Lésions ostéolytiques multiples de découverte fortuite chez une femme de 24 ans
INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf ·...
Transcript of INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf ·...
![Page 1: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/1.jpg)
INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE S DESMARAIS INTERNISTE, CSSS PIERRE-BOUCHER 2014
![Page 2: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/2.jpg)
Bayer Health Care Bristol-Myers Squibb LEO Pharma
![Page 3: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/3.jpg)
1- Interpréter les Ddimères selon l’âge et discuter de l’investigation 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan 3- Reconnaître les indications de thrombolyse selon les données les plus récentes 4-Etablir les critères de traitement ambulatoire de l’embolie pulmonaire 5- Choisir le traitement approprié dans un contexte néoplasique
![Page 4: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/4.jpg)
1- Interpréter les Ddimères selon l’âge et discuter de l’investigation 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan 3- Reconnaître les indications de thrombolyse selon les données les plus récentes 4-Etablir les critères de traitement ambulatoire de l’embolie pulmonaire 5- Choisir le traitement approprié dans un contexte néoplasique
![Page 5: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/5.jpg)
CAS-DIAGNOSTIC
• Homme 78 ans ▫ ATCD EP post-op PTG 2009, scinti V/Q fin de
traitement normalisée ▫ Consulte pour dyspnée , IVRS , fièvre ▫ Pouls 110, temp. 38, sat 94%, 138/88 ausc N
Probabilité clinique?
![Page 6: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/7.jpg)
CAS-DIAGNOSTIC
▫ DD 690 ug/L ▫ RX pms: placards atelectasie ▫ Cl Creat 70 cc/min
![Page 8: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/8.jpg)
D-DIMÈRES «THROMBOSE» • Permet d’EXCLURE un dx de tvp/ep sauf
si p clinique élevée. Aucune VPP • Sb plus de 97-99% pour la TEV si
dosage quantitatif soit ELISA ou latex de 2ieme génération (1-2% échec a 3 mois)
• Spécificité faible avec âge (faux+) <40 ans : DD négatifs 60% pts, NNTest est de 1/3 <80 ans: DD négatifs 5% pts NNTest est de 1/20
10
![Page 9: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/9.jpg)
D-DIMÈRES «THROMBOSE» • Etudes rétrospectives >10 000 pts avec
suspicion EP/TPP. • Niveau seuil idéal déterminé par ROC/
analyses de régression • DD-thombose = âge x 10 pour les pts de
plus de 50 ans
• Avec ce seuil le taux de DD négatifs augmentent de 20%
• Chez les pts de plus de 80 ans, le nombre de DD négatifs augmente de 9% 21%
11 Douma, BMJ 2010
![Page 10: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/10.jpg)
Ddimères ajustés selon âge: Étude ADJUST-PE • Etude prospective multicentrique,«management» • Tous les pts consécutifs avec suspicion EP • Algorithme diagnostic usuel (Wells,DD, CT,VQ) ▫ P clinique EP probable -> CT ou VQ ▫ Pclinique improbable -> DD
• Évenements ▫ Taux TEV chez pts DD de 500 – Ajusté selon âge
• Taux confirmation EP 19% (…5-10% Amer Nord)
Adapté de étude ADJUST-PE, Righini, JAMA03-2014
![Page 11: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/11.jpg)
Adapté de étude ADJUST-PE, Righini, JAMA03-2014
ADJUST-PE
![Page 12: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/12.jpg)
Résultats ADJUST-PE
• DD positifs (»DD– âge) ou p clin probable (n=1539 pts) donc angioCT ▫ Echec 7/1481 0,5%
• DD»500-« DD âge (n=337pts) ▫ Échec 1/331 0,3%
• DD « 500 (n=817 pts) ▫ Echec 1/810 0,1%
• 75 ans et plus: (n=766 pts)
• 673 pts p clin unlikely ▫ 43/673 DD «500 (6.4%) ▫ 157/673 DD»500-« DD âge
(23.3%)
▫ Total de 200/673 DD négatifs (29.7%)
▫ 0/195 Échec
Adapté de étude ADJUST-PE, Righini, JAMA03-2014
![Page 13: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/13.jpg)
CAS-DIAGNOSTIC
Pour le dx d’embolie pulmonaire ? 1- Ct scan thoracique C+ 2- Scintigraphie ventilation/ perfusion 3- Doppler veineux des membres inférieurs 4- Rien. EP R/O
![Page 14: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/14.jpg)
IMAGERIE DE L ‘EP
IMAGERIE SENSIBILITÉ SPÉCIFICITÉ
SCINTI V/Q (planaire) 75% 85%
SCINTI V/Q ( SPECT) 83-97% 91-98%
ANGIO CT 96-100% 86-89%
Sadigh G, AJR 2011 Ridge, AJR 2009 Chan JTH 2012
V/Q SPECT plus sensible que angio-CT pour EP périphérique V/Q moins de test non diagnostique que l’angio CT thorax chez la femme enceinte avec Rx normal
![Page 15: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/15.jpg)
1- Interpréter les Ddimères selon l’âge et discuter de l’investigation 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan 3- Reconnaître les indications de thrombolyse selon les données les plus récentes 4-Etablir les critères de traitement ambulatoire de l’embolie pulmonaire 5- Choisir le traitement approprié dans un contexte néoplasique
![Page 16: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/16.jpg)
Embolie pulmonaire atypique
• Découverte fortuite au CT scan • EP sous-segmentaire
▫ Quelle est leur signification clinique? ▫ Doit-on les traiter?
![Page 17: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/17.jpg)
Risque de récidive/Survie de TEV (Onco)
Adapté de den Exter P L et al. JCO 2011;29:2405-2409
![Page 18: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/18.jpg)
EP sous-segmentaire (EPSS)
• 3769 suspicions EP ▫ 116 EPSS/748 EP (15.5%)
• Les facteurs de risques de TEV sont les mêmes ▫ Cancer 17.9% vs 18.1%
• Taux récidive 3 mois fup identique ▫ 3.6% EPSS vs 2.5% EP (p0.42) vs 1.1% sans EP
• Taux mortalité ▫ 6,5% EPSS vs 10.7% EP vs 5.2% sans EP p0.01
Den Exter, Blood 2013
![Page 19: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/19.jpg)
Traitement Oncologie TVP au membre inférieur Symptomatique Pas de traitement?.... dans certains cas Risque de saignement élevé et Absence de TVP MI (duplex sériés 3-4/10-14 jours) et Réserve cardio-respiratoire adéquate et Absence de facteur de risque persistant (ex.cancer)
Étude prospective en cours (NCT 01455818)
Raskob, Blood 2013
![Page 20: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/20.jpg)
1- Interpréter les Ddimères selon l’âge et discuter de l’investigation 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan 3- Reconnaître les indications de thrombolyse selon les données les plus récentes 4-Etablir les critères de traitement ambulatoire de l’embolie pulmonaire 5- Choisir le traitement approprié dans un contexte néoplasique
![Page 21: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/21.jpg)
• Traitement ambulatoire ou hospitalier • Étage ou soins intensifs • Anticoagulation ou thrombolyse ou autre
24
![Page 22: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/22.jpg)
Indices cliniques : Hémodynamie, saturation, score clinique : PESI Augmentation des troponines et/ou pro-BNP
Dysfonction VD à l’échocardiographie cardio ou CT scan thorax
Quelle est la valeur pronostique du "embolic burden" au CT scan?
![Page 23: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/23.jpg)
Score Px pour EP
Jimenez, Arch Int Med 2010
Score PESI I < 65 points II 66-85 III 86-105 IV 106-125 V >125 Ou Score PESI simplifié 0 : faible risque==»» candidat ttment ambulatoire > Ou = 1 : risque élevé
![Page 24: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/24.jpg)
PESI Score original Score simplifié
Patients 10 354 8101
Décès
1-2 Ou Faible (simplifié)
40.9% pts 30.7 % pts
1.1%+ 3.1%= 4.2% 1,1%
3 21.7% 6.5%
4-5 Ou Élevé (simplifié)
37.4% pts 69.3% pts
10.4-24.5% 9.1%
Sensibilité / Spécificité Score original : 88%/38% Score simplifié : 96%/32% Jimenez, Arch Inter Med 2012
![Page 25: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/25.jpg)
28
Vedovati, Agnelli, JTH déc. 2013 Trujillo, Huisman, JTH oct2013
• Embolie pulmonaire centrale est associée à une mortalité 2 fois plus élevée que périphérique
• L'index d'obstruction (embolic burden) n est PAS associé à un excès de mortalité ou à un pronostic défavorable
• La Dysfonction du VD au CT => OR 1.8 Mx (peu!)
![Page 26: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/26.jpg)
Huisman,Jimenez, JTH 2013 Elliot G, NEJM 2014 avril
29
![Page 27: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/27.jpg)
Cas:
• Homme 75 ans, IRC cl creat 38 cc/min • Oedème et douleur MIG depuis 4 jours et
douleur thoracique. Signes vitaux N • SANS FACTEUR PRECIPITANT. • Investigation confirme une TPP proximale et
embolie pulmonaire -embolie pulmonaire -insuffisance rénale chronique -long terme
30
![Page 28: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/28.jpg)
Warfarin=» Héparine=»HBPM=» NACOs / DACOS
![Page 29: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/29.jpg)
ANTICOAGULANT IDEAL • DOSE FIXE • PRISE ORALE SIMPLE • ACTION RAPIDE • SANS «MONITORING» • PEU INTERACTIONS • EFFICACITÉ CLINIQUE • COUT-EFFICACITÉ DÉMONTRÉE • PLUSIEURS VOIES
D’ÉLIMINATION (IR) • MOINS DE SAIGNEMENTS
• TEST POUR «MEASURING» lors
de certaines situations • PRÉSENCE D’UN ANTIDOTE
32
Bauer, JTH state of the art 2011 *Wells P, J Med Econ avril 2012 * Sorense, Thromb & Haem 2011
![Page 30: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/30.jpg)
PIRE ANTICOAGULANT • DOSE VARIABLE • ACTION LENTE • MONITORING FRÉQUENT • VARIABILITÉ EXTRÊME ▫ Gènes (VKORC1/ CYP2C9) ▫ Laboratoire
• INTERACTIONS MULTIPLES ▫ Rx ▫ Nourriture ▫ ROH
• FENETRE THERAPEUTIQUE ÉTROITE • PLUS DE SAIGNEMENTS
• PAS ANTIDOTE • COUTEUX
33
![Page 31: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/31.jpg)
NAOs & TRAITEMENT TPP/EP PERIODE AIGÜE
Dabigatran (RECOVER)
Rivaroxaban (EINSTEIN)
Apixaban (AMPLIFY)
Edoxaban (Hokusai-VTE)
DOSE HBPM +150 mgs BID vs HBPM + AVK
15 mgs BID 3sem, 20 mgs
die vs
HBPM + AVK
10mgs BID 1 sem, 5 BID
vs HBPM + AVK
HBPM + 60 mgs Vs
HBPM AVK
TPP
(récidive)
Non inferieur
2.4% vs 2.2% HR1.1
Non inferieur
2.1% vs 3.0%
Non inferieur
2.3% vs 2.7%
Non inferieur
3.2% vs 3.5%
34
![Page 32: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/32.jpg)
NACOs et EP : RÉCIDIVE (%) DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN
11/391 (2.8) 50/2419 (2.1) 21/900 (2.3) 47/1650(2.8%)
WARFARIN 13/395(3.3) 44/2413 (1.8) 23/886 (2.6) 6531669 (3.9)
EP extensive
/sévère
ND 2.3% VS 2.1 1.4% VS 3.7% 3.4% vs 6.2% HR 0.52
RECOVER NEJM 2009 EINSTEIN-EP NEJM 2012 AMPLIFY NEJM2013 HOKUSAI NEJM2013
![Page 33: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/33.jpg)
NAOs & TRAITEMENT TPP/EP PERIODE AIGÜE SAIGNEMENTS
Dabigatran (RECOVER)
Rivaroxaban (EINSTEIN)
Apixaban (AMPLIFY)
Edoxaban (Hokusai-VTE)
SAIGN
1.4 VS 1.8 % HR 0.76
ns
1 VS 1.7 % HR 0.54 P=0.002
0.6 vs 1.8 HR 0.31
p=«0.001
HR 0.81 P=0.004
36
TOUS LES AGENTS ANTI-XA DIMINUENT SIGNIFICATIVEMENT LES RISQUES HÉMORRAGIQUES P/R WARFARINE
![Page 34: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/34.jpg)
Diminution de la fonction rénale et accumulation (AUC)
0
1
2
3
4
5
6
7
Normal Renal Function (≥80
mL/min)
Mild RenalImpairment (50-79
mL/min)
Moderate RenalImpairment (30-49
mL/min)
Severe RenalImpairment (<30
mL/min)
37
AU
C r
atio
vs.
Nor
mal
Ren
al F
unct
ion
2
1. Kubitza et al. Clin Pharmacol Ther 2005;78:412–421; 2. Kubitza et al. Br J Clin Pharmacol. 2010 Nov;70(5):703-12; 3. Pradax® PM July 6, 2012, garcia JTH 2013
Rivaroxaban
Dabigatran
Apixaban
![Page 35: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/35.jpg)
Patients fragiles ET ANTI-XA
RIVAROXABAN N=791 (%)
WARFARIN N=782 (%)
RR (CI)
RÉCIDIVE TEV 21 (2.7%) 30 (3.8%) 0,68 (0,39-1,18)
SG NON MAJEUR
97 (12.3%) 109 (14%) 0.85 (0,64-1.11)
SG MAJEUR 10 (1.3%) 35 (4.5%) 0,27 (0,13-0,54)
8282 PTS TVP OU EP EINSTEIN, 1573 patients fragiles (»75 ans, clcr « 50 cc/min, « 50 kgs)
Buller, in press
![Page 36: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/36.jpg)
Patients fragiles ET ANTI-XA
Adapté Aristotle
![Page 37: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/37.jpg)
NAOs & TRAITEMENT TPP/EP LONG TERME
Dabigatran (RESONATE)
Rivaroxaban (EINSTEIN-EXT)
Apixaban (AMPLIFY-EXT)
DOSE 150 mgs BID
20 mgs die 2.5 mgs BID Ou
5 mgs BID
LONG TERME
(vs placebo)
0,4% vs 5.6%
1.3% VS 7.1% 1.7% VS 8.8%
SAIGN (LT) (majeurs)
0.3% 0.7%
0.1-0.2%
Saign cliniquement
significatif (LT)
5.3% 5.4% 3%/4.2%
Infx 0.9% vs 0.2% (p=0.02)
ns ns
40
![Page 38: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/38.jpg)
COÛT-EFFICACITÉ? Evaluation par National Institute for Health and Care Execllence – NICE :«The Committee concluded that treatment with rivaroxaban represented a clinical and cost-effective option in people in whom treatment for up to 12 months is indicated.» Dû à l’absence de traitement parenteral initial, Dû à l’absence de monitoring (RIN) Clairement cout-efficace pour un traitement de la TEV 3-6 et 12 mois et probablement long terme
Keeling, BJH 06-2013 http://guidance.nice.org.uk
![Page 39: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/39.jpg)
QUI DEVRAIT RECEVOIR DE LA WARFARINE? • Insuffisant rénal sévère («30 cc/min) • Valves cardiaques mécaniques • Nécessité médicament contreindiqué (rare!) • Non-compliant???
![Page 40: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/40.jpg)
TRAJECTOIRE DU PATIENT= traitement ambulatoire ou courte hospitalisation
43
Monitoring -COUMADIN: FSC et RIN aux 2 jours pour 7-14 jours, puis 1/semaine puis aux 2,3,4 semaines
-HBPM: FSC 1 à 2 fois par semaine pour 3 sem (HIT) -RIVAROXABAN: Aucun labo nécessaire. FSC et visite 7-10 jours post dx
Scinti V/Q fin de traitement ou après 3-6 mois FORTEMENT recommandé pour faciliter l’évaluation future
Hamada JTH déc 2011
![Page 41: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/41.jpg)
1- Interpréter les Ddimères selon l’âge et discuter de l’investigation 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan 3- Reconnaître les indications de thrombolyse selon les données les plus récentes 4-Etablir les critères de traitement ambulatoire de l’embolie pulmonaire 5- Choisir le traitement approprié dans un contexte néoplasique
![Page 42: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/42.jpg)
Femme 48 ans sous COC depuis 3 mois . Depuis 2 jours, douleur thoracique pleurétique,dyspnée. E/O TA 102/80 RC105 sat 94% TT +, AngioCT Thorax: EP massives bilatérales, Ratio VD/VG augmenté EP Risque intermédiaire (et non submassive!)
1- Thrombolyse assistée par cathéter 2- Tpa 100 mgs sur 2 heures 3- Héparine IV seule pour qqs jours 4-Rivaroxaban 15 mgs po BID et congé 5- Echographie cardiaque
![Page 43: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/43.jpg)
EP Etude PEITHO
• Hypotension = Mx »15% précoce • Risque intermédiaire: Normotendu +
dysfonction VD à écho coeur ou dommage myocardique (biomarqueurs) • Etude PEITHO : ▫ 76 centres, 1006 pts ▫ Exclusion : haut risque saigmnt, et autres
NEJM 04/2014
![Page 44: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/44.jpg)
Efficacy Outcomes.
Meyer G et al. N Engl J Med 2014;370:1402-1411.
![Page 45: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/45.jpg)
Safety Outcomes in the Intention-to-Treat Population.
Meyer G et al. N Engl J Med 2014;370:1402-1411.
![Page 46: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/46.jpg)
Thrombolyse systémique
• PEITHO, la mortalité pour les pts avec EP normotendus risque intermédiaire sans thrombolyse d’emblée = 1,8% (assez faible)
• « Rescue fibrinolyse» est une alternative intéressante (3,4% des pts)
• Demi-dose chez 75 ans et plus?
NEJM04/2014-Editorial
![Page 47: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/47.jpg)
50
TVP iléofémorale , 24 mois suivi, 41% vs 56% SPT 3 sgmnts majeurs CDT 70% thrombolytique local, DANS le thrombus 86,5% Succès ( résolution choc, résolution hypoxie, survie) 2.4% Sgmnts majeurs CDT :(vs 12-22% thrombolyse systémique, malgré sélection serrée
des cas) (11 hématomes site ponction/1 HIC) Hémorragies Intracraniennes- thrombolyse par KT Sgmnt IC ou fatal: 0,63% registre 473 pts CDT-urokinase (vs 2-3% thrombolyse systémique)
Thrombolyse dans la TVP (etude CaVenT, n=209 pts)
Goldhaber,Circ 1997 Lancet, 2012 Kuo , J Vasc Inter Radio 2009 ICOPER Blood 2005 PEITHO, NEJM 2014
Thrombolyse assistée par catheter EP-choc- Revue systématique (n=594 pts)
THROMBOLYSE ASSISTÉE PAR CATHÉTER
![Page 48: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/48.jpg)
Femme 48 ans sous COC depuis 3 mois . Depuis 2 jours, douleur thoracique pleurétique,dyspnée. E/O TA 102/80 RC105 sat 94% TT +, AngioCT Thorax: EP massives bilatérales, Ratio VD/VG augmenté EP SUBMASSIVE
1- Thrombolyse assistée par cathéter 2- Tpa 100 mgs sur 2 heures 3- Héparine IV seule pour qqs jours 4-Rivaroxaban 15 mgs po BID et congé 5- Echographie cardiaque
![Page 49: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/49.jpg)
1- Interpréter les Ddimères selon l’âge et discuter de l’investigation 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan 3- Reconnaître les indications de thrombolyse selon les données les plus récentes 4-Etablir les critères de traitement ambulatoire de l’embolie pulmonaire 5- Choisir le traitement approprié dans un contexte néoplasique
![Page 50: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/50.jpg)
DONNÉES 10 % des patients avec TEV idiopathique auront un diagnostic de cancer l’année suivant le dx de la TEV
Les cancers avec TEV sont en général plus avancés
Aucune évidence que la détection plus précoce d’un cancer chez les patients avec TEV change la survie, la morbidité ou la qualité de vie Les patients avec cancers ont 4-7 fois plus de TEV et 3 fois plus EP mortelles que les pts sans cancer
Lee A, ASH Book 12-2010 Connolly, ASH book 12-2013
![Page 51: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/51.jpg)
Probabilité clinique " improbable" selon le score de Wells et DD négatifs donc R/O EP
Carrier, Thrombose Res 2008 Kamphuisen, JTH 2012
54
![Page 52: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/52.jpg)
THROMBOEMBOLIE ET CANCER
• 1er choix: HBPM x 6 mois (ensuite?) ▫ efficacité , effet antinéoplasique?. ▫ Toutefois, 9-17% récidive, ▫ injections die-BID, augmentation dose possible 25-40%
• Fondaparinux : ▫ alternative acceptable si HBPM contrindiquée ▫ 237 pts K-TPP + 240 pts K-EP : Fondap = Enox
• Nouveaux antico oraux: ▫ Peu données : 5% des pts RECOVER/ 6% dans
EINSTEIN/2.5% AMPLIFY/ Hokusaï 9%
Huisman, Curr Phar Des 2010 Van Doormaal, Th Haem 2009
![Page 53: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/53.jpg)
SITUATIONS PARTICULIÈRES:Prophylaxie THROMBOEMBOLIE ET CANCER
Apixaban vs placebo en prévention des TEV cancer avancé ou métastatique en chimiothérapie ▫ 125 patients-84 jours ▫ 3 doses apixaban (5/10/20 mgs die vs PBO) ▫ 10% TEV groupe placebo vs 0% apixaban ▫ CRB(sgmnt) 3.1%/3.4%/12.5% 0% PBO
ADVOCATE, Levine et al, Thr Res 2010 Van Doormaal, Th Haem 2009
![Page 54: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/54.jpg)
CANCER ET NACOS
RIVAROXABAN N=316 (%)
WARFARIN N=281 (%)
RR (CI)
RÉCIDIVE TEV 16 (5.1%) 20 (7.1%) 0,69 (0,36-1,33)
SG NON MAJEUR
48 (15%) 44 (15.8%) 0.93 (0,62-1.41)
SG MAJEUR 9 (2.8%) 14 (5%) 0,53 (0,23-1,23)
NET CLINICAL BENEFIT
26 (8.2%) 37 (13.2%) 0,6 (0,36-0,99)
8282 PTS TVP OU EP EINSTEIN, 597 PTS AVEC NEOPLASIE ( 430 BASELINE, 167 PER STUDY)
Prins et al 2013, soumis pour publication
![Page 55: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/55.jpg)
CANCER ET NACOS
EDOXABAN N=378 (%)
WARFARIN N=398 (%)
RR (CI)
RÉCIDIVE TEV 14 (3,7%) 28 (7.1%) 0,53 (0,28-1,0)
SG CLINIQ. SIGNIFICATIF
47 (12,7%) 74 (18.8%) 0,64 (0,45-0,92)
SG MAJEUR 10 (2.6%) 13 (3,3%)
8292 PTS TVP OU EP HOKUSAI, 771 PTS AVEC NEOPLASIE ( 208 actifs, 563 hx cancer)
RASKOB et al, Abstract ASH 2013
![Page 56: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/56.jpg)
CONCLUSION
• Les DD ajusté pour l’âge devraient être intégrés dans les algorithmes dx
• La stratification de l’EP est pertinente et guidera notre traitement
• Les antiXa sont le traitement de choix de la maladie thromboembolique veineuse
• En oncologie, les thrombus veineux doivent en général être traités initialement avec des HBPM
![Page 57: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/57.jpg)
NAO : SITUATION QC 5/2014 INDICATIONS
DABIGATRAN (PRADAX)
RIVAROXABAN (XARELTO)
APIXABAN (ELIQUIS)
PTG-14 JOURS
220 mgs die 10 mgs die (CV126)
2.5 mgs BID
PTH-35 JOURS
220 mgs die 10 mgs die (CV 127)
2.5mgs BID
Ttment TVP NA 15 mgs BID x 3 sem suivi de 20 mgs die (CV 157-6 mois)
NA
Ttment EP NA 15 mgs BID x 3 sem suivi de 20 mgs die (CV 165-LT)
NA
FA 150 mgs BID (CV 155)
20 mgs die (CV 155)
5 mgs BID (CV 155)
FA Populations particulières
110 mgs BID (CV 155)
15 mgs die (FA) (CV155)
2.5 mgs BID (CV 155)
60
![Page 58: INTERNISTES: EMBOLIE PULMONAIRE - asmiq.orgasmiq.org/wp-content/uploads/2014/06/01-Desmarais.pdf · 2- Prendre en charge les embolies pulmonaires de découverte fortuite au CT scan](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022601/5b4890977f8b9a15308c9fe5/html5/thumbnails/58.jpg)
MERCI QUESTIONS?