Insuficiencia arterial aguda
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FICHA IDENTIFICACION
FFMD
FEMENINO
78 AÑOS
SECUNDARIA
PENSIONADA
VIUDA
ORIGINARIA Y RESIDENTE DF
AHF
Rama materna DM2
Rama paterna HAS
APNP
Casa propia, materiales perdurables, zoonosis negativa, adecuados habitoshigienicos. Alimentacion deficiente en fibra y proteinas.
Desconoce esqueme de vacunacion
Niega toxicomanias
APP:
HAS 24 años de evolucion
Nifedipino 10 mg C/24hrs
Cardiopatia hipertensiva
Hipoacusia sin tratamiento
Insuficiencia arterial
tx con clopidrogel
Safenectomia hace 7 años
Niega alergicos, traumatologicostransfusionales.
Inicia hace 2 semanas con parestesias e
hipotermia en miembro pelvico
izquierdo
Comenzo con manejo vasodilatador
periferico.
Enfermedad femoropoplitea izquierda
Rutherford GII C4 MPI
Consciente asintomatica, cardiopulmonar sin compromiso,
Abdomen asignologico
Extremidades superiores integras
Extremidades inferiores: MPD pulsos femorales a distales 2/2 sin soplo
Ausencia popliteo con discreta hipotermia cianosis distal Buerguer (+)
Movimiento y sensibilidad conservada
Sin lesiones troficas
Doppler lineal con ITB
derecho 0.9
Izquierdo 0.4
Desde iliacas externas retardo aparente
en el llenado capilar de eje izquierdo
Sin oclusion en ostium de femoral
superficiial izquierdo, multiples colaterales
No se observa poplitea ni vasos tibiales a
nivel distal
Eje derecho, femorales conservados, asi
como poplitea y dos vasos de salida.
Gluc 211 amilasa 40
Cr 0.9 leucos 4.9
Na 138 HB 13.2
K 3.5 Hto 39.9
TGO 10 plaq 84 000
DHL 155
CK 72
MB 14
› Síndrome de Isquemia arterial aguda
Conjunto de signos y síntomas derivados de la
interrupción súbita del flujo arterial a un
determinado sector
Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit
Panamericana
Conceptos› Según la TACS II (TransAtlantic InterSociety
Consensus Document on Management of
Peripheral Arterial Disease)
Cualquier disminución brusca de la perfusión
de la extremidad que cause una posible
amenaza a su viabilidad
Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit
Panamericana
Se presenta alrededor de los 70 años
› Mujeres 1.5:1 respecto a hombres
› Incidencia de 200 y 300 casos nuevos por año por un millón de habitantes
› Mortalidad 10-20%
› Tasa de salvación de amputación 75-90%
Existen 2 causas principales de IAA:
› Embolia arterial Cardiopatía
Lesión arterial
Procedimiento quirúrgico (cardiaco o vascular)
› Trombosis arterial
Gutiérrez Carreño A. Rafael, Insuficiencia arterial aguda de extremidades Rev Mex Angiol 2001; 29(2) : 54-59
Gutiérrez Carreño A. Rafael, Insuficiencia arterial aguda de extremidades Rev Mex Angiol 2001; 29(2) : 54-59
Lesiones arteriales
› Ateroscleróticas
› Aneurismáticas
Foco no cardiogenico mas frecuente (5%)
› Ateroembolismo
Ruptura de placa inestable con embolismo
Formas clínicas
Asintomática
Síndrome de blue toe o livedo reticularis
Difusa multisistemica
Localización de
émbolos
› En bifurcaciones o
estenosis
Empotramiento
Progresión distal
Fragmentación
con embolismo
Afección de embolismo cardiaco según
Darlinger
› 70% extremidades inferiores
› 20% circulación encefálica (ACM)
› 5-10% arterias viscerales
Afección del Embolismo cardiaco
› 60% circulación cerebral
› 40% extremidades
70% extremidades inferiores
Bifurcación femoral 30-50%
Trifurcación poplítea
10-15% extremidades superiores
5% arterias viscerales
Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit
Panamericana
Sitio del impacto
› Oclusión mecánica arterial
› Vasoespasmo de lecho distal y ramas
colaterales
› Trombosis secundaria (continuidad o a
distancia)
› Alteraciones morfológicas de la pared arterial
› Repercusión
Presencia de circulación colateral
Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit
Panamericana, pag 1054
Factores que agravan la isquemia
› Fragmentación y migración de embolo
› Trombosis venosa (por estancamiento de
flujo)
› Isquemia
Moderada
Avanzada
Grave
Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit
Panamericana,
Resistencia de tejidos a la isquemia
› Sistema nervioso periférico: en 3 hrs déficit funcional
› Parénquimas diferenciados
› Tejido muscular: 24hrs resistencia
› Piel
isquemia Disminuye ATPDisminuye potencial de
mitocondrial
Edema celular
Persistencia de
isquemiaATP…hipoxantina
Radicales libres de O2
Peroxidacion lipidica, inactivación proteica,
daño al ADNNecrosis
Fenómeno de No reflujo
› Edema masivo (intersticial y endotelial)
› Bloqueo de microcirculacion
› Necrosis tisular hipoxica
› Revascularización: persiste hipoperfusion
Fontaine Rutherford
Estadio Clínica Grado Categoría Clínica
I Asintomático0
0 Asintomático
IIa Claudicación leve I 1 Claudicación leve
IIb Claudicación
moderada-graveI 2
Claudicación
moderada
I 3 Claudicación
grave
III Dolor isquémico
en reposoII 4
Dolor isquémico
en reposo
III 5Pérdida menor de
tejido
IVUlceración o
gangrenaIV 6
Pérdida mayor de
tejido
Tabla 1: Clasificación de Fontaine y Rutherford
Grados Cuadro clínico
Grado I Paciente asíntomático ó con
síntomas inespecíficos
Grado II Claudicación intermitente ó
isquemia de esfuerzo:
II a Claudicación intermitente ni
incapacitante ( > de 150 m)
II b Claudicación intermitente
incapacitante ( < de 150 m)
Grado III Dolor en reposo
Grado IV Isquemia grave, con lesiones
tróficas (ulceración y gangrena)
El índice tobillo brazo (ITB) es el cociente
entre la presión
arterial sistólica maleolar y la presión
arterial sistólica en el brazo.
El ITB es una exploración no invasiva útil
para valorar la existencia
de isquemia en miembros inferiores.
Para la determinación del ITB es necesario disponer de
un doppler con una frecuencia de emisión entre 5 y 10 Mhz
3 y un manguito para la toma manual de la presión arterial.
La determinación de la presión arterial se realiza a nivel
de la arteria braquial en ambos brazos y en ambos pies, habitualmente
a nivel de la arteria tibial posterior y de la arteria
pedia dorsal (Fig. 1).
Antes de iniciar la medición de la presión sistólica, el
paciente debe de estar tumbado en decúbito supino durante
al menos cinco minutos. Se debe buscar con el transdu
TABLA I. Gradación de la enfermedad
arterial
periférica en función del ITB
ITB Significado
0,90 -0,70 Leve
0,69 - 0,40 Moderada
< 0,40 Severa
Nemotecnia: 5 “P”
› Pain (dolor)
› Palidez
› Parestesias
› Parálisis
› Pulsos (ausencia)
› Add: poiquilotermia “frío de muerte”
Dolor
› Síntoma cardinal
› Inicia en sitio de impactacion (embolo)
› Intenso en 60% de los casos
› Desaparece o aumenta intensidad
Trombosis secundaria
Colaterales
› Se acompaña con:
Palidez, frialdad
CLINICA DE EMBOLIA ARTERIAL
SINTOMAS SIGNOS
Precoces
-Dolor
-Frialdad
-Parestesias
Ausencia de pulsos
Palidez
Depleción venosa
Tardíos
-hipoestesia/anestesia*
-parálisis*
-empastamiento muscular
-cianosis
Flictenas
Edema
Rigidez muscular
Ballesteros Pomar, M. , Vaquero Morillo, F. Embolia arterial; Cirugía Asociación Española de Cirujanos 2da edición, Edit Panamericana
Los 3 signos claves de gravedad
isquémica:
› Dolor persistente
› Perdida de sensibilidad
› Debilidad muscular
Clasificación de isquemia aguda (Sociedad de cirugía
vascular/Sociedad internacional de cirugía cardiovascular)
Hallazgos Doopler Tratamiento Angiografía
I. Viable Sin déficit
sensorial ni
motor
Audible
(arterial y
venoso)
No urgente Electiva
IIA.
Amenazada
marginalment
e
Déficit
sensorial leve,
sin motor
Arterial no
audible
Venoso
audible
Rápido
(<6hrs)
Fibrinólisis a
bajas dosis
En sala,
radiografía
IIB.
Amenazada
inmediatame
nte
Déficit
sensorial
extenso,
motor leve o
moderado
Dolor en
reposo
Arterial no
audible
Venoso
audible
Inmediato
Embolectomí
a,
reconstrucció
n o fibrinólisis
En quirófano
III. Irreversible Anestesia,
parálisis,
rigidez
No audible Amputación
Clínico
› Historia clínica
Claudicación intermitente
Factores de riesgo
› Exploración física
Palpación
Pulsos
Poiquilotermia
Doopler portátil uni o bidireccional› Silencio distal al punto de
oclusión
Eco Doopler› Muestra el sitio de
obstrucción y la existencia de trombosis
› Evalúa aneurismas, quistes poplíteos y TVP asociadas
Arteriografía: signos de embolia› Detención brusca de
contraste
› Imagen de menisco invertido
› Presencia de obstrucción de 2 vasos en paralelo
› Ausencia de circulación colateral
› No debe retrasar el tratamiento medico-quirurgico*
Medico
› Trombolisis
Urocinasa
Activador del plasminogeno tisular
Menos de 2 hrs de inicio de sintomatología
Heparina no fraccionada o HBPM
Proteger zonas de presión
No colocar calor
Embolectomía arterial
› Anestesia local
› Regional
› General
› Arteriografía confirmatoria
Síndrome de reperfusion
› Hipotensión
› Hiperpotasemia
Síndrome compartimental
Síndrome mionefropatico metabólico
› Mioglobinuria
› Insuficiencia renal aguda
Rodríguez Jiménez, Oscar Andrés, Insuficiencia arterial
crónica de miembros inferiores, Revista mexicana de
algologia, Volumen 6 numero 1
Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de
cirugía 8va edicion,McGraw Hill
Isquemia aguda de las extremidades inferiores; Rutherford
Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
Isquemia aguda de miembros inferiores. Dx y Tx en cirugiavascular Manual Moderno 957-962