Interpretación y utilidad de la Rx de TÓRAX en el perioperatorio.

Secuencia del Patrón de búsqueda :

Identificación: comprobar nombre, fecha y orientación correcta.

Calidad de la película: indica cómo de precisa es la información:Penetración: una buena película permite la localización de 1 o 2 espacios discales torácicos.Inspiración: tras una correcta inspiración el diafragma está normalmente en o cerca del arco posterior de la 10ª costilla. En espiración el pulmón aparece + blanco y el corazón está + grande y elevado (por lo q puede simular enfermedad).Una placa espirada puede usarse para detectar aire atrapado en enfisema asimétrico o en una obstrucción bronquial parcial q impide salir el aire en espiración, tb se puede ver mejor un pequeño neumotoráx (pero no se suele utilizar).AP o PA, supino o vertical.

Vision AP: magnifica la imagen y perfila menos porque la distancia tubo de rayos X- placa es menor. La escápula y el corazón magnificados se proyectan sobre los campos pulmonares, el tamaño del corazón no puede ser valorado. La mayoría de los portátiles, y todas las Rx en supino, son AP. Lateral: suele ser izq, es decir, el lado izq del tórax está apoyado contra la película de rayos X. En supino podemos ver menos campo pulmonar y el mediastino aparece ensanchado.Está centrada? Valorar la rotación antes de evaluar un desplazamiento mediastínico o traqueal examinando la relación entre el extremo medial de ambas clavículas y la apófisis espinosa posterior, está distancia debe ser igual a un lado y a otro. El lado hacia el cual está rotado el paciente normalmente aparece más traslúcido (negro).

Aire Grasa Tejidos blandos (músculo, líquido) Hueso

- Absorción de radiación + Radiolúcico (negro) Radiodenso (blanco)

Are There Many Lung Lesions??

Abdomen: ver aire bajo el diafragma, identificar bulbo estomáquico, angulo esplénico/hepático del colon, hígado. El diafragma suele estar a nivel del 10º arco costal posterior. Hemidiafragma derecho está más elevado normalmente.

Tórax: hueso y tejidos blandos. Empezar buscando desde fuera (humero, hombros, clavículas…). ¿existen fracturas, artritis?¿está la columna recta?. Arcos costales: mirar la unión con la columna vertebral. En la RxTx lateral comprobar la pared torácica y la unión anterior de cada arco costal. Tej. Blandos: brevemente examinar los musc de la caja torácica y buscar enfisema quirúrgico. La traquea debe estar centrada o desplazada a la derecha en pacientes con dilatación Ao.

Mediastino: silueta cardiaca: comprobar el Índice Cardiotorácico (ICT): relación entre el diámetro máximo de la silueta cardiaca y el de ambos campos pulmonares, (el verdadero ICT es la relación distancia del centro de la silueta cardiaca a cada borde cardiaco/distancia borde externo pared torácica)

en una visión PA, lo normal es < 50% (hasta 60% en ancianos). Signos de aumento agudo de cavidades izq: doble contorno cardiaco derecho, ausencia de la concavidad entre el botón aórtico y la arteria pulmonar . Hilios: en la anatomía, el hilio izq está más elevado.

Pulmones: mirar 2 veces, uno a uno y luego comparándolos. Empezar por seno costofrénico dcho y dp el izq. Deben ser de densidad similar. Las arterias basales deben parecer + engrosadas y largas q las de zonas superiores. La fisura horizontal está a nivel del hilio derecho y normalmente es muy fina. Paredes bronquiales, si se ven, son muy finas y aparecen sólo en region perihiliar. Sólo casos groseros de redistribución vascular, plétora, atrapamiento aéreo y bronquiectasias pueden ser diagnosticados con certeza mediante RxTx. Diafragmas aplanados pueden indicar enfisema pero tb puede deberse a una inspiración máxima. Aproximadamente el 10% de los pacientes con embolismo pulmonar tienen RxTx normal.

RxTx normal: 1. Traquea 4. orejuela izquierda 7. VenaCavaSuperior 2. Cayado Aórtico 5. V I 8. VD 3. Arteria pulmonar izquierda 6. AD 9.Ao descendente

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En la proyección PA normal a veces se visualiza al fisura menor derecha (muy fina). En la proyección lateral pueden verse la fisura mayor izquierda, fisura menor y mayor derecha. La fisura menor derecha acaba en la mayor derecha, la mayor izq acaba en el hemidiafragma izq.

La radiografía lateral es útil para la localización de patologías. Puede identificar pequeñas colecciones o neumonía basal no vistas en la PA. En la parte posterior de la lateral, los pulmones son más oscuros justo sobre los diafragmas. Si no, probablemente existe patología basal, como colecciones o consolidaciones. El diafragma derecho puede verse casi completo pero no el limite anterior del izq donde se encuentra con el corazón. Las imágenes del humero, glenoides y escapula a veces pueden malinterpretarse.

Patrones de enfermedad pulmonarExisten distintas variables según dónde aparezca la alteración, en el intersticio, espacio aéreo o alveolar (a menudo llamado consolidación) o en el espacio pleural. A menudo todos coexisten, como en la neumonía, fallo ventricular izquierdo y SDRA, pero un tipo normalmente es el dominante.

Patrón alveolar (consolidación del espacio aéreo), los espacios aéreos están llenos de fluido (edema, sangre, moco, etc), el pulmón aparece sin aire (radiodenso, opaco, consolidado). Parecen pelusas q forman aglomerados y se dispersan hacia los bordes excepto donde rodean una fisura. Signo del broncograma aéreo, es la visualización de aire en el bronquio intrapulmonar. Su presencia es anormal y ocurre cuando hay consolidación pulmonar, denota lesión pulmonar y excluye lesión pleural o mediastínica, ej: neumonía, edema pulmonar, enf pulmonares crónicas. En adultos sanos, sólo la traquea y bronquios principales son visibles. En niños y jóvenes, la porción proximal de bronquios lobares es visible de forma normal. El signo del broncograma indica vías aéreas abiertas, evidencia q la enf. Pulmonar no es debida a obstrucción tumoral. Distribución lobar sugiere neumonía, central sugiere fallo ventricular izq o sobrecarga de volumen. Un patrón alveolar extendido y cambiante puede indicar agentes oportunistas como infección fúngica. La sombra cardiaca esconde enfermedad en el LII, por lo q un broncograma aéreo visto a través del corazón es muy sugestivo de consolidación en este lóbulo. Signo de la silueta, es la pérdida del contorno radiográfico normal, 2 sustancias de la misma densidad, en contacto directo, no pueden ser diferenciadas una de otra en una RxTx. Si la Rx está poco penetrada (“es muy blanda”), puede ser engañoso. Las causas + frec de enf alveolar difusa son neumonía bacteriana y edema pulmonar severo. Lo + frec cd es focal tb es la infección.

Patrón intersticial es identificado por lineas y puntos con distribución variable. El tejido peribroncovascular se engruesa y los alveolos están aun aireados. Aparece como un pulmón aireado pero con demasiadas “marcas”. Ej: edema, inflamación, tumor y fibrosis. EPOC causa engrosamiento peribronquial, fallo ventricular izq tiende a engrosar intersticio periférico (lineas B de Kerley) además de peribronquial. Reacciones a drogas suelen ser muy extensas y pueden ir asociadas con infiltrado alveolar.

Diferencia Agudo/Crónico: en gerenal parece similar parece similar, pero si las marcas son brumosas y mal definidas es probablemente agudo, si están bien definidas y retorcidas pensamos más en algo crónico. La mayoría de enf. Intersticial es crónica y normalmente se debe a fibrosis. La enf difusa aguda se suele deber a edema pulmonar, neumonía viral, micoplasma, SDRA…La mayoría de enf alveolar, focal, multifocal o difusa, es aguda.

Colapso lobar y segmentario.Colapso: severa pérdida de volumen.Atelectasia: ligera o localizada pérdida de volumen, existen 4 tipos según mecanismo fisiopatológico: por resorción ( ej. Obstrucción bronquial), por relajación o pasiva (ej: neumotórax), cicatricial (ej: fibrosis pulmonar, silicosis), y adhesiva (ej: por disminución de surfactante, sind del RN, SDRA, uremia, y by-pass cardiaco).

Existen signos directos: (desplazamiento de fisura, marcas broncovasculares +juntas) e indirectos (desplazamiento de los hilios hacia el lóbulo atelectásico, elevación diafragmática, desplazamiento de estructuras hacia zonas colapsadas) del colapso.

Derrame pleural causa pérdida de los angulos costofrénicos y borde cóncavo superior del diafragma en la visión erecta. La fisura horizontal puede estar engrosada. La rx lateral es + sensible (75cc) q la PA ( 175cc) para la detección de peq derrames. “signo de la burbuja estomáquica”: normalmente se encuentra a < 1cm del pulmón izq, si esta distancia aumenta, puede significar q existe derrame subpulmonar a ese nivel. La cima de cada diafragma debe estar en la línea medioclavicular.A veces, una colección de líquido intrafisural focal puede parecer una masa pulmonar. Debido a q despega la fisura, este “pseudotumor” tiene a menudo forma lenticular. Aparecen en caso de fallo cardiaco congestivo y cuando éste se resuelve desaparecen. 3 signos de Derrame pleural en la RxTx en bipedestación: - borramiento ángulo costofrénico - menisco - líquido subpulmonar4 signos de Líq subpulmonar: - elevación diafragmática - signo de la burbuja estomáquica - cúpula diafragmática lateralizada - pinzamiento ángulo costofrénico/engrosamiento fisuras.

Ante “un pulmón blanco”, 2 posibilidades: “atelectasia”, en este caso, el mediastino se desplaza hacia la lesión, o “derrame pleural”, aquí el mediastino se desplaza contralateral a la lesión. Si no se desplaza, ambos, atelectasia y derrame puden estar presentes y compensados. Esto suele deberse a Ca pulmón.

Signos de Neumotórax: - espacio pleural hiperlúcido.- línea de pleura visceral.

Neumotórax a Tensión: aire entra en espacio pleural p no puede salir, ↑ P intrapleural, esto deprime el diafrágma, colapsa el pulmón y desplaza el mediastino contralateralmente. Compromete el retorno venoso pulmonar y es una emergencia médica. Signos clínicos: fallo respiratorio rápido, ↓ sonidos respiratorios, desviación traqueal, distensión vena yugular.

Masas: comprobar tamaño y si está bien o pobremente definida. Masas mal definidas, espiculadas, son normalmente tumores primarios. Masas cavitadas con engrosamiento de paredes sugieren un absceso o tumor. Multiples cavidades sugieren abscesos o infartos.

Enfisema: produce bullas, aplanamiento diafragma (bajo arco costal 7ª costilla), pérdida de vasos periféricos e incremento de la angulación de las ramas arteriales.

MediastinoAnterior: entre esternón y línea anterior a la traquea y posterior al corazón. Es el espacio claro retroesternal. Aquí podemos encontrar 5 masas, “las 5 Ts”: Tiroides, Timo, Teratoma, Ao Torácica y el Terrible Linfoma.Medio: entre línea ant una línea 1 cm posterior al borde anterior de los cuerpos vertebrales. Contiene: esófago, nódulos linfáticos, traquea y arco Ao. Masa + frec: nódulos linfáticos ↑ tamaño.Posterior: área paravertebral. Contiene nodulos linfáticos, nervios espinales, cuerpos vertebrales y Ao descendente. Lesiones + comunes: aneurisma Ao, mieloma multiple, y metastasis espinales.

Causa + frec de masa hiliar: adenopatía o tumor adyacente.

Enfermedad CardiovascularSaber q según la anatomía, en la visión lateral, el corazón izq se situa posterior al derecho. En la visión frontal, el borde derecho del corazón es sólo la aurícula, la orejuela izq es normalmente cóncava.El ICT es normal hasta 0,5.

Si la AI crece, protuye lateralmente y posteriormente. En la visión frontal sus márgenes llegan a ser convexos. Un aumento de la AI protuye en la PA lateralmente y en la lateral posteriormente.Un aumento del VI protuye lateralmente e inferiormente en la PA y posterior e inferiormente en la lateral.El corazón derecho normal contacta con el 1/3 inf esternón, mientras q el corazón aumentado contacta con ½ inferior.Cefalización o redistribución vascular: los vasos de los LLSS son + gruesos q los de los LLII. Esto diagnostica presiones elevadas en el corazón izq. en el fallo cardiaco izq se da la progresión: 1.cefalización.→ 2. edema intersticial → 3. edema alveolar.

RxTx en la UCILos problemas asociados a la posición supina y al portátil son exacerbados por la condición de los pacientes. Éstos son incapaces de cooperar y sus pulmones son con frecuencia poco compliantes, causando apariencia inusual de las patologías familiares. En este ámbito la información aportada puede ser limitada. S.e la posibilidad de seriación, permite q podamos ver la progresión de los cambios.

Aire en lugar anómaloEnfisema quirúrgico y neumomediastino (aire delineando estructuras mediastino superior) pueden indicar la presencia de un neumotórax no reconocido o posiblemente un neumoperitoneo.Neumotórax en el paciente crítico en supino raramente toma la apariencia clásica de línea apical o en zonas superiores sin trama pulmonar periférica. Una línea blanca puede aparecer adyacente al mediastino o aproximadamente paralela a la pared torácica, o partes del mediastino pueden aparecer + “afiladas” de lo normal. Quizá no haya evidencia radiológica y sea necesario un alto grado de sospecha.Neumopericardio aparece como aire rodeando completamente la imagen cardiaca. Normalmente es benigno, excepto en los raros casos en lo q es a tensión, pero nos avisa de la presencia de serias patologías (ej: fistulas, infección…).

Derrame pleuralEn supino o posición semi-erecta cae sobre la pared torácica posterior y no tiene la típica imagen de corte sobre el borde superior diafragmático. Normalmente aparece un incremento en la densidad de en los campos pulmonares + bajos. Se distingue del patrón alveolar porque los vasos pulmonares basales y no existe broncograma aéreo. Sin embargo, las 2 a menudo coexisten. La repentina aparición de derrame en un paciente sin sobrecarga de volumen puede sugerir hemotórax. Derrames loculados pueden aparecer como masas bien definidas o engrosamiento de fisuras y harían sospechar empiema o sangrado. La aparición un nivel en un campo pulmonar en una RxTx erecta indica la existencia de líquido-aire en el espacio pleural.

Patrón alveolarSe asocia con infección, edema pulmonar, aspiración, contusión y SDRA.Infecciones- una distribución lobar o segmentaria sugiere neumonía lobar. Un patrón + difuso en un paciente inmunocomprometido sugiere infección oportunista, incluyendo fúngica. Una infiltrado alveolar en zonas superiores persistente asociado con cavitación y fibrosis indica tuberculosis. Cavitación siempre puede significar ciertos organismos (ej. Tbc, Staphylococcus, Pneumococcus). Múltiples cavidades de 1-2cm sugieren embolismo séptico.Edema pulmonar es difuso si se asocia con fallo ventricular izquierdo, sobrecarga de volumen y ahogamiento en agua dulce. Suele ser localizado cuando se debe a aspiración y se asocia a otros cambios (ej atelectasia).Contusión puede ser localizada al lugar del daño y mostrar progresión durante algunos días siguientes al daño. Hemorragia pulmonar puede ser difusa e indistinguible del edema pulmonar.SDRA puede simular casi cualquier otra situación aguda. Radiológicamente es mejor identificada por su progresión implacable del patrón alveolar central a otro más generalizado y afectación persistente de la totalidad del pulmón.Atelectasias varían desde el colapso completo de un pulmón con desplazamiento mediastínico masivo hasta el pequeño colapso a menudo temporales lineas blancas en el caso de atelectasias subsegmentarias.

Calculo del estado de la volemia/precarga mediante la medida del ancho del pedículo vascular.

Detección de Complicaciones postoperatorias en cirugía torácica.

Predicción del tamaño del tubo de doble luz izq basado en el diámetro traqueal en la RxTx y el diámetro bronquial medido mediante TAC torácico.

Diagnóstico diferencial entre Edema Pulmonar Cardiogénico y no Cardiogénico.

Comprobación de técnicasEl tubo traqueal debería estar al menos a 5 cm sobre la carina porque la flexión o extensión de la

cabeza puede moverlo al menos 4cm. Un peq neumomediastino o enfisema quirúgico no es infrecuente tras la realización de una traqueostomía.

Localización de catéter vía venosa central. Descartar neumotórax tras su inserción. Una vía q muestra un peq doblez o desviación en su extremo distal puede estar chocando contra

la pared del vaso, con el riesgo potencial de erosión. La rara complicación de rotura de catéteres debe ser tratada tan rápido como sea posible, preferiblemente por radiólogos intervencionistas.

La mayoría de los cables de marcapasos son insertados dentro de la vena subclavia y dirigidos hasta el apex del VD. Una visión lateral muestra el extremo distal del cable dirigiendose anteriormente. Del curso del cable debería verse sin problemas en ambas proyecciones PA y lateral y cualquier doblez debe hacernos sospechar una mala localización. El lugar de ruptura más común del cable es entre la clavícula y la primera costilla (bien visualizado en la visión frontal). Una perforación miocárdica puede ocurrir durante la inserción. En este caso se ve como el cable está fuera de la silueta cardiaca pero puede no ser obvio en la visión plana de una Rx y es mejor identificarlo por ecocardiografía. El marcapasos puede continuar funcionanod satisfactoriamente en esta situación.

Los tubos de SNG tienen agujeros en sus 10cm distales y necesita estar bien introducida dentro del estómago para evitar el RGE. La SNG puede introducirse en el árbol bronquial pero los “malemplazamientos” más comunes son por la presencia de una hernia de hiato.

Utilidad de la RxTx en el preoperatorio

Según la evidencia científica de los últimos 20 años en cuanto a la utilidad de la RxTx para prevenir complicaciones pulmonares postoperatorias (en cirugía no torácica): - existe moderada evidencia q respalde su utilidad para valorar el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP). - la mayoría de estudio evaluan la frecuencia con la q una RxTx anormal cambia el manejo perioperatorio. Revisión sobre el valor de las pruebas preoperatorios de rutina. Smetana. Med. Clin. North. Am. 2003: de 14.650 pc, el 23,1% de las RxTx fueron anormales, sólo 3% de ellas influyó en el manejo perioperatorio. Sólo 4,9% de las RxTx fueron anormales entre pc <50 años.

- Rx Tx pocas veces proporciona información insospechada q influya en el manejo preoperatorio. - Sí hay evidencia de su utilidad en

1. pac con enf cardiopulmonar conocida2. pc > 50 años q se someten a cirugía abdominal superior, torácica o

Aneurisma aorta abdominal.

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Adela Ruiz Ortega