INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Elizabet Méndez Eirín. MIR II CardiologíaTutor: Dra. Raquel Marzoa Rivas
• Definición.• Etiología.• Fisiopatología.• Diagnóstico.• Cálculo del filtrado glomerular (FG).• Complicaciones.• Tratamiento.
ÍNDICE
DEFINICIÓN
Presencia de daño renal de forma persistente
durante al menos 3 meses: 1. Diagnóstico por método directo (alteraciones histológicas) 2. Diagnosticado de forma indirecta (albuminuria, proteinuria, alteraciones en sedimento o pruebas de imagen)
FG < 60ml/min/1.73m2 durante al menos 3 meses.
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.K/DOQI Am J Kidney Dis 2002;39:1-266
DEFINICIÓN
Estadio FG (ml/min/1´73m2) Descripción
1 ≥90 Daño renal con FG normal
2 60- 89 Daño renal, ligero descenso de FG
3 30- 59 Descenso moderado del FG
4 15- 29 Descenso grave del FG
5 <15 o diálisis Prediálisis/ Diálisis
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.
Prevalencia en España IRC ≈ 6,8%
EPIRCE study. Kiddney Int Suppl 2005;68:16-19
ETIOLOGÍA
44
27,6
6,8 2,419,2
Diabetes Hipertensión GlomerulonefritisEnf. Renal quística Otras
United States Data System 2009. Annual Data Report
FISIOPATOLOGÍA
Pérdida de nefronas
↓ función renal
Alteración equilibrio hidroelectrolítico y ácido- base
Acumulación de solutos orgánicos
Alteración metabolismo hormonal
Hiperfiltración glomerular
Modificado de Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.
1. Retención de hidrógeno y acidosis metabólica.
2. Hiperpotasemia.3. Alteración metabolismo Ca y fósforo
Retención de ácido úrico y magnesio.
4. ↓ excreción Na sobrecarga volumen, HTA y edema.
5. Alteración balance de agua: si ingesta excesiva sobrehidratación e hiponatremia.
1. Urea2. Guanidinas3. Oxalato4. PTH 5. β2- microglobulina.
↓ vitamina D y eritropoyetina
↑ insulina, glucagón, gastrina, calcitonina y PTH.
DIAGNÓSTICO
• Evaluación clínica: medición de TA.
• Análisis de laboratorio: evaluación de la función renal.
• Técnicas de imagen: ultrasonidos.
• Biopsia renal.
KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Evaluation, Classification, and Stratification. 2002.
DIAGNÓSTICO
• Evaluación de la función renal:
1. Determinación de la creatinina sérica y la correspondiente estimación del FG o del aclaramiento de creatinina mediante una fórmula.
2. Determinación del índice albúmina/creatinina o proteína/creatinina en una muestra aislada de orina.
3. Análisis del sedimento urinario mediante una tira reactiva.
Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.
DIAGNÓSTICO
•Situaciones de riesgo aumentado de ERC:- edad avanzada.- historia familiar de ERC.- hipertensión arterial.- diabetes.- enfermedades cardiovasculares.- reducción de masa renal.- enfermedades autoinmunes y sistémicas. -infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vías urinarias bajas.- uso de fármacos nefrotóxicos.- razas afroamericana y otras minoritarias en Estados Unidos.- bajo nivel educativo o social.
Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.
• Concentración sérica de creatinina:‐ Afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, interferencias analíticas, problemas
de estandarización.‐ Relación hiperbólica con el FG.‐ No debe utilizarse como único parámetro en la evaluación de función renal.
• Aclaramiento urinario: ‐ sustancias exógenas: inulina (Gold estándar), isótopos radiactivos, iotalamato.‐ sustancias endógenas: creatinina (más usado).
DIAGNÓSTICO
- Limitaciones: . Sobreestimación del FG. . Errores e incovenientes de la recogida de orina de 24h. . Variación en la secreción tubular de creatinina. - No mejora la estimación del FG respecto del uso de ecuaciones
- Limitaciones: . Sobreestimación del FG. . Errores e incovenientes de la recogida de orina de 24h. . Variación en la secreción tubular de creatinina. - No mejora la estimación del FG respecto del uso de ecuaciones
Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.
CÁLCULO DEL FG
Cockcroft-GaultCcr=[(140- Edad) x Peso (Kg)]/[ Crs (mg/dL) x 72] x 0,85 en mujeres
National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:137-147.
http://mdrd.com/
MDRDFG estimado= 186 x (cr (mg/ dL)/88,4)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si
raza negra)
CÁLCULO DEL FG
•Dietas especiales.
•Peso extremo: IMC < 19Kg/m2 ó > 35Kg/m2.
•Alteraciones importantes en la masa muscular.
•Insuficiencia renal aguda.
•Embarazo.
•Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitits.
•Estudio de potenciales donantes de riñón.
•Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y
de eliminación por vía renal.
Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2005) 67, 2089–2100.
National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:137-147.
http://mdrd.com/
CÁLCULO DEL FG
Ecuación de estimación del filtrado glomerular CKD-EPI
Etnia negra:Mujeres:Si Creatinina ≤62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7)-0,329 x 0,993edadSi Creatinina › 62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edadHombres:Si Creatinina ≤80: FG estimado = 163 x ((creatinina/88,4/0,9)-0,411 x 0,993edadSi Creatinina › 80: FG estimado = 163 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edadEtnia blanca y otras:Mujeres:Si Creatinina ≤62: FG estimado = 144 x ((creatinina/88,4/0,7)-0,329 x 0,993edadSi Creatinina › 62: FG estimado = 144 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edadHombres:Si Creatinina ≤80: FG estimado = 141 x ((creatinina/88,4/0,9)-0,411 x 0,993edadSi Creatinina › 80: FG estimado = 141 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edad
A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate.Annal of Internal Medicine. 2009. 150;604-613.
http://mdrd.com/
CÁLCULO DEL FG
Cálculo del FG: mejor forma de estimar la función renal.
Creatinina sérica no debe ser usada como única magnitud biológica para evaluar la función renal.
Estimación FG ecuaciones que tengan en cuenta la concentración de creatinina sérica, así como alguno
de las siguientes: edad, sexo, etnia, peso y talla.
Aclaramiento de creatinina (orina de 24 horas): no mejora la estimación del FG obtenida mediante ecuaciones.
Si es necesario medida exacta del FG aclaramiento renal o plasmático de marcadores exógenos.
Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:137-147.
COMPLICACIONES
Metabólicas
Gastrointestinales
Neurológicas
Cardiovasculares
Dermatológicas
HematológicasMúsculo- Esqueléticas
COMPLICACIONES
- Anemia: nivel de Hb: – < 11,5 g/dl en mujeres adultas. – < 13,5 g/dl en varones adultos. – < 12,0 g/dl en varones > 70 años. - Trastornos de la hemostasia.
Hematológicas
Guías de la Sociedad Española de Nefrología sobre manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Manejo de la anemia en la ERC. 2008.
ANEMIA
Uremia
Deficiencia de eritropoyetina
HemólisisDisminución vida
media GR
Insuficiencia de carnitina
Deficiencia nutricional
COMPLICACIONES
- Hipertensión arterial.
- Hipertrofia ventricular izquierda.
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- Trastornos del ritmo cardíaco.
- Pericarditis urémica.
Cardiovasculares
Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.
COMPLICACIONES
Progresión simultánea de enfermedad renal y cadiovascular.
Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.
COMPLICACIONES
Sarnak et al. Circulation 108: 2154-2169, 2003.
COMPLICACIONES
Renina- angiotensina
Actividad simpática
EritropoyetinaToxinas
Inhibidores Na/K- ATPasa
EndotelinasÓxido nítrico
Hormona paratiroidea/Ca
Hipertensión arterial
Hipervolemia (exceso de Na)
HIPERTENSIÓN
Modificado Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.
COMPLICACIONES
- Osteodistrofia renal: alteraciones bioquímicas y metabólicas que afectan al hueso.
Músculo- Esqueléticas
Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.
COMPLICACIONES
Ca++
Descenso receptores de Vitamina D y sensores de calcio
PTH
Toxicidad sistémicaEfermedad CV
HipertensionInflamaciónCalcificación
Immunólogica
25D
1,25DCalcitriol
Fallo renal
PTH
Enfermedad óseaFracturas
Dolor óseoFibrosis
P sérico
Modificado Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.
COMPLICACIONES
- Prurito.
- Petequias y equímosis.
- Escarcha urémica.
Dermatológicas
Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889
Gastrointestinales
- Anorexia, náuseas, vómitos,..
- Foetor urémico.
COMPLICACIONES
- Encefalopatía urémica:
• irritabilidad, insomnio,…• disartria, temblores, mioclonías,…
- Neuropatía periférica.- Disfunción del SNA.- Demencia dialítica.
Neurológicas
Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.
Metabólicas
- Resistencia periférica a la insulina. - Cambios en el perfil lipídico. - Hiperpotasemia. - Acidosis metabólica.
TRATAMIENTO
TH Hostetter, National Kidney Disease Education Program, 2003.
IRC IRC
MuerteMuerte
IRC IRC
MuerteMuerte
TRATAMIENTO
ComplicacionesComplicacionesComplicacionesComplicaciones
Screening Screening factores de factores de
riesgoriesgo
Reducción Reducción
riesgo de IRC;riesgo de IRC;Screening de Screening de
IRCIRC
DiagnósticoDiagnósticoy tratamiento;y tratamiento;
TtoTtocomorb.;comorb.;DisminuirDisminuir
progresiónprogresión
TtoTtocomplicac;complicac;
Preparación Preparación reemplazoreemplazo
Diálisis y Diálisis y
trasplantetrasplante
NormalNormalNormalNormal Riesgo ↑ Riesgo ↑ Riesgo ↑ Riesgo ↑ Fallo Fallo
renalrenal
Fallo Fallo
renalrenalDañoDañoDañoDaño FGFG FGFG
Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2005) 67, 2089–2100.
TRATAMIENTO
• Medidas de renoprotección y prevención cardiovascular: • Medidas farmacológicas.• Medidas no farmacológicas.
• Tratamiento de las complicaciones:• HTA.• Anemia.• Dislipemia.• Metabolismo mineral.
• Terapia renal sustitutiva:• Hemodiálisis.• Diálisis peritoneal.• Trasplante renal.
Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ. 2008. 179 (11). 1154- 1162.
FACTORES DE PROGRESIÓN
FACTORES NO MODIFICABLES Grado de función renal inicial. Raza. Sexo. Edad. Peso al nacimiento. Otros factores genéticos.
FACTORES MODIFICABLES
Proteinuria. TA elevada. Mal control glucémico en DM. Tabaquismo. Obesidad. Sd metabólico/resistencia a la insulina. Dislipemia. Anemia. Factores matabólicos (Ca/P; Ác. Úrico). Evitar el uso de nefrotóxicos.
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.
TRATAMIENTO : RENOPROTECCIÓN /PREVENCIÓN CV
• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS:
• Restricción de sal < 6g/día.
• Reducción del sobrepeso (al menos un 5-10%).
• Restricción de proteínas en estadios 4 y 5 de ERC.
• Ejercicio físico (30-45 min. 5 días/semana).
• Evitar nefrotóxicos (AINES, contrastes yodados).
• Ajustar la dosis y posología de los fármacos en función del
FG.
Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ. 2008. 179 (11). 1154- 1162.
TRATAMIENTO: RENOPROTECCIÓN/PREVENCIÓN CV
• MEDIDAS FARMACOLÓGICAS:
• Reducir la presión arterial a < 130/80 mmHg.
• Reducir la proteinuria a < 0,5 g/24 horas.
• Cese del hábito tabáquico.
• En casos con diabetes, control estricto de la glucemia con
HbA1C < 7%.
• Control estricto de la dislipemia.
• Antiagregación plaquetaria.
Tratamiento sustitutivo.
Asociación de IECA y ARA II.FÁRMACO OBSERVACIONES
1er escalón IECA o ARA II
2º escalón Diurético FG > 30ml/min-> Diurético tiazídicoFG < 30ml/min-> Dirético de asa
3er escalón Ca- antagonistas o B- bloqueantes
4º escalón Α-bloqueantes o agentes de acción central
Fármacos no usados previamente
Dieta adecuada.Estatinas.
FG 30-59 ml/min -> Gliquidona, tiazolidinadionas, repaglinida.Biguanidas contraindicadas.FG < 30ml/min -> considerar insulina.
AAS 75-100 mg/24h.Si intolerancia Clopidogrel.
Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.
TRATAMIENTO COMPLICACIONES: HTA
TA > 140/90
IECA
TA >135/85
1. IECA dosis ↑2. IECA + DIETA ↓ SAL +
DIURÉTICO
TA < 135/85Proteinuria
< 1gr /24hObjetivo:
TA < 135/85
>1 gr /24h1. ARA
2. Ca-antagonista3. α – bloqueante
Objetivo: TA < 125/75
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. HTA y dislipemia en el paciente con ERC. 2008.
TRATAMIENTO COMPLICACIONES: HTA
Objetivo PA Fármaco elección Otros fármacosNefropatía diabética
PA ≥ 130/80 mmHg < 130/80 IECA/ARA2 1) Diuréticos2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas
PA < 130/80 mmHg < 130/80 IECA/ARA2
Nefropatía no diabética
PA ≥ 130/80 mmHg Prot/cre ≥ 200 mg/g
< 130/80 IECA/ARA2 1) Diuréticos2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas
PA < 130/80 mmHg Prot/cre ≥ 200 mg/g
< 130/80 IECA/ARA2 1) Diuréticos2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas
PA ≥ 130/80 mmHg Prot/cre < 200 mg/g
< 130/80 Ninguno de elección 1) Diuréticos2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas
PA < 130/80 mmHg Prot/cre < 200 mg/g
< 130/80
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. HTA y dislipemia en el paciente con ERC. 2008.
TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Dislipemia
• Dislipemia:
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Colesterol LDL < 1OOmg/dl. Colesterol HDL > 40mg/dl. Colesterol total < 175mg/dl. Triglicéridos < 200mg/dl. Colesterol no- HDL < 130mg/dl.
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. HTA y dislipemia en el paciente con ERC. 2008.
TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Anemia
OBJETIVOS DE HEMOGLOBINA
En todos pacientes con ERC, la concentración de Hb debería
ser > 11 g/dl. No existen evidencias que justifiquen la corrección total de la anemia de forma rutinaria. La normalización de los niveles de Hb en la ERC se asocia a una mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud, sin diferencias en mortalidad ni en la tasa de pérdida de función renal.
•Anemia:
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Manejo de la anemia en la ERC. 2008.
TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Metabolismo mineral
• Metabolismo mineral:
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. 2008.
TRATAMIENTO
• Terapia renal sustitutiva (TRS):
Hemodiálisis.
Diálisis peritoneal.
Trasplante.
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.
TRATAMIENTO: TRS
• Diálisis:
₋ Momento ideal inicio de complicaciones.
₋ Inicio de forma programada.
₋ Inicio no programado…
> comorbilidad. < Hb y > necesidad transfusional. Peor estado nutricional ( < albúmina y < peso). > necesidad de hospitalización. Coste 5 veces superior. > mortalidad a 6 meses y 3 años.
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. 2008.
TRATAMIENTO: TRS
INDICACIONES ABSOLUTAS DIÁLISIS
INDICACIONES RELATIVAS DIÁLISIS
Pericarditis urémica. Neuropatía y encefalopatía avanzada. Sobrecarga de volumen refractaria al tratamiento conservador. HTA severa a pesar de un tratamiento adecuado. Diátesis hemorrágica. Náuseas y vómitos persistentes.
Anorexia.
Astenia y debilidad.
Disminución de la
memoria y atención.
Depresión.
Prurito severo.
FG < 15 ml/min/1,73 m2 y existe
sintomatología, incapacidad de control de
volemia o HTA o deterioro progresivo del
estado nutricional.
FG ≤ 10 ml/min/1,73m2, incluso
asintomático.
INDICACIONES ANALÍTICAS
INDICACIONES CLÍNICAS
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. 2008.
TRATAMIENTO: TRS
CRITERIOS DE NO DIÁLISIS
Demencia grave e irreversible. Enfermedad terminal de otro órgano no trasplantable. Situaciones de inconsciencia permanente. Decisiones anticipadas. Incapacidades graves: físicas y/o mentales. Tumores con metástasis avanzadas
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. 2008. El paciente en pre-diálisis: toma de decisiones y libre elección terapéutica. Nefrologia 2008. supl3, 119-122.
TRATAMIENTO: TRS
• Hemodiálisis:
Intercambio entre sangre y líquido de diálisis a través de membrana semipermeable.
Mecanismos físicos: transporte difusivo y ultrafiltración.
Acceso vascular: FAVI (elección: arteria radial- vena cefálica), prótesis de PTFE o catéter percutáneo.
Guías de acceso vascular en Hemodiálisis de la SEN. Nefrología. 2004.
TRATAMIENTO: TRS
• Diálisis peritoneal: Mayor supervivencia en los 2-3 primeros
años de terapia. Libertad para la organización del Tiempo
personal: Autonomía. Menores restricciones dietéticas y de
líquidos. Mayor estabilidad del estado de
hidratación y parámetros químicos. Conservación de la función Renal Residual
más tiempo que en la Hemodiálisis.
Indicada en todos los casos con enfermedad renal crónica, estadio 5, excepto en los que hubiera una clara contraindicación para la
misma, generalmente derivada de un peritoneo inservible o de una concreta
situación psico-social del paciente, o cuando el enfermo se negara a este tipo de terapia.
Guías de práctica clínica en diálisis peritoneal de la SEN. Nefrología. 2005.
TRATAMIENTO: TRS
• Trasplante renal:
Mejora la calidad de vida.
Mejora la supervivencia.
Supone un ahorro
económico.
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.
TRATAMIENTO: TRS
Tratamiento indiscutible mejora cantidad y calidad de vida.
Tiempo de permanencia en diálisis factor de mal pronóstico para la
supervivencia del injerto y del paciente.
Trasplante renal anticipado evita los inconvenientes de las técnicas de
diálisis.
Trasplante renal anticipado de donante de vivo o de cadáver ha
demostrado mejores resultados de supervivencia del injerto y del receptor
que el trasplante renal efectuado en pacientes en diálisis.
Momento idóneo para entrar en lista de espera para un trasplante renal
FG < 15-20 ml/min y se pueda prever que el tiempo para su inclusión en
diálisis no difiera entre 1 y 2 años.
Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.
MUCHAS GRACIAS…