Integració assistencial i innovació: com podem millorar el ...•Molt prevalent (>2 x IAMEST) i...
Transcript of Integració assistencial i innovació: com podem millorar el ...•Molt prevalent (>2 x IAMEST) i...
Integració assistencial i
innovació: com podem millorar
el que estem fent en la SCA?
Dr. Xavier Bosch
Unitat Coronària, Hospital Clínic
De la evidència científica i la innovació tecnològica
a la pràctica clínica
tants caps, tants barrets
Tots els fàrmacs tenian una evidència científica tipus I generada >5-10
anys abans
IAM ST
Síndrome Coronària Aguda
Obstrucció complerta circulació coronària per un trombus
Macronecrosi
Mortalitat: 40% (25% a la 1ª h)
04.06.09
0
4
8
12
16
Mortalitat Mort, Infart o
Ictus
No tractament
Trombòlisi
Angioplàstia
20%
20%
20%
40%
Eficàcia de la Trombòlisi i de
l’Angioplàstia
Keeley 2003
Tractament Reperfusió a Catalunya:
IAMCAT III 2007
30
40
30
No tractats
Trombolisi
Angioplàstia
Temps d’actuació Hospital Inici dolor 45 min 3 h 80-200 min 6 h
% malalts
04.06.09
Situació de Catalunya respecte a Espanya nº ICP a l’IAM per milió habitants
0 100 200 300 400
Asturias
Val
CAT
Extrem
Andal
Aragon
CAST-M
CAST-L
Cantab
Balear
Canar
Murcia
Madrid
GAL
P Vasc
Nav
2007
2006
2005
Navarra
P Vasco
Galicia
Madrid
Murcia
Canaria
Baleares
Cast-L
Cast-LM
Aragón
Andalucía
Extremad
Cataluña
Valencia
Asturias
Reperfusió en < 90 minuts?? CATSALUT
HOSP
HOSP hosp
hosp
CAP
Domicili
CAP
Domicili
? Fragmentació del sistema sanitari
Absència de coordinació Falta de preparació
Dep.SALUT
Barreres contínuas i a tots els nivells Avís al 061
Assistència SEM
Urgèncias Hosp 1
Trombolisi
Si fracàs . . .
Urgències Hosp 2
Lab Hemodinàmica
Angioplàstia
Diag de possible SCA, no d’IAMEST Trucades Central
Ambulància no medicalitzada
Saturació Urgències Falta d’espais
Retràs diagnòstic Múltiples consultes entre metges
Buscar llit UCI
Trucada cardiòleg de guàrdia Hosp 2 Trucada SEM
Trucada SEM- Cardiòleg Hosp 2
Visita metge de guàrdia Consulta cardiòleg
Consulta Hemodinamista Trucada equip Hemodinàmica Trasllat a Lab Hemodinàmica
Preparació sala
Trucar SEM Buscar llit UCI . . . .
Ingrès U.C.
04.06.09
Necessitem un canvi de Paradigma en el
tractament del infart !
S’han d’eliminar las barreres i els passos intermedis inútils que retarden l’atenció als malalts. Per això, cal:
1. Establir un Protocol d’actuació per tot Catalunya
2. Sectoritzar l’assistència al infart entorn als hospitals d’Angioplàstia
3. Canviar el paper del SEM: ha de ser el protagonista principal:
• Fer diagnòstic d’IAMEST, Avaluar el risc del malalt i Decidir el tipus de tractament de Reperfusió
• Transport directe dels malalts al laboratori d’hemodinàmica (Angioplàstia) o Servei d'Urgències (Trombòlisi), sense consultes prèvies, només notificant-ho.
• Un cop establert l'èxit de la reperfusió, fer el transport a la Unitat Coronària/Intermedis de l’hospital que li correspongui segons domicili
4. Als hospitals, Telèfon únic i activació automàtica dels equips d’angioplàstia sense consultes prèvies
5. Registrar tots els processos per detectar defectes i corretgir-els
Densitat de població Catalunya
7,3 M habitants
32.000 Km2
LA FRANCE
Comissió Codi IAM
2007-09
Dep Salut
CatSalut
SCC
SEM
03.06.10
Vall d’Aran
Pallars Sobirá
Alta Ribagorça
Pallars Jussà
Alt Urgell
Cerdanya
Noguera
Segrià Pla
d’Urgell
Garrigues
Urgell
Segarra
Solsonés
Anoia
Osona
Bages
Berguedà
Terra Alta
Baix Ebre
Montsià
Ribera d’Ebre
Priorat Baix
Camp Tarragonès
Conca de Barberà
Alt Camp
Baix Penedés
Ripollés
Selva
Gironès
Garrotxa
Alt Empordà
Pla de l’Estany
Baix Empordà
Alt Penedès
Garraf
Baix
Llobregat
Barcelonès
Vallès Occidental
Vallès Oriental
Maresme
H. Del Mar 08 -22 h
H. Mútua de Terrassa: 08 -20 h
H. Joan XXIII: 08 -17 h
H. Josep Trueta: 08 -15 h
H. Arnau de Vilanova: 08 -14 h Vall d’Hebrón
Bellvitge
Clínic
Sant Pau
2009: Hospitals de referència en horari laboral
Germans Trias
03.06.10
Dolor > 20 min Avís al SEM
Arribada SEM ECG < 10 m Trucada a Central
Trasllat directe Lab Hemodinàmica
Angioplàstia primària Hospital IAM
Ingrés UC Hosp de zona
<60 m
<30m
Als hospitals, Telèfon únic i activació automàtica dels equips d’angioplàstia
sense consultes prèvies.
Retorn automàtic del malalt estable, a l’hospital més proper del domicili,
avisant previament
93
90
85
33
10
5
5
7
7
48
69
67
2
3
8
19
21
28
0 25 50 75 100
2012
2011
2010
2006
2003
2000
AP Fibrinol No reperf
Evolució del tract reperfusió IAMEST
(casos confirmatss)
98% malalts tractats, 93% amb ICPp
Temps de reperfusió (2010-2011)
80 38 49 24
0 60 120 180 240
Total
Dolor-1ª asistencia 1ª asistencia- Decisión Decisión-Hospital Hospital-balón
120 180 Pre-Códi IAM 180 5 h
PCM ECG
Dec H B
↓ Mortalitat a 30 días
0
2
4
6
8
10
12
2003 2006 2010 2011 2012
2. NOUS ANTIAGREGANTS A L’INFART
1983-90 2001 2007-9
Administració nous antiagregants a
Catalunya el 2010-12
• Molt baixa:
– Percentil 25 d’Espanya i d’Europa occidental
• Tractament disponible segons Comissió de farmàcia
• Variabilitat enorme entre Hospitals
• Protocols diferents a cada centre
• Administració poca relació amb el tipus de malalt o
gravetat
• No permesa a l’assistència primaria (= retirada tract)
Grup de treball AQuAS amb experts externs i
representants Societats científiques
REPTES FUTURS SCA
Síndrome Coronària Aguda sense ↑ ST
Punts Clau
• Molt prevalent (>2 x IAMEST) i creixent
• Malalts més grans i amb més morbilitat
• Mortalitat post hospitalària ≥ IAMEST
• Causa: Trombosi coronària parcial, no total
• Tractament:
– Antitrombòtic òptim
– Coronariografia i revascularització: <6 h, < 24h, <7d
Revascularització coronària percutànea
Angioplàstia + stent
Basal Post ICP
3. Reptes pendents SCASEST
1. Protocolitzar per tot Catalunya el tractament
antiagregant amb els nous fàrmacs.
2. Establir el tractament en xarxa pels malalts
d’alt risc (Codi SCA)
4. El gran problema de la Mort Sobtada
1. Aviso rápido
2. Reanimación
cardiopulmonar
inmediata
3. Desfibrilación
precoz
4.Hospitalización
urgente
Mort Sobtada: Punts claus
• 50% de la mortalitat cardíaca (majoria infarts)
• >350.000/any a EEUU
• Cost a EEUU: 33.000.000.000 $
• Pocs minuts per actuar (<10)
• Supervivència <10% (<5% si domicili)
Repte:
1. ↑ Nº Desfibriladors semi-automàtics però amb ↑
Cobertura real
2. Ensenyar RCP a la població
3. Treball en xarxa
Integració Xarxa pública i la població al problema de la
mort sobtada: Xarxa i Registre voluntari DAE a Dinamarca
Públics o privats,
geolocalitzats.
Accessibles
Informació
actualitzada cada 3
minuts
1. Involucració Població Dirigit per una Fundació
Formació a l’escola i a la població
Voluntaris
2. Registre lloc de totes les morts
sobtades, geolocalitzades
Definició de zones de risc
3. Cobertura (< 100 m) segons áreas
de risc
4. 112:
Informa on trovar un DAE < 1,5 min
Suport a la RCP
RESULTATS ↑ DAE x 15 ↑ Cobertura real: del 3% al 33%
(51% en zonas alt risc) ↓ Mortalitat
Integració assistencial i innovació
CONCLUSIONS
• Les necessitats actuals d’atendre urgentment les patologies
agudes CV han trencat el vell paradigme de l’assistència
vertical, individual o per Unitats o Serveis.
• Ara, més que mai necessitem:
– Pensar en processos assistencials més que no pas malalties
– Organitzacions horizontals que integrin tots els serveis
sanitaris i els proveidors
– Crear xarxes assistencials integrades amb la participació de
la població.