Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
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Insuficiencia respiratoriaEn urgencias
Concepto Situación en la que falla la función principal del sistema
respiratorio: El intercambio de gases.
En esta situación, el pulmón no logra oxigenar adecuadamente la sangre arterial y/o no elimina el CO2.
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.
Clasificación Por la forma de instauración
Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria crónica
Existen mecanismos de compensación (Poliglobulia, vasoconstricción pulmonar, ret. bicarbonato)
Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.
Clasificación Por criterios gasométricos Hipoxémica
Por enfermedad respiratoria aguda Neumonía TEP Distrés respiratorio Edema agudo de pulmón
Por enfermedad respiratoria crónica EPOC Asma
Fibrosis
Hipercápnica Con pulmón normal
Sedantes Enfermedades neuromusculares Obstrucción de vía aérea
superior Con pulmón alterado
EPOC Asma
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.
Fundamentos
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.
Presión parcial de un gas El aire es una mezcla de gases, y la tasa de difusión de cada
uno de ellos es directamente proporcional a la presión originada por ese gas determinado que se denomina “ presión parcial “ del gas.
Así en la mezcla de gases que existe en el aire se designan como PO2 , PCO2 , PN2 , PH2O, etc.
Fundamentos
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.
Los gases difunden de forma simple a favor de gradiente de presión parcial
Fundamentos
Guyton, A. C. (2011). Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica (12a edición ed.). México D.F.: Elsevier.
El espesor de las capas en conjunto de la membrana respiratoria en algunas zonas es de 0.2 micras ,siendo en promedio de 0.6 micras
+/- 70 metros cuadrados
Cascada del Oxígeno a Nivel del Mar (PB: 760mmHg)
ALVÉOLO (PAO2 100 mmHg)
AIRE ATMOSFÉRICO (PBO2 149 mmHg)
SANGRE CAPILAR TERMINAL PULMONAR (Pc’O2 95 mmHg)
SANGRE ARTERIAL SITÉMICA (PaO2 90 mmHg)
TISULAR (INTRACELULAR) (PICO2 2 mmHg)
INTRAMITOCONDRIAL (PMO2 < 1 mmHg)
Dvorkin, C. I. (2010). Best &Taylor. Bases Fisiológicas de la Práctica Médica (14a edición ed.). México: Panamericana.
El gradiente de reducción de oxígeno ambiental al tejido cerebral constituye lo que se denomina la cascada del oxígeno
FundamentosFactores que afectan la difusión de oxígeno en los pulmones y los tejidos
Guyton, A. C. (2011). Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica (12a ed.). México D.F.: Elsevier.
Fundamentos
Guyton, A. C. (2011). Guyton y Hall Tratado de Fisiología Médica (12a ed.). México D.F.: Elsevier.
Relación ventilación perfusión y factores que afectan la difusión de gases
Mecanismos fisiopatológicos
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.
Diagnóstico de la IR Es necesario realizar una gasometría arterial, respirando aire
ambiente a nivel del mar, que demuestre: PaO2 menor de 60 mmHg (Corresponde a una saturación de O2 de
90%) PaCO2 superior a 45 mmHg
AaPO2 no debe de superar los 10-15 mmHg (Gradiente alveolo-
arterial de O2 ) Diferencia entre la PaO2 en el gas alveolar y la PaO2 en la sangre
arterial
Aa PO2 = {(Patm – 47) x Fi O2}- PaCO2/R- PaO2
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.
R = VCO2 / VO2
Diagnóstico de la Insuficiencia Respiratoria Crónica Para establecer el diagnóstico es necesario que el paciente
cumpla los parámetros antes mencionados para IR y además presente: Hipertensión arterial pulmonar por vasoconstricción pulmonar – cor
pulmonale Hipertensión arterial sistémica por vasoconstricción periférica Taquicardia para intentar aumentar el gasto cardíaco (T. Sinusal + frec) Disnea Trastornos neuropsíquicos, como cambios en la conducta, irritabilidad,
agitación, ansiedad, cefalea, temblor e incluso somnolencia, obnubilación y coma en fases avanzadas.
Cefalea debida a vasodilatación cerebral Poliglobulia, que favorece la aparición de fenómenos tromboembólicosJavier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada La exacerbación aguda de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es causa frecuente de consulta al servicio de urgencias.
Constituye 25% de las consultas al servicio de urgencias por disnea.
Moreno D.A., Exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Manejo en la unidad de urgencias, Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (1): 58-67, enero-marzo de 2008
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada EPOC
Enfermedad respiratoria caracterizada esencialmente por: Limitación crónica al flujo aéreo que no reversible. Disnea Progresiva y presenta agudizaciones (2.7
veces/año) Frecuentemente se acompaña de comorbilidades El paciente típico tiene síntomas respiratorios
crónicos y es o ha sido fumador, con una espirometría, que demuestra la obstrucción al flujo aéreo poco reversible.
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada EPOC
Herrero, A. G. (2011). Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. México. D. F.: McGRAW-HILL.
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC Epidemiología
Cuarta causa de muerte en algunos países desarrollados.
En Estados Unidos 16 millones de afectados
11 000 muertes al año. No existen estudios epidemiológicos
para determinar su prevalencia en México. Sin embargo estudios latinoamericanos reportan tasas de 5.9-9.7% en mayores de 40 años residentes del D.F.
Javier de Miguel Díez, R. Á. (2009). Manual de Neumología Clínica (Segunda edición ed.). (NEUMOMADRID, Ed.) Madrid, España: ERGON.
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC Agudización de EPOC:
Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la enfermedad
Empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios
Empeoramiento de la disnea Tos Incremento del volumen y/o cambios en el color del
esputo. Un nuevo episodio se considera
Después de 4 semanas de haber completado el tratamiento de una agudización previa
Después de 6 semanas desde que se iniciaron los síntomas
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.
Diagnóstico diferencial Causas respiratorias:
Neumonía, Neumotórax Embolia pulmonar Derrame pleural Traumatismo torácico.
Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca Arritmias cardiacas, Cardiopatía isquémica aguda.
Otras: Obstrucción de la vía aérea superior.
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Herrero, A. G. (2011). Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. México. D. F.: McGRAW-HILL.
Consecuencias de las recaídas
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC Fenotipos
Agudizador: 2 o más agudizaciones al año Con bronquitis crónica: presencia
predominante de tos productiva o expectoración.
Con enfisema: los síntomas principales son la disnea y la intolerancia al ejercicio.
No agudizador: < 2 agudizaciones al año
Mixto EPOC-asma: obstrucción, prueba broncodilatadora muy positiva, eosinofilia en esputo, antecedentes personales de asma o atopia, IgE total elevada.
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Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.
Pruebas de laboratorio y gabinete Biometría hemática y química sanguínea. Gasometría arterial: se realizará basal o con oxígeno si el paciente tiene
oxigenoterapia crónica domiciliaria. Criterios de descompensación respecto a la gasometría basal del
paciente Disminución de la PaO2 10-15 mmHg Disminución del pH < 7,3 Aumento de la PaCO2 > 5-10 mmHg
Radiografía de tórax. Electrocardiograma. Biomarcadores: Dímero D, procalcitonina, troponina, péptido
natriurético tipo B AngioTC: indicada ante la sospecha moderada-alta de
tromboembolismo pulmonar. Microbiología Estudio de coagulación: en sepsis, o si se realizará toracocentesis.
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.
Gravedad basal en la EPOCHay que tener en cuenta el estadio de la enfermedad según GOLD (2011)
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
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Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
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Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.
Criterios de evaluación hospitalaria en la EPOC EPOC grave-muy grave. Cualquier gravedad de EPOC con:
Comorbilidades PaO2<60 mmHg. Taquipnea Uso de musculatura accesoria. Cor pulmonale descompensado. Cianosis. Signos de encefalopatía hipercápnica o hipercapnia aguda. Disminución del nivel de consciencia o confusión. Fiebre > 38,5ºC. Imposibilidad de controlar ambulatoriamente. Mala evolución en una visita de seguimiento de la
agudización. Necesidad de descartar otras enfermedades
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
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Criterios de clasificación de Anthonisen en la EPOC Esta clasificación es útil para determinar la necesidad del uso de
antibióticos en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Criterios de Anthonisen Incremento de la disnea Incremento del volumen de esputo Incremento de la purulencia de esputo
Clasificación de Anthonisen Tipo I: Presencia de un criterio Tipo II: Presencia de dos criterios Tipo III: Presencia de los tres criterios.
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC Causas de la agudización más frecuentes
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Herrero, A. G. (2011). Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. México. D. F.: McGRAW-HILL.
Algoritmo para el tratamiento
de la exacerbación
leve
Herrero, A. G. (2011). Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. México. D. F.: McGRAW-HILL.
Algoritmo para el tratamiento de la exacerbación moderada a grave
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC Tratamiento
Mantener situación hemodinámica y respiratoria. Oxigenoterapia: conseguir una PaO2 mayor de 60 mmHg o saturación superior
a 90% Ventilación mecánica: agudizaciones graves que cursan con fracaso ventilatorio Broncodilatadores:
Beta 2-agonista (Salbutamol 2,5-10 mg) Anticolinérgicos (Bromuro de ipratropio 500 mcg-1g cada 6-8 horas) En caso de no respuesta, se podrá repetir dosis a los 20-30 minutos.
Teofilinas: actualmente las guías de práctica clínica no las recomiendan. Corticoides sistémicos: (Hidrocortisona 100-300 mg iv o metilprednisolona a
dosis inicial 0,5-1 mg/kg en bolo intravenoso), Repetir si persiste en 30 minutos, y posteriormente en pauta cada 6-8 horas
0,4-0,6 mg/kg.
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.
Factores de riesgo a tener en cuenta para la cobertura antipseudomónica Tratamiento antibiótico en los últimos 4 meses. Tratamiento prolongado con corticosteroides. > 4 agudizaciones en el último año. Obstrucción muy grave al flujo aéreo (FEV1 < 30%).
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.
Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada - EPOC
Jiménez, A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en urgencias (4a ed.). Madrid, España: Sanidad y Ediciones, S.L.
Factores a tener en cuenta para ingresar en la UCI Disnea grave que responde inapropiadamente a la
terapia inicial Deterioro del estado mental Hipoxemia persistente o que empeora durante el
tratamiento (PaO2<40mmHg)
Hipercapnia persistente o que empeora (PaCO2>46 mmHg) Acidosis respiratoria grave que no responde o empeora
(pH<7.25) a pesar de oxígeno suplementario y ventilación no invasiva.
Necesidad de ventilación mecánica invasiva Inestabilidad hemodinámica - necesidad de
vasopresores