Intervención en Pacientes Con Cáncer
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21-04-2015
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Flgo. Pablo Vsquez Lara, U. de Chile
Docente Internado Clnico, U. de Chile
Dipl. Trastornos de la Deglucin Dipl. (c) Oncologa General y Metodologa de la Investigacin
Instituto Nacional del Cncer
TEMARIO
1. Generalidades y Clasificacin en Cncer
2. Cncer Cabeza y Cuello
3. Evaluacin y Tratamiento en Cncer de Laringe
4. Evaluacin y Tratamiento en Cncer de Tiroides
GENERALIDADES Y CLASIFICACIN EN CNCER
CNCER!!!
CNCER
Mortalidad : 7,6 millones en el 2005
En el mundo :pulmn, estmago, hgado, colon y mama Es la segunda causa de muerte en pases desarrollados 6-7 millones de casos nuevos Sobrevida a 5 aos a aumentado 60-65% 1/3 potencialmente prevenibles, 1/3 potencialmente curable En Chile corresponde al 23% de las muertes
CNCER
Principal causa de muerte en Chile: Hombres Gstricos 21.1%
Pulmn 14.1% Prstata 13.8%
Mujeres Vescula 14.8%
Gstrico 11.9% Mama 11.4%
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CNCER
Enfermedad gentica, caracterizada por
el crecimiento descontrolado y diseminado
de clulas anormales en el organismo, que
invaden y daan tejidos y rganos
CNCER
Tumor displasia - neoplasia
CNCER
Carcinognesis
Fase de iniciacin y formacin en la cual ocurren todos los cambios que afectan a las clulas hasta que sta se transforma en una clula maligna y que es capaz de reproducirse y contribuir en forma autnoma a la formacin de una poblacin de clulas con caractersticas malignas.
CNCER
El cncer se origina por mutaciones de oncogenes,
genes supresores de tumores y genes de reparacin
de DNA
FACTORES DE MUTAGNESIS
Existencias de virus que producen tumores
Existencia de cnceres hereditarios
Relacin entre potencial mutagnico y la
carcinogenicidad de diversos agentes (factores
ambientales)
AGENTES CARCINGENOS
Causas internas : edad
Causas externas: geogrfica
dieta
agentes qumicos
agentes fsicos
Estilos de vida : Promiscuidad sexual
OH
Tabaco
Obesidad
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Flujograma Tradicional
Tratamiento Etapificacin
Seguimiento
MTODOS DIAGNSTICOS
Diagnsticos no invasivos Exmenes de laboratorio Radiolgicos Scanner RNM PET
Diagnsticos invasivos Biopsias Laparoscopias Laparotomas exploradoras Laringoscopa Directa con toma de Bp.
ETAPIFICACIN
Paciente con Cncer de Laringe,
Carcinoma grado 1, T3N0M0,
Etapa III
CLASIFICACIN EN CNCER
Piel
Pulmn
Lengua
Prstata
Mama
Etc.
Sitio de Origen
CLASIFICACIN EN CNCER
Carcinoma: Tejido Epitelial Sarcoma: Tejido Conectivo Mieloma: Mdula sea (clulas plasmticas) Leucemia: Mdula sea (leucocitos) Linfoma: Ndos linfticos Mixtos: 2 o ms de los anteriores
Tipo de Tejido
CLASIFICACIN EN CNCER
Grado 1 - clulas distinguidas bien con anormalidad ligera
Grado 2 - las clulas se distinguen moderado y ligeramente
ms anormal
Grado 3 - las clulas se distinguen mal y muy anormal
Grado 4 - las clulas son no maduras y primitivas y no
diferenciadas
Grado
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CLASIFICACIN EN CNCER
T: Talla o tamao de Tumor
N: Ndos Linfticos
M: Metstasis
Clasificacin TNM
CLASIFICACIN EN CNCER
Tumor primario (T) TX No es posible evaluar un tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1, T2, T3, T4 Tamao o extensin del tumor primario Ganglios linfticos regionales (N) NX No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales N0 No existe complicacin de ganglios linfticos N1, N2, N3 Grado de complicacin de los ganglios linfticos regionales (nmero y localizacin de los ganglios linfticos) Metstasis distante (M) MX No es posible evaluar una metstasis distante M0 No hay metstasis distante M1 Presencia de metstasis distante
Clasificacin TNM
CLASIFICACIN EN CNCER
I T1N0M0
II T2N0M0
III T3N0MO
T1, T2, T3-N1M0
IV T4 N0/N1 M0
T(1,2,3,4)N2/N3M0
T(1,2,3,4)N(1,2,3,4)M1
Etapa
ETAPIFICACIN
Paciente con Cncer de Laringe,
Carcinoma grado 1, T3N0M0,
Etapa III
TRATAMIENTOS
1.- Tipos de tratamientos quimioterapia radioterapia ciruga
2.- Objetivos curativo paliativo
TRATAMIENTOS
Quimioterapia (QT)
Agente citotxicos que acta en fases especificas del ciclo celular.
Tipos de QT
QT neoadyubante o primaria
QT concomitante
QT adyubante o complementaria
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TRATAMIENTOS
Quimioterapia (QT)
Toxicidad mielosupresion ( leuco,trombo,anemia)
cutneos (alopecia,pigmentacin)
cardiacas (miocarditis)
pulmonares (fibrosis)
renales (glomrulo nefritis)
neurolgicas (polineuritis,sd cerebeloso)
gastrointestinales(nauseas,vmitos,diarreas)
TRATAMIENTOS
Radioterapia (RT)
Uso teraputico del potencial fsico y radiobiolgico de rayos
ionizantes, que actan para impedir la reproduccin de clulas
cancergenas
Fuentes de radiacin : uranio, polonio, cobalto, iridio, radium, yodo
Objetivo : administrar la dosis mxima al tumor y disminuir la dosis
a los tejidos adyacentes
TRATAMIENTOS Radioterapia (RT) Efectos de la RT Disfona xerostomia mucositis infecciones anemia hemorragias neuritis fibrosis
TRATAMIENTOS
Cirugas (Cx)
Procedimiento manual invasivo tendiente a eliminar la mayor
cantidad de tejido tumoral macroscpico
Tipos de Cx
Profilctica ca. de mama familiar
Diagnstica biopsias
TRATAMIENTOS
Cirugas (Cx)
Curativa: erradicar tumor, conservar la funcin y la
esttica
Paliativa: Alivio de dolor y calidad de vida
Flujograma Tradicional
Tratamiento Etapificacin
Seguimiento
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CNCER DE CABEZA Y CUELLO
CNCER CABEZA Y CUELLO
Todo cncer que se originen en el territorio de cabeza y
cuello, excluyendo SNC de forma primaria.
Constituyen del 5 al 10 % de los cnceres que afectan al ser
humano
CNCER CABEZA Y CUELLO
Principales Etiologas
Relacionados al consumo de Tabaco,
Alcohol, Virus Papiloma y RFL.
(90% de los pacientes en INC son tabquicos
y 75% alcohlicos, juntos aumentan el riesgo
15 veces)
TIPOS CNCER CABEZA Y CUELLO
Cncer de Labio y Cavidad Oral
Cncer de Faringe
Cncer de Laringe
Cncer de Glndulas Salivales
Cncer de Tiroides
Cncer de Cavidad Nasales y Senos Paranasales
MANEJO GENERAL DE PACIENTE CON CNCER
Equipo Cabeza y Cuello
ORL
Cirujano Cabeza y Cuello
Cirujano Mxilo Facial y Plstico
Radioterapeuta
Quimioterapeuta
Odontlogo
Equipos Rehabilitacin
Fonoaudilogo
Kinesilogo
Terapeuta Ocupacional
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CNCER DE LARINGE
CNCER LARNGEO
Cncer que afecta a la mucosa que reviste al aparato
larngeo, desde la punta de la epiglotis y borde inferior de
base de lengua, hasta borde inferior de cartlago cricoides
CNCER LARNGEO
Regin Supragltica (34%)
Regin Gltica (65%)
Regin Subgltica (1%)
CNCER LARNGEO Etiologa
Tabaquismo
Alcoholismo
RGE o RFL
Virus Papiloma
CNCER LARINGEO
Clnica
A diferencia de otros cnceres de cabeza y cuello, suele ser
de diagnstico precoz
GLOTICO: Mejor pronstico por menor drenaje linftico,
detectado precozmente por disfona o disfagia
SUPRAGLTICO: Peor pronstico por mayor drenaje
linftico, alteraciones principalmente respiratorias
TODO PACIENTE FUMADOR QUE
PRESENTA DISFONA POR MS DE 15
DAS, PRESENTA CNCER HASTA
QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
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MTODOS DE EVALUACIN
Laringoscopa Indirecta
MTODOS DE EVALUACIN
TAC o RNM Cuello
MTODOS DE EVALUACIN
Nasofibroscopa
MTODOS DE EVALUACIN
Laringoscopa Directa
TRATAMIENTO
T1
T2
T3
T4
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA O CIRUGA PARCIAL
LARINGECTOMIA RADICAL CON DISECCIN
CERVICAL O RADIOQUIMIOTERAPIA
LARINGECTOMIA RADICAL CON DISECCIN
CERVICAL MS RADIOQUIMIOTERAPIA
POST-Cx
OUTCOME MDICO
RT-QT Laringectomia
Radical
QT - RT
Laringectomia
Parcial
RT-QT
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Radioquimioterapia
Exclusiva
GENERALIDADES
Objetivo: "Curar al paciente y al mismo tiempo tratar de preservar el aparato larngeo y la voz"
3O-36 sesiones de Radioterapia
3 dosis de Quimioterapia
GENERALIDADES
TOXICIDAD TRATAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS
RADIOTERAPIA
DISFAGIA
MUCOSITIS
DISFONA
FIBROSIS
XEROSTOMA
QUIMIOTERAPIA
MIELOSUPRESION
POLINEURITIS
MIOCARDITIS
SD. CEREBELOSO
PRINCIPALES HALLAZGOS VOCALES
Existe disfona previa al inicio de tratamiento
Disfona secundaria a radioterapia caracterizada por:
a. Disminucin de volumen de la voz
b. Tono desplazado (agudo* o grave) de forma variable
c. Diplofonia*
d. Voz soplada y estrangulada
e. Al finalizar el tratamiento RT pacientes pueden presentar disfonia G3 o
afonia
REHABILITACIN EN RT-QT
TERAPIA VOCAL
2 sesiones semanales durante RT
Reevaluacin Formal cada 2 semanas
2 a 3 sesiones semanales post tratamiento y paralelo
a manejo mdico
"Alteraciones vocales secundarias a
RT son inevitables y, en algunos
casos, irreversibles"
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ELEMENTOS INICIALES DEL TRATAMIENTO
Desarrollar conocimientos de la patologa
Entrega de materiales
Uso de esquemas y lineas de tiempo*
Desarrollo de conciencia de enfermedad
MANEJO DE ESPECTATIVAS
Mostrar posibles resultados
TERAPIA DURANTE RT
Programa Higiene Vocal
Limitar el uso de la voz (reposo vocal)
No competir con ruido ambiental
Evitar irritantes laringeos
Evaluar y tratar conductas previas de abuso y mal uso vocal
Abordaje de paciente y familia
TERAPIA DURANTE RT
Relajacin
Hipertona asociada a RT y condicin general
METODOS PASIVOS POCO EFECTIVOS
Privilegiar masajes y relajacin activa
*evitar uso de electroestimulacin o ultrasonido para analgesia y relajacin
TERAPIA DURANTE RT
Respiracin
Importante abordar desde etapas muy iniciales de
tratamiento
Trabajar respiracin cotodiafragmatica acostado,
sentado y de pie
Trabajar control diafragmtico, respiracin en tiempos
para manejo de volumen y evitar hiperfuncin larngea
TERAPIA DURANTE RT
Emisin y Fonacin
En base a tono ptimo
Realizar movilizacin de larnge
Evitar ejercicios que favorezcan la hiperfuncin larngea
Parmetro ms importante: Ataque vocal
TERAPIA DURANTE RT
Resonancia
Radioterapia modifica funcionamiento velar y caractersticas resonanciales de los tejidos
Hipernasalidad suele ser ms comn, pero puede presentarse cualquier tipo
Abordaje activo y a tolerancia, masajes en velo del paladar en conjunto a ejercicios de movimiento velar
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AL FINALIZAR RT.....
Inevitablemente el paciente presentara disfona severa
Sin embargo, el abordaje durante la RT favorece resultados
Mejora evidenciable 3 meses post-tratamiento
AL FINALIZAR RT.....
Dar perodo de descanso
Mantener abordaje de parmetros alterados en base a los conservados
No dejar de controlar
A CONSIDERAR.....DISFAGIA
Pacientes inician RT con GTT instalada
Su uso depende de cada paciente, pero generalmente la
ingesta es 100% enteral durante las 2 ultimas semanas de
RT
Rehabilitacin deglutoria con resultados variables,
relativos a la condicin general del paciente
El abordaje de la disfagia ES PRIORITARIO, por sobre el
vocal
Laringectoma Parcial
+
RT-QT
GENERALIDADES
Laringectoma parcial
Ciruga poco realizada a nivel pblico, por complejidad y
rendimiento funcional
Resultados quirrgicos muy variables
GENERALIDADES
Laringectoma parcial
Indicada exclusivamente en tumores unilaterales
Existen diversas variedades:
Laringectoma Fronto-Lateral
Cordectoma
Algunas tcnicas incluyen reemplazo de cuerda vocal con
pliegues vestibulares
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REHABILITACIN EN LARINGECTOMA PARCIAL
+ RT-QT
TERAPIA VOCAL
Ciruga previa a tratamiento complementario
Variable dependiendo de la ciruga
Observar remanentes post-cx
Luego de iniciada la radioterapia, realizar abordaje
clsico para RT
TERAPIA VOCAL
La mayora de los pacientes desarrolla disfagias
mecnicas y neurolgicas severas, que requieren
larga rehabilitacin
Un alto porcentaje presentar recidiva (15-40%) que
requerir ciruga nuevamente
Desde el punto de vista vocal, lo ms importante es
la evaluacin y adaptacin funcional
Laringectoma Radical
+
RT-QT
LARINGECTOMA RADICAL
Extirpacin de Laringe + Ganglios linfticos cervicales
Se realiza perforacin en la trquea y en el cuello, dicha
abertura se conecta y se ancla, denominndose estoma
Instalacin de prtesis, FTE u otros*
GENERALIDADES
El paciente pierde laringe y todas sus funciones (no slo voz)
Pronostico oncolgico favorable (sobrevida mayor al 60% a los 5 aos)
La rehabilitacin es el factor ms importante en encuestas de calidad de vida
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REHABILITACIN EN LARINGECTOMA TOTAL
+ RT-QT
CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO
El abordaje inicia previo a la ciruga
El paciente presentar disfona SEVERA al
momento de ser evaluado
Establecer vnculos con familia o cuidadores
Presentar paciente ya rehabilitado, para favorecer
espectativas positivas
CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO
Opciones de tratamiento
ERIGMOFONACIN PRTESIS
LARNGEA/PTE
LARINGE
ARTIFICIAL
ERIGMOFONACIN
Mtodo de fonacin en base a vibracin producida
en el esfnter esofgico superior por salida de aire
proveniente del esfago
Tcnica compleja, requiere entre 6 meses y un ao
para su aprendizaje
ERIGMOFONACIN TCNICAS
Inyeccin consonntica
Ms eficaz, ya que la inyeccin de aire al esfago se
produce con la articulacin de fonemas bilabiales y
oclusivos
Se inicia con Bisilabos /pap/ /bta/ /kke/ etc.
Inyeccin de aire y expulsin simultanea
ERIGMOFONACIN TCNICAS
Presin Glosofarngea
pice lingual posicionado en alvolos. Base de lengua
presiona hacia pared farngea y esto inyecta aire al
esfago
No permite habla continua, requiere pausas entre
palabras
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ERIGMOFONACIN TCNICAS
Mtodo deglutorio
Poco efectivo, implica deglutir aire y expulsar desde
el estmago
Mucho volumen de aire se pierde por va digestiva
Alta fatigabilidad y sintomas gastrointestinales
ERIGMOFONACIN VENTAJAS
Entrega independiencia al paciente
No requiere gasto econmico
Una vez dominado, permite retomar AVD
Entorno cercano se "acostumbra", por lo que al
mediano plazo el paciente de puede desenvolver
de forma normal
ERIGMOFONACIN DESVENTAJAS
Muecas y tensin corporal
Excesivo ruido del estoma
Uso social efectivo reducido
PROTESIS FONATORIA
Se basan en la realizacin de una fstula
traquesofgica, e instalacin de una prtesis que
conecta la via respiratoria con el esfago superior
PROTESIS FONATORIA VENTAJAS
Permiten produccin de sonido de forma sencilla
No requiere tcnica
Costo inicial menor a una larnge artificial
PROTESIS FONATORIA DESVENTAJAS
Requieren cirujanos entrenados
Recambio cada 6 meses o un ao (real cada 2
aos)
Aumentan riesgo de aspiracin*
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ELECTROLARNGE
Dispositivo electrnico, generalmente de uso
externo, cuya funcin es producir una frecuencia
fundamental (sonido) que ser articulado en la
cavidad oral para generar habla
Actualmente, existen equipos que generan mas de
un tono, permitiendo mejorar prosodia del
paciente
ELECTROLARNGE
Para su uso, el paciente debe presionar
fuertemente con el dispositivo la zona
directamente posterior al piso de boca y articular
habla
Se debe entrenar la coordinacin en la produccin
de sonidos afonos y sonoros
ELECTROLARNGE VENTAJAS
Representa una estrategia inicial de comunicacin
Su uso es relativamente sencillo
ELECTROLARNGE DESVENTAJAS
Socialmente poco aceptados
Poco disponibles en Chile
Generalmente los pacientes abandonan su uso
Alto costo
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ENTONCES........
Qu mtodo
usamos?
CONSIDERACIONES FINALES
A. El xito en el uso de alguna tcnica se
mide en base al USO efectivo
B. Se debe considerar toda la esfera
biopsicosocial del paciente para
elegir
CNCER DE TIROIDES
CNCER DE TIROIDES
Representa entre el 1-3% de los cnceres en el
organismo
Alto porcentaje no se detecta de forma clnica
5-7% de poblacin general con ndulos tiroideos
4% de stos son malgnos
Incidencia de ndulos tiroideos mayor en mujeres
(6,4% V/S 1,5%), incidencia de cncer mayor en
hombres
Frecuente entre los 25-65 aos
CNCER DE TIROIDES
Etiologa
1. Antecedentes de radioterapia en
regin cervical
2. Asociaciones familiares y genticas
CNCER DE TIROIDES
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CNCER DE TIROIDES
Variedades
Diferenciado:
Carcinoma Papilar
Carcinoma Folicular
Carcinoma de Clulas de Hurtle
No Diferenciado
Carcinoma Medular
Carcinoma Anaplsico
MANEJO MDICO GENERAL
Abordaje Clsico
Tiroidectoma Total
Diseccin cervical si N+
Radioiodoterapia Postoperatoria
RT Externa en caso de invasin a tejidos del cuello
Hormonoterapia
Seguimiento Hormonal
MANEJO MDICO GENERAL
Tiroidectoma Total Procedimiento en el que se retira por completo la glndula tiroides conservando el tejido nervioso que la cruza La ciruga puede generar resecciones oncolgicas o accidentales del nervio larngeo recurrente, que genera parlisis abductora de cuerda vocal en
posicin paramediana
PROCESO EVALUATIVO
Evaluacin Pre-Ciruga
Protocolo oncolgico general completo
Registro Audiovisual
Conocer conductas previas de abuso y mal uso vocal
Presentar al paciente posibles resultados quirrjicos
PROCESO EVALUATIVO
Evaluacin Post-Operatoria Temprana (1-2 das)
Principales signos vocales
Voz baja intensidad
Tono desplazado al Grave
DIPLOFONIA en caso de PCV
Entrega de Pauta Higiene Vocal
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PROCESO EVALUATIVO
Evaluacin en Terapia Vocal y de Seguimiento
Importante para la deteccin de cambios objetivos y
subjetivos en calidad vocal
Sospecha Parlisis de Cuerda Vocal, solicitar NFL antes de
iniciado el tratamiento
Aparicin de disfonas moderadas a severas posteriores a
la rehabilitacin vocal generalmente involucran
diseminacin cervical del cncer.
TERAPIA VOCAL PARA DISFONA SECUNDARIA A CNCER DE TIROIDES
El abordaje es similar al de la disfona
tradicional
Centrado en el higiene y autocuidado
vocal
Lo primoridal: REEVALUACIONES
Dudas?