi
individu
'ator resiko:
*iologis !mis:
tingkat imunisasi"
komunitas"mikroorganisme#
@at kimia !mis:
racun" polutan" obat"
alcohol" agens
&armasi" penga7et"
kosmetik" pe7arna#
Manusia !mis:
agens nosokamila"
pola ketegangan"
atau &actor kogniti&"
a&ekti&" dan
psikomotor.
%ara
pemindahan,transpo
rt
5utrisi !mis: desain"
isk kontrol
Criteria &asil :
lien terbebas
dari cedera
lien mampu
menjelaskan
cara,metode untuk
mencegahinjury,cedera
lien mampu
menjelaskan
&actor resiko dari
lingkungan,perilak
u personal
Mampu
memodi&ikasi
gaya hidup untuk
mencegah injury
Menggunakan
&asilias kesehatan
yang ada
Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
$nvironment
management
!manejemen
lingkungan#
1 Sediakan
lingkungan yang
aman untuk pasien
- /denti&ikasi
kebutuhan
keamanan pasien
sesuai dengan
kondisi &isik dan
&ungsi kogniti&
pasien dan ri7ayat
penyakit dahulu
pasien
Menghindarkan
lingkungan yang
berbahaya !mis:
memindahkan
perabotan#
0 Memasang side rail
tempat tidur
( Menyediakan
tempat tidur yang
nyaman dan bersih
2 Menempatkan
saklar lampu
ditempat yang
mudah dijangkau
pasien
3 Membatasi
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
8/12
struktur" dan
pengaturan
komunitas"
bangunan dan atau
peralatan#
/nternal
+ro&il darah yang
abnormal !mis:
leukositosis,leucope
nia" gangguan &actor
koagulasi"
trombosipenia" sel
sabit" talasemia"
penurunan
hemoglobin#
Dis&ungsi biokimia
>sia perkembangan
Dis&ungsi a&ektor
Dis&ungsi imunB
autoimun
Dis&ungsi
integrative
Malnutrisi
Fisik !mis:
integritas kulit tidak
utuh" gangguan
mobilitas#
+sikologis
!oroentasi a&ekti
Dis&ungsi sensorik
)ipoksia jaringan
pengunjung
4 Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien
; Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
1? Memindahkan
barangBbarang yang
dapat
membahayakan
11 *erikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit
2 Neri akut (00,-2)
Domain ,2
Kelas ,
Definisi : +engalaman
emosiona dan sensori
B +ain level
B +ain control
B %om&ort level
Kriteria &asil:
B Mampu
mengontrol nyeri
.ain managemen
1. 9akukan pengkajian
nyeri secara
komprehensi&.
-.
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
9/12
yang tidak
menyenangkan yang
muncul dari kerusakan
jaringan secara actual
dan potensial atau
menunjukkan adanya
kerusakan.
atasan karakteristik :
B Mengeksprseikan
perilaku !mis.gelisah"
merengek" menangis#
B Masker 7ajah !mis.
Mata kurang
bercahaya" tampak
kacau" gerakan mata
terpancar atau tetap
pada satu &ocus"
meringis#
B Sikap melindungi
area nyeri
B Melapor nyeri secara
verbal
'aktor ang
"er&u"ungan :
Agen cedera !mis.
*iologis" 6at kimia"
&isik" psikologis#
!tahu penyebab
nyeri" mampu
menggunakan
tehnik
non&armakologi
untuk mengurangi
nyeri" mencari
bantuan#.
B Melaporkan bah7a
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri.
B Mampu mengenali
nyeri !skala
intensitas"
&rekuensi dan
tanda nyeri#
B Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang.
verbal dari
ketidaknyaman.
. %ontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan"
pencahayaan dan
kebisingan.
0. +ilih dan lakukan
nyeri !&armakologi"
non &armakologi dan
interpersonal#.(. Ajarkan tentang
tehnik non
&armakologi.
2. *erikan analgesic
untuk mengurangi
nyeri.
3. $valuasi kee&ekti&an
control nyeri.
Analgesi
Administration
1. Tentukan lokasi"
karakteristik" kualitas
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat.
-. %ek intruksi dokter
tentang jenis obat"
dosis" dan &rekuensi.
. %ek ri7ayat energy
0. +ilih analgesic yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesic ketika
pemberian lebih dari
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
10/12
satu.
(. Tentukan pilihan
analgesic tergantung
tipe dan beratnya
nyeri.
2. Tentukan analgesic
pilihan" rute
pemberian" dan dosis
optimal.
3. +ilih rute pemberian
secara /=" /M untuk
pengobatan.
4. 5yeri secara teratur.;. Monitoring vital sign
sebelum dan sesudah.
1?. +emberian analgesic
pertama kali.
11. *erikan analgetik
tepat 7aktu terutama
saat nyeri hebat.
1-. $valuasi e&ekti&itas
analgesic" tanda dan
gejala.
3 Ansietas (00,4/)
Domain :
Kelas : 2
Defenisi : +erasaan tidak
nyaman atau
kekha7atiran yang
samar disertai respon
autonom !sumber sering
kali tidak spesi&ik aatau
tidak diketahui oleh
antisipasi terhadap
bahaya. )al ini
merupakan isyarat
B Aniety sel&
control
B Aniety level
B oping
Kriteria &asil :
B lien mampu
mengidenti&ikasi
dan
mengungkapkan
gejala cemas.
B Mengidenti&ikasi"
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik untuk
1. unakan pendekatan
yang menyenangkan
-. /denti&ikasi tingkat
ansietas" catat verbal
dan non verbal.
. 8elaskan dan
persiapkan untuk
tindakan prosedur
sebelum dilakukan.
0. 8ad7alkan istirahat
adekuat dan periode
menghentian tidur.
(. Anjurkan keluarga
untuk menemani
disamping klien.
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
11/12
ke7aspadaan yang
memperingatkan
individu akan adanya
bahaya dan
memampukan individu
untuk bertindak
menghadapi ancaman.
atasan karakteristik :
B +enurunan
produktivitas
B erakan yang
irelevanB elisah
B Melihat sepintas
B /nsomnia
B ontak mata buruk
B Tampak 7aspada
B Cajah tegang
B etakutan
mengontrol cemas.
B =ital sign dalam
batas normal.
2. /nstruksikan klien
menggunakan tehnik
relaksasi.
4 Intoleran akti%itas
(0002)
Domain : 4
Kelas : 4
Definisi :
etidakcukupan energy
&isiologi dan psikologis
untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktivitas
sehariBhari yang ingin
atau harus dilakukan.
atasan karakteristik :
1. etidaknyaman
atau dispea saat
beraktivitas.
-. Melaporkan
keletihan
. Tekanan darah
B Toleransi aktivitas
B etahanan
B +enghematan
energy
B ebugaran &isik
B $nergy
psikomotorik
B +era7atan diri
Kriteria &asil :
1. lien mampu
mengidenti&ikasi
aktivitas atau
situasi yang
menimbulkan
kecemasan yang
mengakibatkan
intoleran aktivitas.
-. Dapat
mengungkapkan
1. aji tingkat
kemampuan klien
untuk berpindah dari
tempat tidur" berdiri"
ambulansi.
-. *eri anjuran tetang
bantuan dalam
aktvitas &isik"
kogniti&" social" dan
spiritual yangspesi&ik untuk
meningkatkan
rentang" &rekuensi
atau durasi aktivitas
individu.
. Atur penggunaan
energy untuk
mengatasi atau
-
7/25/2019 Intervensi Keperawatan Secara Umum muhammad fazri tangahu
12/12
tidak normal
0. +erubahan $
yang
menunjukkan
aritmia atau
iskemia.
secara verbal
pemahaman
tentang kebutuhan
oksigen" obat dan
peralatan yang
dapat
meningkatkan
toleransi terhadap
aktivitas.
. Dapat
menimbulkan
aktivitas kehidupan
sehariBhari.
mencegah kelalahan
dan mengoptimalkan
&ungsi.
0. unakan gerakan
tubuh akti& dan pasi&
untuk
mempertahankan
atau memperbaiki
&leksibilitas sendi.
(. *antu klien dan
keluarga untuk
menjaga ruanganagar tetap bersih dan
aman.