Internistische Thorakoskopie- Diagnostische Indikationen ... · Indikationen für die Thorakoskopie...
Transcript of Internistische Thorakoskopie- Diagnostische Indikationen ... · Indikationen für die Thorakoskopie...
KRANKENHAUS ST. ELISABETH & ST. BARBARAHALLE (SAALE)
Internistische Thorakoskopie-Diagnostische Indikationen: Pneumothorax
Bitte hier Ihr Kliniklogo
platzieren oder Feld löschen!
Hier Ihr gewünschtes Bilder einfügen und auf Format des grauen Bereiches beschneiden wie folgt:
1. Bild anklicken und auf gewünschte Größe skalieren
2. dann oben rechts im Menü, Format auswählen
3. dann rechts auf Zuschneiden klicken und das Bild auf die Größe des grauen Feldes beschneiden (graues Feld wird so überdeckt)
Ralf HeineThorakoskopiekurs Halle/Saale
25.-27. April 2012
Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax???
2
PneumothoraxKeine Indikation für die
internistische Thorakoskopie!!!!!!
Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax
3
Klinische Klassifikation des Spontanpneumothorax
− Primärer PneumothoraxUrsache:emphysemähnliche Veränderungen in den Lungenspitzen in 76-100% der Fälle (emphysema like changes: ELC)
Naunheim et al: Safety and efficacy of video-assisted- thoracic surgical techniques for the treatments of spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:1198-1204
Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax
4
Klinische Klassifikation des Spontanpneumothorax
− Sekundärer PneumothoraxUrsachen: COPD, zystische Fibrose, akutes schweres Asthma, pulmonale Infektionen, interstitielle Lungenerkrankungen, Autoimmuner-krankungen, Tumoren der Lunge
Noppen, M. und F. Schramel: Pneumothorax. In: Pleural diseases. Hrsg.: Loddenkemper and Antony. ERS Monogaph 22, Sept. (2002) 279-296
Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax
5
Klinische Klassifikation des Spontanpneumothorax
− Katamenialer Pneumothorax30-40jährige Frauen betreffend 24-72 Std nach dem Beginn der Menstruation auftretend Ursache: nicht sicher bekannt
Noppen, M. und F. Schramel: Pneumothorax. In: Pleural diseases. Hrsg.: Loddenkemper and Antony. ERS Monogaph 22, Sept. (2002) 279-296
Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax
6
− Entfernung von Luft aus der Pleurahöhle und Reexpansion der Lunge
− Verhinderung von Rezidiven
Ziele der Pneumothoraxtherapie
Indikationen für die Thorakoskopie Pneumothorax
7
Internistische Thorakoskopie beim Spontanpneumothorax- was kann die Methode leisten?− Diagnostische Relevanz?− Ableitung einer therapeutischen Konsequenz
(Adhäsiolyse) aus dem Ergebnis der Thorakoskopie?
− Durchführung einer Therapie zur Verhinderung eines Rezidivs (Pleurodese)?
8
Pneumothorax- Ergebnisse klinischer Ursachendiagnostik (n=180/315)
Ursache n Bullae 64 Narben 36 Tuberkulose 30 Emphysem 17 Chronische bronchopulmonale Erkrank. 14 Tumoren 10 Pneumonie 5 Silikose 4
Reichl, E. und W. Wurbs: Z. Erkrank. Atm.-Org. 159 (1982) 82-89
9
Internistische Thorakoskopie beim Spontanpneumothorax (persistierendes Airleck, Rezidiv) n=23
60,87%
39,13%
ohne klärendes Ergebnisklärendes Ergebnis Heine (1985)
n=14n=9
Thorakoskopiebefund beim Vorliegen eines Pneumothorax (n=294)
6372
98
61
0102030405060708090
100
normale Lunge Blebs Bullae Adhäsionen
22%24%
33%
21%
Hei
ne, F
isch
beck
Indikation Rezidiv Airleck Rezidiv+Airleck andereHäufigkeit 63 (22%) 189 (64%) 27 (9%) 15 (5%)
Histologischer Nachweis von emphysemartigen Läsionen
und narbigen Veränderungen in allen Fällen!
11
Spontanpneumothorax- therapeutische StrategienPneumothorax-Charakteristik
Therapie
Kleiner Spitzen- oder Mantelpneumothorax
Abwarten
Mäßiger Pneumothorax Punktion und Absaugung mittels DENEKE-Nadel
Großer Pneumothorax Internistische Thorakoskopie? Drainageanlage
Rezidivpneu oder fehlender Erfolg der Drainagebehandlung
VATS
Spontanpneumothorax- therapeutische Strategien
12
Rezidivquote bei unterschiedlicher Therapiestrategie (n=315)
Therapiestrategie Erfolg/Rezidiv
Abwarten (n=63) 75/53,5%
Fraktioniertes Absaugen (n=199) 57/33%
Drainage (n=46) 70/20%
Thorakotomie (n=14) 3 RezidiveReichl, E. und W. Wurbs: Z. Erkrank. Atm.-Org. 159 (1982) 82-89
Therapieeffizienz beim Spontanpneumothorax
13
Therapie Autor n Rezidivrate(%)
Konservativ Wied (1983) 1242 30Tetracyclin Light (1990) 997 14Talc slurry Baumann(1997) 29 8Talc poudrage Andrivet (1995) 1030 8VATS Schramel (1996) 805 4Offen chirurgisch
vd Brande (1989) 997 1,5
14
Häufigkeit von Rezidiven• Talkum-Poudrage 8%• Tetracyclin-Pleurodese 13%• Pleuradrainage 36%
Almind et al: Spontaneous pneumothorax: compairison of simple drainage, talc pleurodesis and tetracycline pleurodesis. Thorax 1989; 44: 627-630
n=96/75x Thorakoskopie
• „The thoracoscopic findings did not have any prognostic value in predicting future recurrences after treatment.“
Pneumothorax- Effizienz der Pleurodese
15
Personeller Aufwand bei Drainageanlage und Thorakoskopie
Drainageanlage ThorakoskopieDiensthabender Arzt der Klinik
Arzt mit Erfahrung in der Thorakoskopie
Schwester der Notaufnahme
Endoskopieschwester mit THSK-Erfahrung oder OP-SchwesterUnsterile SchwesterAnästhesistAnästhesieschwester
Notaufnahmeraum Operationssaal
16
Was spricht für die internistische Thorakoskopie beim Pneumothorax ?
− Klärendes Ergebnis (Ursache) in ca. 60% zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns
− Möglichkeit der Lösung von Adhäsionen − Talkumpleurodese im Einzelfall bei
Rezidivpneumothorax und besonderen Voraussetzungen z.B. massive bullöse Lungenveränderungen, die einer OP nur schwer zugänglich sind.
17SWIERENGA und VANDERSCHUEREN II
Einteilung des Spontanpneumothorax nach Swierenga und Vanderschueren
Lung (1990) Suppl 1122Stadium I (40%) Stadium II (12%) Stadium III (31%) Stadium IV (17%)
Idiopathischer Pneumothoraxnormale Lunge
Pleurale Adhäsio-nen,gehäuft Hämatothorax
Blasen und Bullae <2cm
Bullae > 2cm
18
SWIERENGA und VANDERSCHUEREN III
Bullae < 2cm
19
Was spricht gegen die internistische Thorakoskopie beim Pneumothorax?
− Aufwand und Kosten der Thorakoskopie (Personal, OP-Kapazität, Kosten für Abdeckmaterial, Bezüge für Videokamera etc.) größer als bei Drainageanlage allein
− Thorakoskopiebefund nicht entscheidend für weitere Strategie (außer VATS)
− Ergebnisse der chemischen Pleurodeseunabhängig von Thorakoskopiebefund
− Bessere Möglichkeiten/Ergebnisse der VATS
20
Möglichkeiten der VATS/Operative Technik
Videoassistierte Thorakoskopie:Komplette Inspektion der LungeÜbernähung der Leckagestelle bzw. Entfernung der blasentragenden LungenarealePartielle parietale Pleurektomie oder Pleurodese(mechanisch, Argon-Beamer etc.)Postoperativ: anfangs Sog mit -20 cm Wassersäule, ggf. Wasserschloss
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie
21
Möglichkeiten der VATS/Operative Technik
22
Möglichkeiten der VATS/Operative Technik
23
Internistische Thorakoskopie beim Pneumothorax?
Fazit
Einzelfallentscheidung in Abstimmung mit dem Chirurgen, falls Poudrage
sinnvoll ist !
24
Pneumothorax- eigene Strategie
Thoraxdrainage (24-28 Charr) im 2. ICR (Medioklavikularlinie)
48 Std. Saugung mit 20 cm WS
24 Std Wasserschloß
Entfernung des Drains bei entfalteter Lunge
25
Fehlende Lungenausdehnung
weitere 48 Std. Saugung mit 20 cm WS
24 Std. Wasserschloß
Drainentfernung bei ausgedehnter Lunge
VATS bei fehlender Ausdehnung der Lunge oder Rezidivpneu
26
Bergschenke (ehemals PALT)
Poliklinische Abteilung für Lungenkrankheiten und Tuberkulose