Intérêt de l’UroIRM dans l’exploration des systèmes...
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Intérêt de l’UroIRM dans l’exploration des systèmes doubles
chez l’enfant
B Bourliere-Najean, G Gorincour, A Ruocco,G Morisson-Lacombe, H LeHors, A Aschero, N Colavolpe, JM Guys, Ph Devred, P Petit.
La Timone Hôpital d’enfantsFondation Hôpital Saint Joseph
Marseille
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Matériel et Méthodes
• Etude rétrospective (2005-2008)• Diagnostic échographique de système double compliqué: 30 cas
– diagnostic anténatal: 28 cas– infection urinaire: 2 cas
• Bilan de fuites urinaires: 1 cas• 31 enfants (21 filles, 10 garçons)• Age 2-136 mois
– moyenne 22 mois– médiane 5 mois
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Matériel et Méthodes
• Préparation– Prise du biberon quand <1an– Mise en place d’une voie veineuse périphérique
• Installation• Installation– Mise en place antenne phased-array (cardiaque chez le
nourrisson)– Injection de furosémide (0. 5 mg / kg sans dépasser
20mg) en début d’examen
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Matériel Méthodes
• UroIRM
• 1.5T (Intera Philips)
• Etude morphologique: imagerie T2• Etude morphologique: imagerie T2– Séquence T2FSE plans coronal oblique dans l’axe des
reins, transverse et sagittal
– Séquence BTFE mêmes plans
– Séquence T2 FSE coupe unique épaisse coronal oblique
• Etude fonctionnelle: dose Gd 0.1ml/kg
• Etude morphologique et fonctionnelle T1Gd– 3D wats acquisition coronale, reconstructions 2D, MIP
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Matériel Méthodes
• Evaluation
– Logiciel d’uroIRM d’imageJ
– Courbe d’excrétion– Courbe d’excrétion
– Evaluation semi-quantitative de la fonction rénale (aire sous la courbe, méthode de Patlak)
– Logiciel de calcul de volume parenchymateux
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Courbe d’excrétion
Logiciel de calcul du volume parenchymateux
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Aire sous la courbe
aorteParenchyme pôle inf
Parenchyme rein gauche
Méthode de Patlack
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Faisabilité
• Acquisition– Pas de sédation (peu d’indication entre 1 et 4 ans)
– Problème de voie d’abord veineux (3 échecs: 10%)
• Analyse des résultats– Impossibilité d’analyse chiffrée quand parenchyme laminé
– Difficulté de préciser l’abouchement exact d’un uretère ectopique
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Résultats
• Systèmes doubles (embryologie)– Gauche: 16
– Droit: 11
– Bilatéral: 4
• Uretère ectopique: 10
• Urétérocèle: 3
• Reflux pôle inférieur: 5
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Intérêt de l’uroIRM
• Dans le bilan morphologique de l’appareil urinaire
• Dans l’appréciation de la valeur fonctionnelle des 2 éléments rénaux
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Abouchement vaginal du système double rénal droit confirmé chirurgicalement
Fille 3 mois, votre diagnostic?
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Fille 2 mois, votre diagnostic?
Urétérocèle bilobéePyélon supérieur gauche non fonctionnel
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Système double, fonction de l’élément supérieur?
pôle supérieur gauche non fonctionnel
T2
T2
Fonction dynamique
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Système double, fonction de l’élément inférieur?
pôle inférieur fonctionnel
T2 T1 Gd
Fonction dynamique
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Système double, fonction de l’élément inférieur?
pôle inférieur non fonctionnel
T2 T1 Gd
Fonction dynamique
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Pyelon sup gauche T2
T2
Garçon 11 ans Infections urinaires à répétition, votre diagnostic?
Pyelon inf gauche T1 Gd
Reflux dans l’élément inférieur gauche nodule de régénération pôlaire supérieur gauche
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Garçon 2 mois, votre diagnostic?
Jonction pyelon inférieur droit mégauretère gauche
T2
T1 Gd
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Sagittal droit
Appréciation de la fonction de l’élément inférieur possible sur l’étude dynamique (sécrétion vessie vide), malgré le reflux dans les 2 éléments inférieurs connu.
Fonction dynamique T1 Gd Sagittal gauche
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T2
Fille 11 ans Fuites d’urine, mictions normales, votre diagnostic?
T1 GdPyelon supérieur secrétant, abouchement ectopique
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Les limites de l’uroIRM
• Difficulté pour préciser l’abouchement exact d’un uretère ectopique
• Absence « d’opacification » de l’uretère dilaté de siège • Absence « d’opacification » de l’uretère dilaté de siège antérieur alors que les calices secrètent.
• L’idéal serait de refaire l’acquisition en procubitus pour permettre la vidange du bassinet et obtenir du contraste dans l’uretère sous jacent. Ceci est impossible en pratique.
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Fille 2 mois, diagnostic anténatal, votre diagnostic?
Impossibilité à l’IRM
de préciser :de préciser :• abouchement des 2 uretères
Chir: bifidité très basse(qui expliquel’importance identique de la dilatationdes 2 uretères)d’abouchement ectopique
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Conclusion
• L’uro-IRM permet de coupler une étude morphologique précise à une étude fonctionnelle de chaque élément du système double. Ces résultats sont essentiels à la prise en charge au diagnosticcharge au diagnostic– Fonction rénale satisfaisante: chirurgie réparatrice
conservatrice
– Fonction rénale très dégradée: chirurgie d’exérèse.
• Entre 1 et 4 ans la nécessité d’une sédation est une limite de l’examen en particulier pour le suivi.
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Conclusion
• La scintigraphie à l’inverse de l’uro-IRM ne permet pas l’étude couplée morpho-dynamique.
• Son coût est sensiblement plus élevé que celui de l’uro-IRM.– scintigraphie MAG3:327,3 euros
– uro-IRM: 149 à 272 euros selon le forfait technique
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Références
Avni FE et al (2001) The role of MR imaging for the assessment of complicated duplex kidneys in children: preliminary report Pediatr radiol 31:215-323
Stokland E et al (2007) Uncomplicated duplex kidney and DMSA scintigraphy in children with urinary tract infection Pediatr radiol 37:826-828
Vivier P-H et al (2009) Uro-IRM fonctionnelle chez l’enfant J Radiol 90:11-19
Vivier P-H et al (2010) MR urography in children.Part1: how we do the F0 technique Pediatr Radiol 40:732-739
Vivier P-H et al (2010) MR urography in children.Part2: how to use ImageJ MR urography processing software Pediatr Radiol 40:739-747
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T2 FSE
• TR:417ms
• TE:80ms
• NSA:1• NSA:1
• Matrice:256x143
• FOV adapté
• Epaisseur: 4 à 6 mm selon âge
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BTFE
• TR:3.4ms
• TE:1.7ms
• Matrice:208x217• Matrice:208x217
• NSA:1
• FOV adapté
• Epaisseur: 4 à 6 mm selon âge
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T2 FSE coupe épaisse
• TR:8000ms
• TE:900ms
• Matrice: 256x205• Matrice: 256x205
• NSA:1
• FOV adapté
• Epaisseur: 30 mm
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Fonction
• TR:4.6
• TE:2.6
• Matrice:128x50• Matrice:128x50
• NSA:1
• Ep:10mm
• Nbre coupes: 8
• Nbre scan:310, durée:11mn39s
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3Dwats
• TR:270ms 12
• TE:5ms 5.8
• Matrice:256x121 256x114• Matrice:256x121 256x114
• NSA:1 2
• Ep:5mm 1mm
• 25 coupes 60coupes
• Durée:18s 2mn43
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Embryologie
• Le bourgeon urétéral nait de la partie inférieure du canal de Wolff.
• La duplication est secondaire à la naissance séparée d’un 2ème bourgeon qui se développe séparée d’un 2ème bourgeon qui se développe comme un uretère unique et induit le développement du blastème néphrogène.
• Selon la loi de Meyer-Weigert l’orifice le plus caudal et interne correspond à celui de l’uretère de l’élément supérieur.
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Abouchement ectopique
• L’uretère de l’élément inférieur est en général en position normale ou plus externe et crâniale.
• L’uretère de l’élément supérieur est en position ectopique caudale est en position ectopique caudale urinaire ou extra-urinaire: col vésical ou partie basse du sinus urogénital (urètre sus-montanal chez garçon, urètre, vagin ou vestibule chez fille).
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Urétérocèle
• Dilatation pseudo-kystique de la partie terminale de l’uretère
• Plusieurs théories:• Plusieurs théories:– Retard de résorption de la membrane de
Chwalla qui sépare le sinus urogénital de l’orifice urétéral
– Anomalie de musculature de la partie terminale de l’uretère par défaut de prolifération des cellules mésenchymateuses