Insuficiencia Renal
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INSUFICIENCIA RENAL ESTEFANIA JUAN ORTEGA
C.S BARRANQUET
ÍNDICE- FUNCIONES DEL RIÑÓN
- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
IRA-RENAL
IRA- PRERENAL
IRA – POSTRENAL
- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
- SOLICITUD DE ECOGRAFÍA
- CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA
- SEGUIMIENTO ENTRE NEFROLOGIA Y AP
- AJSUTE DE DOSIS EN ERC
FUNCIONES DEL RIÑÓN
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Capacidad para
eliminar productos
de desecho.
De horas a días.
TIPOS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
IRA PRE-RENAL
IRA RENAL (INTRÍNSECA)
IRA POST-RENAL (OBSTRUCTIVA)
IRA PRE-RENAL
- Perfusión renal comprometida del flujo de orina
eliminación productos de desecho
Resultado: Orina más concentrada
osmolaridad elevada.
- Se asocia a oliguria por lo general (<400 ml/día )
- Al revertir la causa, se vuelve a la situación de normalidad.
CAUSAS DE IRA PRE-RENAL = BAJA PERFUSIÓN RENAL
Deshidratación
Bajo gasto cardiaco
Síndrome hepatorrenal
Disminución de resistencias periféricas
IRA RENAL
Una vez revertida la causa, el fallo puede requerir de días o semanas.
Esta lesión se conoce como Necrosis Tubular Aguda.
Puede cursar con oliguria, anuria o diuresis conservada.
Afectación de la perfusión renal que se prolonga en el tiempo
Daño hipóxico y oxidativo en las células tubulares
renales, necrosis y apoptosis celular
Fracaso renal
CAUSAS IRA RENAL = PARENQUIMATOSA O INTRÍNSECA
TUBULOINTERSTICIAL•NTA isquémica, sepsis •Tóxicos•Nefritis intersticial inmunoalérgica
GLOMERULAR•GMN•Vasculitis de pequeño vaso •Hematuria macroscópica en enfermedad e Berger•Síndrome nefrótico
VASCULAR•Microangiopatías•Enfermedad ateroembólica•Embolismo arterial, trombosisarterial o venosa•Vasculitis de medicano y gran tamaño•Disección de aorta y traumatismo • Esclerodermia y LES
•Otras: nefrotóxicos (aminoglucósidos, contrastes yodados), enfermedad ateroembolica.
DIFERENCIAS ENTRE IRA PRE-RENAL Y RENAL
IRA POST-RENAL
Una obstrucción del flujo urinario acaba repercutiendo y puede llegar a producir anuria si es bilateral.
El grado de reversibilidad es alto, retorna con rapidez al corregirse la causa o facilitar simplemente que la orina salga.
CAUSAS IRA POST-RENAL =OBSTRUCTIVA
Estenosis uretral (valvas, fibrosis), crecimiento prostático, disfunción vesical
Neoplasia vesical-neoplasia ureteral bilateral
Fibrosis retroperitoneal, infiltración neoplasia retroperitoneal, hematoma
Litiasis bilateral, cristales o litiasis de urato
DIAGNÓSTICO IRA Antecedentes Alérgicos
Fármacos
Producen Fracaso Renal Agudo
•Amfotericina B
•Vancominicina
•Aciclovir
•Ganciclovir
•Pentamidina
•Foscarnet
•Antineoplásicos (cisplatinom ifosfamida)
DIAGNÓSTICO IRA
AnamnesisExistencia de gastroenteritis Drenajes previos abundantesSangrados ArteriosclerosisExploraciones radiológicas invasivas o con contraste yodadoArritmia cardiaca
Clínica Clínica prostática Hematuria macroscópica
Cirugía reciente Gestaciones o complicaciones obstétricas recientesCólicos renales Patología infecciosaTumoralesTraumatismos recientes
DIAGNÓSTICO IRA
Exploración física:
Conciencia
Hidratación
Coloración de la piel
Perfusión distal
FR, Tª, FC, TA
ACP, Abdomen
Buscar heridas, mordeduras, picaduras, pinchazos que hayan dado lugar a la entrada directa de toxinas, microorganismos.
DIAGNÓSTICO IRA
DE URGENCIA:
Bioquímica
Glucosa, PCR
Iones: Na+, K+, Cl-, Urea, Creatinina
Osmolaridad en suero y orina
Densidad mayor de 1.018 orina concentrada
Densidad de 1.010 osmolaridad similar al plasma
DIAGNÓSTICO DE IRADE FORMA PROGRAMADA:
Análisis de orina *
Pruebas serológicas
Inmunofluroescencia indirecta de los sueros con neutrófilos normales
ELISA contra el antígeno específico
Análisis proteínas
Electroforesis del plasma, inmunofijación y cuantificación de cadenas ligeras en orina causa no este aclarada o anemia desproporcionada.
Análisis orina
CÉLULAS
Hematíes
GMN primarias
GMN secundarias (infecciones, autoinmunes, vasculitis)
Nefritis inmunoalérgica
Leucocitos
Pielonefritis aguda
Eosinófilos
Nefritis inmunoalérgica
Enfermedad ateroembólica
Pielonefritis aguda
Leucocitos
Infecciones urinarias o sistémicas
Microorganismos
Bacterias
Leptospirosis
Micobacterias
Hongos
Virus
CILINDROS
Hialinos IRA funcional
Pigmentarios NTA
Hemáticos GMN proliferativa, vasculitis de pequeño tamaño, NIA
CRISTALES
Ácido úrico hiperuricemia, síndrome lisis tumoral, intoxicación por etilenglicol
Oxalato hiperoxaluria
Fármacos Aciclovir, ganciclovir
PIGMENTOS
Hemoglobina hemólisis intravascular severa
Mioglobina rabdomiolisis
DIAGNÓSTICO DE IRADE FORMA PROGRAMADA:
Análisis hematológicos
• Para identificar la existencia de esquistocitos, Púrpura trombocitopénica, HTAM.
Estudios microbiológicos
• Legionella, leptospirosis, enterobacterias.
Fondo de ojo
Pruebas de imagen
• Pielografía descendente o ascendente
• TAC multicorte
• Arteriografía: ante la sospecha de infarto renal
• RMN
DIAGNÓSTICO DE IRADE FORMA PROGRAMADA:
Biopsia renal
Indicaciones:
Vasculitits de vaso pequeño vaso
Glomerulonefritis
Nefritis intersticial inmunoalérgica
Amiloidosis
Pronóstico
IRA del paciente con transplante renal para establecer la diferencia entre NTA, toxicidad por inmunosupresores y rechazo.
TRATAMIENTO IRA IRA pre-renalo Deshidratación Suero salino fisiológico a concentración 0,9% o hipotónico al 0,45% o ringer lactatoo Hemorragias Hematíes o Sepsis Hidratación, fármacos vasoactivos, ATB y drenajeso Fallo hepatorrenal Paracentesis, albúmina y terlipresina
Enfermedades autoinmuneso Corticoideso Ciclofosfamida
IRA post-renal o Sondaje uretral, Cateterización uretral, nefrostomía, litotomía
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Disminución de la función renal, expresada por la presencia de alteraciones en la estructura o en el FG durante al menos tres meses y con implicaciones
para la salud.
España: Prevalencia 9,16 %.
6,83 % población presenta ↓FG < 60 (ERC 3-5).
En > 64 años: 20,6 % presenta ↓FG < 60.
Gran morbimortalidad cardiovascular.
Coste anual ERC: >800 millones de euros anuales.
Las DM2 es la causa más frecuente de ERC ( 24,97%)
ESTADIOS DE LA ERC
FAC
TOR
ES D
E R
IESG
O
CLÍNICA
FG 70-100% mínima clínica
A medida que la obstrucción de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de concentración del riñón y aumenta la diuresis para eliminar la carga obligatoria de solutos.
Poliuria y nicturia son los primeros síntomas.
FG < 30 ml/min aparece el síndrome urémico.
SÍNDROME URÉMICOMusculo-esquelético
Hematológico
Líquidos – Electrolitos
Neurológico
Cardiovascular
Endocrino
Gastrointestinal
Dermatológico
Enfermedad óseo-mineral, debilidad muscular, disminución crecimiento en niños,
amiloidosis por 2-mcg
Anemia, disfunción plaquetaria, inmunodepresión
Hiperpotasemia, acidosis metabólica, edema, hiperfosforemia, hipocalcemia
Síndrome de piernas inquietas, neuropatía periférica y autonómica, encefalopatía
Hipertensión arterial, pericarditis, arritmias, cardiopatía isquémica, vasculopatía
Intolerancia hidratos de carbono, dislipemia, disfunción sexual, amenorrea,
infertilidad, hiperparatiroidismo secundario
Anorexia, náuseas, angiodisplasia, fetor urémico, hipo, desnutrición
Xerosis, prurito, fibrosis sistémica nefrogénica, pigmentación cetrina
EVALUACIÓN ERC •Cronicidad de > 3 meses
•Clínica: Síntomas urinarios: nicturia, poliuria, polidipsia, disuria o hematuria.
•Historia: Enfermedades sistémicas, tóxicos renales, infecciones, antecedentes familiares de enfermedad renal, fármacos nefrotóxicos.
•Exploración física
•Peso, talla, malformaciones y trastornos del desarrollo.
•TA, fondo de ojo, AC, AP, abdomen
•Cálculo de FG
EVALUACIÓN ERC •Albuminuria: 2 valores elevados en 3 muestras en periodo de 3-6 meses.
Albumina/creatinina
•<30 normal o ligeramente elevada
• 30-300 moderadamente elevada
•> 300 muy elevada
•Sedimento Orina.
Hematuria y Leucocituria > 3 meses (sin causa urológica ni ITU).
EVALUACIÓN ERC• Imagen ecográfica
•Prueba obligada en todos los casos para comprobar que hay 2 riñones, medir su tamaño, analizar la morfología, descartar obstrucción urinaria.
Los quistes aislados NO son un criterio por ellos mismos de daño renal
•Eco-doppler
•Diagnóstico de estenosis uni o bilateral de la arteria renal
•Urografía intravenosa desuso
•Angiografía digital
•Es el patrón oro diagnóstico de las enfermedades vasculares renales.
•Biopsia renal
•Si se efectúa en etapas precoces de la ERC su información puede ser útil
MANEJO DE UN PACIENTE CON ERC
•Debe seguir estudios que determinen el estadío evolutivo, la potencial reversibilidad de la enfermedad, el pronóstico y permitan optimizar las opciones terapéuticas.
• Ajustar los fármacos al FG, especialmente en ancianos.
• Evitando en la medida de lo posible la utilización de AINEs.
•Creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal.
•La estimación del FG a través de ecuaciones es el mejor índice disponible en la práctica clínica para evaluar la función renal.
MANEJO DE UN PACIENTE CON ERC
FACTORES DE PROGESIÓN RECONOCERLOS Y CORREGIRLOS
• Obesidad: Control del peso con dieta y ejercicio
• Suspender el tabaco
•Consumo sal: 4-6 g diarios.
•Control Proteico: 0.8 g/kg/día en adultos con FG < 30 (ERC 4-5
•Hiperuricemia: ácido úrico < 7 mg/dl.
Inhibidores de la xantino-oxidasa (Alopurinol y Febuxostat -Adenuric®-)
MANEJO DE UN PACIENTE CON ERC
• Hidratación
Ingesta hídrica generosa
Medir diuresis 24 h
Vigilar la osmolaridad urinaria y del sodio en sangre y orina en las consultas.
Medidas para prevenir la deshidratación
Suspender transitoriamente los diuréticos y los IECA ante deshidratación
Restricción proteica
CONTROL DE LA TAPA < 130/80 mmHg (125/75 mmHg si el cociente albuminuria/creatininuria es > 500 mg/g).
• Dieta restricción salina
•Bloqueadores del eje RAA
•Si el control es resistente
se recomienda su asociación
Calcioantagonistas
Reducción de la proteinuria
(objetivo: un cociente
albuminuria/creatininuria
< 300 mg/g) con IECA o
ARA II.
CONTROL DE LA DISLIPEMIA
LDL < 70 mg/dL, HDL > 40 mg/dL.
La reducción del cLDL reduce también el riesgo CV en personas con ERC.
Las estatinas tienen efecto beneficioso en la proteinuria patológica (> 300 mg/día), debe considerarse su administración en pacientes con ERC de fase 2-4
Debe considerarse el tratamiento con estatinas solas o combinadas en pacientes con ERC moderada o grave para alcanzar un cLDL< 1,8 mmol/l (menos de 70 mg/dl)
CONTROL DE LA DIABETES Hb<7%- Sulfonilureas
Las sulfonilureas no son el fármaco de primera elección en la insuficiencia renal.
Glibenclamida y glimepirida su uso incluso en dosis bajas no es aconsejable en pacientes con IRC.
La glipizida su uso no está permitido con FG más bajos (CCr < 30 ml/m).
La repaglinida cuando se instaure su tratamiento se debe iniciar con una dosis baja 0,5 mg.
- Metformina
No utilizar con FG < 60 ml/min, recomendación que no suele seguirse en la
práctica clínica habitual.
Con FG < 45 ml/min se recomienda controlar la glucemia y la función renal
frecuentemente .
Evitar FG < 30 ml/min.
CONTROL DE LA DIABETES
- Glitazonas
• Excretan menos del 2 % por la orina.
• En consecuencia, no hay acumulación de metabolitos activos en la insuficiencia renal.
- Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4
Con un FGe por encima de 50 m ninguna gliptina precisa ajuste.
- Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1
En el caso de liraglutida, está indicada solo en pacientes con FG> 60.
CONTROL DE LA ANEMIA
OBJETIVO: 10-12 g/dl
- Descartar secundarismos.
- Ferroterapia en caso de déficit de hierro
- Uso de Agentes Estimuladores de la Eritropoyesis si Hb< 10 g/dl.
* No superar Hb > 11.5 g/dl.
CONTROL DE METABOLISMO ÓSEO-MINERAL
- En FG < 45 (G 3b a 5) Evaluación ANUAL: Ca, P,
FA, PTHi y Vit D (25 OH D3).
- Mantener [fósforo] en rango normal (2,5-4,5 mg/dl).
. En caso de PTH elevada evaluar hiperP, hipoCa y déficit Vit D
VACUNACIÓN
- GRIPE en FG < 60.
- NEUMOCOCO en FG < 30 y pacientes de alto riesgo (síndrome nefrótico, DM, tratamiento inmunosupresor).
- HEPATITIS B en FG < 30 y pacientes con riesgo de progresión de la ERC.
USO DE FÁRMACOS EN ERC
- Ajuste de dosis de fármacos según FG
Aminoglucósidos, Cefalosporinas, Quinolonas, Digoxina, Aciclovir, Vancomicina y Etambutol.
- Si FG < 60 con enfermedad intercurrente grave: suspender temporalmente fármacos nefrotóxicos o de excreción renal
- Evitar AINE’s.
- No hierbas medicinales.
- No Metformina en FG < 30.
USO DE FÁRMACOS EN ERC
- Evitar la administración simultánea de IECAs o ARA II con diuréticos ahorradores de potasio.
- FG < 30 ml/min no reponer con sales de potasio ni recomendar sal de régimen.
- Monitorización de función renal, electrolitos y niveles de fármacos durante tratamiento con fármacos potencialmente nefrotóxicos (ATB aminoglucósidos, Litio, Anticalcineurínicos, Digoxina).
CRIBADO ERC
mayores de 60 años
hipertensos
diabéticos
enfermedad cardiovascular
familiares de pacientes con insuficiencia renal
El cribado consiste en evaluar el FG y la albuminuria al
menos una vez al año:
SOLICITUD DE ECOGRAFÍA DESDE AP
- ERC progresiva (disminución del FG > 5 ml/min/1,73 m2 en un año).
- Hematuria macroscópica o albuminuria persistente.
- Sintomatología de obstrucción del tracto urinario.
- Edad > 15 años e historia familiar de riñones poliquísticos.
- ERC con proteinuria.
- Infecciones urinarias de repetición
Bien para su seguimiento en Atención Primaria o para su derivación a Nefrología.
PERIODICIDAD DE MONITORIZACIÓN
SEGUIMIENTO ENTRE AP Y NEFROLOGÍA
Dado que la progresión de la ERC en población anciana es muy poco frecuente, se puede aceptar que: mayores de 80 años con función renal estable
o con lento deterioro de esta (< 5 ml/min/año)
sin proteinuria ni anemia o signos de alarma
Pueden llevar seguimiento con actitud conservadora en Atención Primaria.
Es fundamental el adecuado control de TODOS los factores de riesgo cardiovascular presentes en la ERC,
que sean tratados precozmente antes de que se produzca daño miocárdico estructural y a otros niveles
AJUSTE DE DOSIS EN ERCFÁRMACO DOSIS FR
NORMALMÉTODO 100-50 ml/min 50-10 ml/min <10 ml/min
Gentamicina y Trobamicina
1,7 mg/kg/8h Reducir dosis
Incrementar intervalo
60-90%/8-12h 30-70%/12-18h
20-30%/24-48h
Imipenem 500mg/6h Reducir dosis
Incrementar intervalo
250-500mg/6-8h
250mg/6-12h 125-250mg/12h
Ceftriaxona 2g/24h - - - -
Ciprofloxacino 500-750mg/12h
Reducir dosis 100% 50-75% 50%
Levofloxacino 500mg/24h Reducir dosis 100% 500 mg x 1
Continuar con 250 mg/24-48h
500 mg x 1
Continuar con 250 mg/24-48h
FÁRMACO DOSIS FR NORMAL
MÉTODO 100-50 ml/min 50-10 ml/min <10 ml/min
Azitromicina 500mg/24h - - - -
Claritromicina 0.5-1g/12h Reducir dosis 100% 75% 50-75%
Amoxicilina 250-500mg/8h
Incrementar intervalo
Cada 8 h Cada 8-12 h Cada 24h
Amoxi-Clavulánico
500-125mg/8h
Reducir dosis
Incrementar intervalo
500-125mg/8h
250-500mg amoxicilina/12
h
250-500mg amoxicilina/24
h
Tetraciclina 250-500mg/6h
Incrementar intervalo
Cada 8-12h Cada 12-24h Cada 24h
Fluconazol 200-400mg/24h
Reducir dosis 200-400mg/24h
100-200mg/24h
100-200mg/24h
FÁRMACO DOSIS FR NORMAL
MÉTODO 100-50 ml/min 50-10 ml/min <10 ml/min
Ibuprofeno
Dexketoprofeno
Diclofenaco
1200-1800
25-75mg
100-150 mg
Reducir dosis 100% 75-50% Evitar
Metamizol 500mg/6-8h
Reducir dosis 100% 100% 100%
Celecoxib 200 mg/24h
Reducir dosis 100-75% 75-25% Evitar
AAS 500mg/6h Incrementar intervalo
100% Cada 8-12H Evitar
Paracetamol 0,5-1g/4-6h Incrementar intervalo
100% Cada 6-8h Cada 8-12h
Codeína 30mg/4-6h Reducir dosis 100% 75% 50%
FÁRMACO DOSIS FR NORMAL
MÉTODO 100-50 ml/min 50-10 ml/min <10 ml/min
Furosemida 20-480mg/dia
Reducir dosis 100% 100% 100%
Bisoprolol 2,5-20mg/día
Reducir dosis 100% 75-50% 50-25%
Captopril 25-450 mg/24h
Reducir dosis
Incrementar intervalo
100-75% 50-25% o 12-18h
12,5% o cada 24 h
Enalapril 5-40mg/día Reducir dosis 100% 100-75% 50%
Losartán 25-100mg/día
Reducir dosis 100% 100% 25mg/día
Valsartán 80-160mg/día
Reducir dosis 100% 100% Evitar
Amlodipino 5-10mg/día Reducir dosis 100% 100% 100%
FÁRMACO DOSIS FR NORMAL
MÉTODO 100-50 ml/min 50-10 ml/min <10 ml/min
Digoxina 0,25mg/día Reducir dosis
Incrementar intervalo
100% 75-25% o cada 36h
25-10% o cada 48h
Amiodarona 600-800mg/día
Reducir dosis 100% 100% 100%
Metformina 500-800mg/24h
Reducir dosis 50% 25% Evitar
Insuina - Reducir dosis 100% 75% 50%
Metilprednisolona 4-85 Reducir dosis 100% 100% 100%
Prednisona 5-60mg/día Reducir dosis 100% 100% 100%
Atorvastatina 10-80mg Reducir dosis 100% 100% 100%
Simvastatina 5-40mg Reducir dosis 100% 100% 100%
Omeprazol 20-60mg Reducir dosis 100% 100% 100%
Ranitidina 150-300 mg Reducir dosis 75% 50% 25%