Insulinoterapia: como iniciar? Perspectivas práticas das novas insulinas Insulinoterapia: como...
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Insulinoterapia: como iniciar?Insulinoterapia: como iniciar?Perspectivas práticas das novas insulinasPerspectivas práticas das novas insulinas
Davide CarvalhoServiço de Endocrinologia, Diabetes e MetabolismoHospital de S. João / Faculdade de Medicina do Porto
Insulinoterapia na Diabetes tipo 2
Razões para iniciar mais precocemente a insulinoterapia
Como Iniciar a Insulinoterapia
Como intensificar a Insulinoterapia
Resultados de estudos recentes utilizando as novas insulinas
Insulinoterapia na Diabetes tipo 2
Razões para iniciar mais precocemente a insulinoterapia
Como Iniciar a Insulinoterapia
Como intensificar a Insulinoterapia
Resultados de estudos recentes utilizando as novas insulinas
O Controlo Glicémico Permanece mau na Diabetes Tipo 2 com as Actuais Terapêuticas
Belgic
a
França
Alem
anha
Itália
Holanda
Espan
ha
Suécia UK
Bom < 6,5% Limiar 6,5%-7,5% Mau > 7,5%
A1c Controlo por País
Do
en
tes
(%
)
Liebl A, et al Diabetologia 2002;45:S23-S28
100
80
60
40
20
0
12©
55% 45%
ControladosControlados
Não controladosNão controladosNHANES = National Health and Nutrition Examination Survey.
Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17-20
Percentagem de Doentes Adultos com Diabetes tipo 2 com A1c <7%
64%
36%
NHANES III (1988-1994) NHANES 1999-2000
A Taxa de Controlo Glicémico Está a Piorar nos EUA
O Uso da Insulina nos EUA não se Alterou Apesar do Mau Controlo
• Entre o NHANES III (1988 1994) e NHANES 1999 – 2000 a % de doentes tratados com AOs aumentou ~7%
-
NHANES III (1988-1994)
NHANES 1999-2000
AOs + Insulina
Constante: 27% dosdoentes tratados com insulina
0
10
20
30
40
50
60
AOsSó Dieta ApenasInsulina
Do
en
tes
(%
)
NHANES III (1988-1994) versus NHANES 1999-2000
Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17-20
O impacto negativo da falência do tratamento na diabetes tipo 2 é evitável
Brown JB et al. Diabetes Care 2004;27:1535-1540.
Passaram-se 26,5 a 35,1 meses até que fosse iniciado um tratamento
novo ou adicional
Tempo em meses desde o início do tratamento7
7.5
8
8.5
9
9.5
Hb
A1c
%
Impacto glicémico evitável
Impacto inevitável
Tratamento dirigido à quase-normoglicemia
podia evitar este impacto
N=7,208
Brown JB, et al. Diabetes Care 2004;27:1535-1540
100
80
60
40
20
0
% d
e su
jeito
s 66,6%
35,3%44,6%
18,6%
No início da insulinoterapia, o doente em médio tinha:5 anos com A1c > 8%
10 anos com A1c > 7%
Dieta e Exerc. Físico
Sulfonilureia Metformina Combinada
Percentagem de indivíduos avançando quando A1c > 8%
Inércia ClinicaFalha no salto terapêutico quando necessário
Factores que Podem Atrasar o Início da Insulinoterapia
Receio dos doentes que as injecções sejam dolorosas e difíceis de administrar
25-50% dos doentes estão preocupados ou ansiosos com a injecção de insulina 76% expressam sentimentos negativos sobre as injecções Somente 2% indicaram que apreciariam a insulinoterapia 34% dos doentes já tinham recusado a insulinoterapia
As hipoglicemias e o ganho de peso são preocupações de médicos e doentes
Heinemann L. Eur J Endocrinol 2004;151(suppl 2):T23-27; Hunt L, et al. Diabetes Care 1997;20:292-298; Korytkowski M. Int J Obes 2002; 26 (Suppl 3): S18 -24; ZambaniniA et al Diabetes Res Clin Prta 1998; 46: 239-46.
. - . -
Insulina No Mercado Europeu (mega-unidades/por milhão de hab /Dez 2003)
50.00 100.00 150.00 200.00 250.00 300.00 350.00
Alemanha (R+H)
Suécia
Finlândia (R+H)
Holanda
Noruega
Espanha (R+H)
Reino Unido (R+H)
Hungria (R+H)
Polónia (R+H)
Rep.Checa (R+H)
Eslovénia
Bélgica (R+H)
Dinamarca
Áustria (R+H)
Grécia
Eslováquia (R+H)
Itália (R+H)
França (R+H)
Irlanda
Portugal
Letónia
Lituânia
Suiça (R+H)
MAT Dec 2003 Insulina UI mega unidade/ milhão hab. MAT Dec. 2002 Insulina UI mega undade/ mil hab.
A1c (%)
Conceito de Memória Metabólica STENO-2 STUDY : Equilíbrio glicémico: Equilíbrio glicémico
Gaede P et al N Engl J Med 2008
11
10
9
8
7
6
5
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Terapêutica ConvencionalTerapêutica Convencional
Terapêutica IntensivaTerapêutica Intensiva
anos 8 9 10 11 12 13
No. em risco
Convenc.
Intensiva
1919
13
Meses de seguimento
80
8080 7878
72 70
7474
63
7171 6666 6363 6161 5959
59 50 44 41
Gaede P. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in pts with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008
Conceito de Memória MetabólicaSteno Study 2 -Resultados
PP=0.007=0.00760
Po
nto
fin
al P
rim
ári
oP
on
to f
inal
Pri
má
rio
96
Terapêutica ConvencionalTerapêutica Convencional
Terapêutica IntensivaTerapêutica Intensiva
50
40
30
20
10
00 12 24 36 48 60 72 84
%%
Insulinoterapia na Diabetes tipo 2
Razões para iniciar mais precocemente a insulinoterapia
Como Iniciar a Insulinoterapia
Como intensificar a Insulinoterapia
Resultados de estudos recentes utilizando as novas insulinas
Como?
Terapêutica combinada
ADO + insulina Insulinoterapia convencional Insulinoterapia intensivaTerapêutica por objectivo
s
Glicemia em jejum e pré-prandial 80-110 mg/dL
Glicemia pós-prandial até 140 mg/dL
A1c - < 6,5%
Am Coll Endocri
nology 2002
Uso precoce da Terapêutica Insulínica na D. Tipo 2 Vias para a Insulinoterapia Tradicional vs Precoce
Estilo de vida (dieta e A. Física)
Adicione metformina ( titule a dose )
Adicione SU ( titule a dose )
Adicione Glitazona ( titule a dose )
Inicie insulina (continue metformina) ( e titule a dose )
Traditional Early insulinTradicional >10 passos Precoce >5 passos
Estilo de vida (dieta e A. Física)
Adicione metformina ( titule a dose )
Protocolo de Tratamento da Diabetes tipo 2Glicemia de jejum >126 mg/dL (2 determinações)
Modificação do estilo de vida + metformina
SimNão
Adicione GTs/hipoglicemia
Adicione SUmais barato
Adicione Insulinamais eficaz
A1c>7%
A1c>7% A1c>7%Não Não
Adicione SU
Sim Sim Sim
Adicione GTAdicione Insulina Intensifique Insulina
Não NãoSim Sim
Adicione Insulina Basal ou Intensifique
A1c>7% A1c>7%
Não
Insulinoterapia intensiva+metformina +/- Gt
A1c>7%
Nathan D. A consensus statement from ADA/EASD. Diabetes Care 2006; 29:1963
NORMAS PRÁTICAS
Como iniciar a Insulina Basal
Continue o(s) agente(s) oral (is) na mesma dose (eventualmente reduza)
Adicione uma única dose de insulina à noite (cerca 10 a 14 U) NPH (ao deitar) 70/30 (ao jantar) Glargina (ao deitar ou em qualquer outro momento)
Ajuste a dose pela monitorização glicemia ambulatória Aumente a dose de insulina semanalmente como necessário
Aumente 4 U se GJ >140 mg/dL Aumente 2 U se GJ = 110 até 140 mg/dL
Trate para atingir o alvo (GJ <110 mg/dL)
Tipo de Insulina Início Picos Fim
Insulinas Prandiais- Rápidas
Insulina lispro 10 min 60 min 3-4 h
Insulina aspártica 10 min 60 min 3-4 h
Insulinas Prandiais – Curtas
Insulina cristalina 30-60 min 2-4 h 6-8 h
Insulinas Basais – Intermédias
Insulina NPH 1,5 h 4-12 h 10-16 h
Insulina lenta 2,5 h 7-15 h 10-16 h
Insulinas Basais – Prolongadas
Insulina ultralenta 4 h 8-16 h 18-20 h
Insulina glargina 4-6 h Nenhum 24 h
Insulinas Bifásicas - Pré-misturas fixas*
70/30, 75/25 0,5-1,0 h Duplo (NPH/C) 12-20 h
75/25; 50/50; 70/30 10 min Duplo (NPL/L)(NPA/A) 12-20 h
Injecção de Insulina de Acção Prolongada na Diabetes tipo 2
Efe
ito
da
Insu
lin
a
Deitar
NPHGlargina
Insulinoterapia na Diabetes tipo 2
Razões para iniciar mais precocemente a insulinoterapia
Como Iniciar a Insulinoterapia
Como intensificar a Insulinoterapia
Resultados de estudos recentes utilizando as novas insulinas
Inicie insulina de acção intermédia ao deitar ou acção prolongada de manhã ou ao deitar – 10 u ou 0,2u/Kg
Protocolo de Tratamento da Diabetes tipo 2
Determine a GJ por auto-vigilância diária e aumente a dose2u de 2/2 ou 3/3 dias se glicemia >70-130 ou 4 u se >180
Se hipoglicemia ou GJ <70 mg/dL reduza 4 u à dose da noite ou 10% se dose > 60 U
A1c > 7% aos 3 m
Não
Continue o esquema edetermine A1c de 3/3m
Se G antes do Almoço fora do al-vo adicione insulina rápida ao PA
Se G antes do Jantar fora do al-vo adicione insulina NPH ao PAou rápida ao almoço
Se G antes da ceia fo-ra do alvo adicione in-sulina rápida ao jantar
A1c > 7% aos 3 mVerifique antes da refeição e se fora do alvoadicione outra injecção; se A1c fora do alvoverifique G pós-prandial e ajuste a dose
Se GJ no alvo (70 a 130), verifique G antes Almoço, Jantar e Deitar; dependendo dos re-sultados adicione 2ª injecção, comece com ~4u e ajuste 2u cada 3 dias até atingir o alvo
_
Esquemas de 2 administrações de insulina
Dose Matinal (antes do Pequeno almoço): 2/3 da dose total do dia (2/3 da dose intermédia, 1/3 de acção curta ou rápida)
Dose Vespertina : 1/3 da dose total diária (metade de acção intermédia, metade de acção curta ou rápida)
Esquema Basal (acção intermédia) + Bólus
Momento Tipo de insulina % da dose diária total
Dose Matinal (NPH ou lenta)
Acção intermédia 20%
Antes das refeições Acção rápida ou curta 15%, 15%, 20%
Dose Vespertina (NPH ou lenta)
Acção intermédia 30%
Esquema Basal ( acção prolongada) + Bólus
Antes das refeições Acção rápida ou curta 15%, 15%, 20%
Ao deitar Glargina 50%
INSULINOTERAPIA
Multiplas Injecções Diárias (MID)NPH + Cristalizada
Cristalizada NPH
NPH ao PA e Ceia + Regular ao PA e J NPH à Ceia + Cristalizada às refeições
Efe
ito
da
Insu
lin
a
PA JA Ceia PA
Efe
ito
da
Insu
lin
a
PA JA Ceia PA
Cristalizada NPH
6-24
Como ajustar a dose de insulina rápida ou curta após estabilização do esquema insulínico
<50 mg/dL
50- 70 mg/dL 70-120 mg/dL 120-150 mg/dL 150-200 mg/dL 200-250 mg/dL 250-300 mg/dL
300-350 mg/dL
350-400 mg/dL > 400 mg/dL
Reduzir a dose de antes da refeição em 2-3 u; administrar a insulina no fim da refeição
Reduzir 1-2 u Administrar a mesma dose Aumentar 1 u Aumentar 2 u Aumentar 3 u Aumentar 4 u; atrasar a refeição 10 a 20
minutos Aumentar 5 u; atrasar a refeição 15-20 mn;
pesquisar B-hidroxibutirato Aumentar 6 u; atrasar a refeição 20-30 mn Aumentar 7u; atrasar a refeição 30 minutos
Se glicemia Insulina
Efeito do DCCT e das Insulinas de Acção Rápida nas Hipoglicemias em Diabéticos Tipo 1
Chase, HP Garg SK et al. Diabetes Care. 2001;24:430-434.
7.40
7.60
7.80
8.00
8.20
8.40
8.60
8.80
9.00
9.20
9.40
9.60
1993 1994 1995 1996 1997 1998Ano
A1
c (
%)
0.00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
Hip
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uje
ito
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or
ano
)
HbA1c (%)
Hipoglicemias graves
Insulina lispro
DCCT
*P <,001 vs ano anterior
*
*
*
Insulinoterapia na Diabetes tipo 2
Razões para iniciar mais precocemente a insulinoterapia
Como Iniciar a Insulinoterapia
Como intensificar a Insulinoterapia
Resultados de estudos recentes utilizando as novas insulinas
Novas Pré-Misturas
NPL (Suspensão de Insulina Protamina Lispro): O análogo de insulina Lispro é cristalizado com protamina para produzir uma insulina basal
DeFelippis MR. J Pharm Sci 1998 Feb;87(2):170-6.
Insulina humana
NPH
HH
protamina
NPL
LL
protamina
InsulinaLispro
A NPL foi desenvolvida devido à troca entre insulina Lispro e insulina humana na NPH com armazenamento prolongado
LL HH
1
2 4NPH
+
+
3
NPL
HH
LL
HH
LL
+LLLL
NPL
LLLL
Humalog® Mix25™ vs Humulin® 30/70 na diabetes tipo 2: excursão glicémica pós-prandial
0 1 2 3
90
54
36
18
0
72
Tempo desde a refeição (hrs)
Humulin 30/70
Mix25
Mix25 associada a uma menor excursão glicémica pós-prandial após 2 horas
(p<0,001) N=82 doentes Mix25
N=82 doentes 30/70
Exc
urs
ão g
licém
ica
(mg
/dl)
Malone J et al. Diabetes Metab 2000;26:481-487.
Ambas as insulinas foram injectadas 5 min antes da refeição (pequeno-almoço)
Humalog® Mix25™ (BID) mais Metformina (Met) vs Lantus® uma vez por dia em doentes naïve à insulina: Diminuição da A1c
-2
0
2
4
6
8
10
Lantus + Met Mix25 + Met
8,7
7,8
-0,93
8,7
7,4
-1,32
p<0,001 p<0,001
*
†
Mix25 + Met ficou associada a menores valores médios da HbA1c*(p=0,002) e a uma maior
variação da HbA1c média † (p=0,003) do que Lantus + Met
Início (N=71 doentes DM tipo 2)
Endpoint (N=71)
Variação em relaçãoao início (N=67)
A1c
méd
ia (
%)
Dose diária de insulina(Média ±DP)(U/kg) 0,57 ±0,37 ** 0,62 ±0,37 ** p<0,001Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.
Humalog® Mix25™ (BID) mais Metformina (Met) vs Lantus® uma vez por dia em doentes naïve à insulina : Perfil glicémico de 8 pontos
*p<0,05
Mix25 + Met ficou associado com valores menores da glicemia após o pequeno-almoço, o jantar e ao deitar mas com valores mais elevados da
glicemia em jejum do que Lantus + Met
Mix25 + Met
Lantus + Met
100
120
140
160
180
200
220
PP2-hr
Antes almoço
Antesjantar
Deitar 3:00Jejum
*
*
*
**
G
licem
ia m
édia
(n
g/d
L)
PP2-hr
PP2-hr
Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.
Humalog® Mix25™ (BID) mais Metformina (Met) vs Lantus® uma vez por dia em doentes naïve à insulina: Percentagem de doentes que atingiu os objectivos
Lantus + Met
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Valores HbA1c ≤ 7,0%
Glicemiaem jejum≤ 126 mg/l
Glicemia pós-prandial
de manhã≤ 180 mg/l
Per
cen
tag
em d
e d
oen
tes
Houve uma percentagem maior de doentes tratados com Mix25 + Met a atingir os objectivos
terapêuticos excepto a glicemia em jejum Mix25 + Met
p<0,001p=0,036
p=0,019
p<0,001
Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.
Glicemia pós-prandial
à tarde≤ 180 mg/l
Humalog® Mix25™ (BID) mais Metformina (Met) vs Lantus® uma vez por dia em doentes naïve à insulina : Hipoglicemia total e nocturna
Méd
ia E
pis
ód
ios/
do
ente
/30
dia
s
0
0.10.20.30.40.50.60.70.8
Lantus + Met
Lantus + Met
Mix25 + Met
Mix25 + Met
0
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25p=0,041
p=NS
Hipoglicemia (total) Hipoglicemia (nocturna)
N=101 N=100 N=101 N=100
Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.
Ensaio aberto Multicêntrico, controlado 708 doentes 3 anos (apresentados resultados ao ano)
4T TRIALTreat to Target in Type 2 diabetes
Holman RR, et al. Addition of Biphasic, Prandial, or Basal Insulin to Oral Therapy in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2007;357: 1
Insulina BifásicaInsulina PrandialInsulina Basal (detemir)
4T TRIALTreat to Target in Type 2 diabetes
Holman RR, et al. Addition of Biphasic, Prandial, or Basal Insulin to Oral Therapy in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2007;357: 1
A1c – Bif 7,3%; Prandial 7,2% Basal 7,6% (p<0,001)
4T TRIALTreat to Target in Type 2 diabetes
Holman RR, et al. Addition of Biphasic, Prandial, or Basal Insulin to Oral Therapy in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2007;357: 1
Insulina BifásicaInsulina PrandialInsulina Basal (detemir)
Insulina Lantus
A1c Previsível a Taxas Similares de Hipoglicemias Nocturnas Confirmadas
0,87%0,87%
NPHNPH
LantusLantus
0 100 200 300 400 500 600
A1
c p
revi
síve
lA
1c
pre
visí
vel
(Fim
do
est
ud
o)(F
imd
o e
stu
do)
Taxa de hipoglicemias nocturnas confirmadas (por 100 d-ano)Taxa de hipoglicemias nocturnas confirmadas (por 100 d-ano)
4
6
8
10
12
14
_
__
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
__
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
__
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
__
__ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
__
__ _ _
_ _ _ _ _
NPHNPH
LantusLantus
0 100 200 300 400 500 600
4
6
8
10
12
14
_
__
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
__
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
__
__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
__
__ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
__
__ _ _
_ _ _ _ _
7
NPHNPH
A1c Previsível a Taxas Similares de Hipoglicemias Nocturnas Confirmadas
A1
c p
revi
síve
lA
1c
pre
visí
vel
(Fim
do
est
ud
o)(F
imd
o e
stu
do)
Taxa de hipoglicemias nocturnas confirmadas (por 100 d-ano)Taxa de hipoglicemias nocturnas confirmadas (por 100 d-ano)
Ganho de Peso - Menor Ganho de peso com a Glargina do que com a NPH
Rosenstock J et al. Diabetes Care 2001;24:631
Var
iaçã
o m
édia
no
Pes
o C
orp
ora
l d
o In
ício
par
a o
Fim
(K
g)
*
0,0
0,2
0,
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
Insulina Glargina SC
Insulina Basal SC (Insulina Glargina uma vez/dia ou NPH uma ou duas vezes/dia) + Insulina Regular pré-prandial
*p <0,0007
Duração do Estudo 28 semanas; n=518
Tipo 2
APOLLO STUDYEstudo Comparativo entre Combinação de ADOs com Lantus 1x por dia ou Lispro às refeições
Tratamento
ADOs + insulina lispro (3x dia às refeições) (n=208)
ADOs + insulina glargina (1x dia) (n=204)
Selecção
Indivíduos com DMT2
A1c >7,5% a <10.5% e GPJ: ≥120 mg/dl) com ADOs (n=412)
44 semanas
Glicemia alvo nos dois braços do estudo:GPJ e glicemia pré-prandial ≤100 mg/dL
Glicemia pós-prandial ≤ 135 mg/dL R
Run-in
4 semanas
Durante o run-in, os doentes pré-tratados com sulfonilureias passaram para glimepirida (dose dependente da dose de sulfonilureia antes do estudo)
Bretzel R et al. Apollo trial. Lancet 2008;371.1073.84
Glargina lispro
+ADOs +ADOs
Doente (n) 204 208
Idade (anos) 609 609
IMC (Kg/m2) 294 294
A1C (%) 8.71 8.71
Bretzel R et al. Apollo trial. Lancet 2008;371.1073.84
APOLLO STUDYCaracterísticas Demográficas Basais
APOLLO
Insulina lispro
Insulina glargina
HbA1c inicial (%) 8.64 8.71
HbA1c final (%) 6.77 6.96
Dose final de insulina (IU/dia) 45 42
Hipoglicemia sintomática (eventos por doente-ano)
14.10 4.74
(p<0.0001)
Alteração do peso (kg) 3.5 3.0
(p<0.0001)
Duração da diabetes (anos) 8.5 9.0
APOLLO STUDY
Bretzel R et al. Apollo trial. Lancet 2008;371.1073.84
APOLLO STUDY
Insulina glargina Monitorização da Titulação Dose de Inicio: 10 U por dia. Contacto Directo com o investigador. Chamadas suplementares para ajuste da insulina Algoritmo de Titulação da dose de Insulina Dose inicial: 10 U/dia. Se auto-vigilância da glicemia de jejum em 2
dias consecutivos sem hipoglicemias graves: • >180 mg/dL: adicione 8 U/dia • >140 a 180 mg/dl: adicione 6 U/dia • >120 a 140 mg/dL: adicione 4 U/dia • >100 a 120 mg/dL: adicione 2 U/dia • ≤100 mg/dl: sem outra titulação
Bretzel R et al. Apollo trial. Lancet 2008;371.1073.84
Insulina lispro Monitorização da Titulação Dose Inicial: 4 U/dia. Contacto Directo com o investigador. Chamadas suplementares para ajuste da insulina se A1c >7% Algoritmo de Titulação da dose de Insulina Glicemia Pre-prandial: • >180 mg/dL: adicione 3 U antes da refeição principal • >140–≤180 mg/dL: adicione 2 U antes da refeição principal • >120 –≤140 mg/dL: adicione 1 U antes da refeição principal • <100: sem maior titulação Glicemia pós-prandial: • >180mg/dL: adicione 2 U antes da refeição principal • >140 –≤180L: adicione 1 U antes da refeição principal • ≤140 mg/dL : sem maior titulação
Bretzel R et al. Apollo trial. Lancet 2008;371.1073.84
APOLLO STUDY
APOLLO studyAPOLLO study Efeito na GlicemiasEfeito na Glicemias
jejum
glargine
lisproglargina
lispro
Bretzel R et al. Apollo trial. Lancet 2008;371.1073.84
Fardo suplementar com a lispro vs. lantus:Fardo suplementar com a lispro vs. lantus:
• 3 injecções/dia3 injecções/dia• necessidade de monitorizar GC antes e 2-h pósprandialnecessidade de monitorizar GC antes e 2-h pósprandial• hipoglicemias mais frequenteshipoglicemias mais frequentes (24 vs 5.2 eventos/doente-ano)(24 vs 5.2 eventos/doente-ano)
APOLLO studyAPOLLO study Efeito na A1cEfeito na A1c
Bretzel R et al. Apollo trial. Lancet 2008;371.1073.84
HbA1c
9
7
61 2820
Dose diária final:
Insulin lispro 45 IU
Insulin glargine 42 IU
Dose de insulin
a (IU/day)
HbA
1c
(%)
50
Tempo desde a aleatorização (semanas)20 4 10 12 16 246 7 853
20
10
40
30
32 36 40 Fim
8
Insulina lispro Insulina glargina
Dose de insulina
Insulina lispro Insulina glargina
0
APOLLO studyAPOLLO study Avaliação da Titulação forçadaAvaliação da Titulação forçada
Bretzel R et al. Apollo trial. Lancet 2008;371.1073.84
6.96
8.64
Insulina lispro
Insulina glargina
8.71
Início
6.77
n=404
Final
10
6
4
2
0
8
HbA
1c (
%)
p=NS
Bretzel R et al. Apollo trial. Lancet 2008;371.1073.84
APOLLO studyAPOLLO study Não inferioridade da insulina Glargina vs lispro – Não inferioridade da insulina Glargina vs lispro – doentes atingem A1c doentes atingem A1c << 7% 7%
*Calculado para todos os doentes em análise (n=412)
Insulina lispro
Insulina glargina
100
GP
J m
édia
(m
g/d
l)
120
140
160
180
200
220
0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 12 16 20 24 28 32 36 40 44
Final
Tempo (semanas)
Diferença desde o início*:Insulina lispro −36,7 mg/dl Insulina glargina −71,8 mg/dl
p<0.0001
APOLLO STUDYAPOLLO STUDY Maior redução na GPJ com insulina Glargina do que Maior redução na GPJ com insulina Glargina do que com a insulina lisprocom a insulina lispro
Bretzel R et al. Apollo trial. Lancet 2008;371.1073.84
*Glicemia ≤60 mg/dl (≤3.3 mmol/l)
Insulina lispro
Insulina glargina
0.64
14.10
p<0.
0001
p<0.
0001
p<0.
0001
4.74
2.53
9.23 9.86
0
5
10
15
Hipoglicemia sintomática Hipoglicemia sintomática confirmada*
Eve
nto
s po
r do
ente
-an
o (n
)
Hipoglicemia assintomática*
APOLLO STUDYAPOLLO STUDY Significativamente menos eventos hipoglicémicos com Significativamente menos eventos hipoglicémicos com insulina Glarginainsulina Glargina
Bretzel R et al. Apollo trial. Lancet 2008;371.1073.84
Bombas Infusoras
Terapêutica com Bomba Infusora (CSII) Reduz a A1c na diabetes tipo 2
7,0
7,2
7,4
7,6
7,8
8,0
8,2
8,4
CSII MID
Base
Fim do estudo (24 semanas)
Raskin et al. Diabetes. 2001;50(suppl 2):A128.
A1C
(%
) n=127
Variação na pontuação (unidades em bruto)da base até final
-5 0 5 10 15 20 25 30 35
Conveniência
Menos sobrecarga
Menos embaraçoso
Aconselharia a outros
Preferência
Satisfação Geral
Flexibilidade
< interferência no dia a dia
Menos dor
Menos limitações sociais
MIDCSII
Satisfação do Uso de Bombas em Doente na Diabetes Tipo2
Testa et al. Diabetes. 2001;50(suppl 2):1781
Na Diabetes tipo 2. . .
A terapêutica deve ser orientada por objectivos
As glicemias de jejum e pré-prandiais de 80 a 110 mg/dL, pós-prandiais 140 mg/dL e A1c <6,5% são os objectivos actuais
Dado o carácter progressivo da doença é frequente a necessidade do recurso a insulinoterapia para atingir aqueles objectivos
A terapêutica combinada é uma boa opção para eliminar a relutância em aderir à insulinoterapia que alguns doentes apresentam, embora caso não se atinjam os objectivos, possa ser abandonada em favor de uma terapêutica mais intensiva
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