INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y...
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INSTITUTO NACIONAL DE
CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN
SALVADOR ZUBIRÁN
NUTRICIÓN Y DISLIPIDEMIAS
M. en C.. ULICES ALVIRDE GARCÍA
INCMNSZ
• Alteración en las concentraciones de lípidos
plasmáticos (colesterol y/o triglicéridos) que se
asocia a un riesgo para la salud.
• Aumentan el riesgo de aterosclerosis,
especialmente de cardiopatía isquémica.
• Riesgo exponencialmente asociado al aumento
del colesterol de LDL e inversamente
proporcional al nivel plasmático de colesterol de
HDL.
Definición de dislipidemias:
Criterio clínico-epidemiológico
2
Enf. Infecciosas
Enf. crónico-degenerativas
• Diabetes
• Cardiopatía isquémica
• Neoplasias
Las causas de muerte se han modificado
radicalmente en los últimos 50 años
MEXICO
Países europeos y EE.UU.. 1ª Enf.
cardiovascular
En México(ENEC*) 8% de los adultos
tiene cardiopatía isquémica
Prevalencia se ha duplicado en los últimos 10 años
Quintana Roo
Oaxaca
Nayarit
*Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas
3
• Alimentación
• Actividad física
• Lípidos séricos
• Prevalencia de Hipertensión
Arterial(HTA)
• Diabetes Mellitus Tipo 2(DMT2)
FENÓMENO DEBIDO A
CAMBIOS
4
FACTORES DE RIESGO
• DISLIPIDEMIAS
• DMT2
• HTA
• OBESIDAD
• TABAQUISMO
• HISTORIA FAM. DE ENF.
CORONARIA
• MENOPAUSIA
Evidencias del papel causal de las
dislipidemias en la ateroesclerosis
• Síndromes genéticos Mueren a edad
temprana
• Estudios experimentales en animales
• Estudios clínicos de prevención primaria y
secundaria de eventos vasculares con empleo
de hipolipemiantes
• Presencia de lipoproteinas en placas de
ateroesclerosis
• Estudios epidemiológicos
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DISLIPIDEMIAS
• HIPERCOLESTEROLEMIA
• HIPERTRIGLICERIDEMIA
• CONCENTRACIONES ANORMALMENTE
BAJAS DE C-HDL
* Generalmente no causan síntomas, por lo
que frecuentemente su Dx es tardío
Prevalencia de las
dislipidemias por edad
en población urbana
0
10
20
30
40
50
60
70Trigliceridos >150 mg/dl
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
0
10
20
30
40
50
Colesterol total
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
200-239 mg/dl
> 240 mg/dl
6
Prevalencia de las dislipidemias por edad
en población urbana
0
10
20
30
40
50
60
Colesterol HDL < 35 mg/dl
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO
• De acuerdo con datos de la EncuestaNacional de Enfermedades Crónicas (ENEC):
• La prevalencia aproximada de dislipidemiamixta en adultos mexicanos mayores de 25
ADULTOS DE 20-65
AÑOS
CONCENTRACION
DE
TRIGLICERIDOS
60.5% <150 mg/dl
17.9% 150–200 mg/dl
13.6% 200–300 mg/dl
6.2% 300-500 mg/dl
2.6% > 1000 mg/dl
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PRINCIPIOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO
Objetivo Final:
Prevenir la aparición o recurrencia de
eventos cardiovasculares.
• Meta intermedia = Reducción lípidos séricos = Para alcanzar
el objetivo final
• Inicio del tratamiento: conocer meta y duración de la terapia
• Explicar al paciente que se requiere de un gran esfuerzo de
su parte para cambiar de estilo de vida
•El tratamiento hipolipemiante es una de las terapias más
efectivas para prevenir complicaciones cardiovasculares
TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE
Disminuye la incidencia de nuevos infartos y eventos de
isquemia cerebral.
-Reducción de las concentraciones de lipoproteínas
aterogénicas
•Reducción de su efecto tóxico sobre la función endotelial
• Menor contenido de lípidos,
• Menor contenido de linfocitos y macrófagos
• Menor reacción inflamatoria en las placas,
• Disminución de la capa fibrosa que protege a las
placas de exponer su contenido a la circulación
• Modificación de la respuesta trombogénica y
fibrinolítica.
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METABOLISMO DE LÍPIDOS
Transporte de lipoproteínas (Lp)
plasmaticas es muy complejo
1 Vía metabolismo de lipoproteinas
• Exógeno
• Endógeno
2 Vía de lipoproteinas de alta densidad y su
papel en el sentido inverso del colesterol
ESTRUCTURA DE UNA LIPOPROTEINA
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Ingestión Bucofaringe
Glándulas de Von Ebner
Lipasa H
TG DG, MG y AGL
Estomago
Lipasa gástrica
Hidrólisis 30%
Duodeno
Lipasa pancreática
Fofolipasa
Espacio intracelular
Esterificación TCL y
TCM
Torrente
linfático
Sist.
porta
Quilomicrones
Apo B-48 para su síntesis
Apo A-I
Apo A-IV
Esteres de col y TG
Torrente sanguíneo
Se encuentran HDL y
seden
Apo CII Activa LPL
Apo CIII Inhibe LPL
Apo E
Formación de
remanentes
Pierden Tg y se tornan densas
Contienen Apo E de HDL
Provocando H y seden Tg,,
Col Libre, fosfolipidos
HígadoReceptores específicos de Apo E
H Los remanentes y dan origen a
AGL y Col Síntesis de nuevas Lp
10
Hígado
Síntesis de VLDL
Tg 60%
Apo B-100
Apo-E
Fosf.,Col Est., Col Libre
Torrente Circ.
Interactuan con LPL
activada por Apo CII
de HDL
H Tg y AGL
Músculo y
tejido
adiposo
IDL LDL
Apo B-100
Col. Est. Y libre
Tg 10%
El 60% llega al
Hígado
Ac. Biliares
Lp
Degradación
Glándulas suprarrenales
Captan el 10% ya que tiene receptores para LDL
Tejidos periféricos
Captan hasta un 30%
Depuran por mecanismos independientes
Macrofagos y cel. edoteliales
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HDL
sintetizada por Intestino,plasma,
hígado
Apo-AI
Apo-AII
Apo-AIV
Ación de enzima L-CAT
Recoge y almacena col.(centro)
Intercambia
Col. Esterificado
Apolipoproteinas
Recibe Tg, Col Libre,
Fosfolipidos
Hígado
Lipasa hepática
Cataboliza o se
resuelve el exceso y
regresa a la circulación
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LIPOPROTEINAS POTENCIALMENTE
ATEROGÉNICAS
• Lipoproteinas de baja densidad(LDL)
• Lipoproteinas de densidad
intermedia(IDL)
• Remanentes de quilomicrones
• Lipoproteinas de muy baja
densidad(VLDL)
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LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD
• Grupo de lipoproteinas
que transporta el
colesterol de los tejidos
periféricos hacia el
hígado para su
eliminación
• Su deficiencia o exceso
confiere riesgo o
protección contra la
ateroesclerosis
Colesterol
C-HDL*
*Colesterol de alta densidad
14
Todo adulto mayor de 20 años debe
conocer sus concentraciones de
Colesterol Total(CT) y C-HDL
México Triglicéridos(Tg)
• Excesiva producción de lipoproteínas.
• Remoción inadecuada de lipoproteínas.
• Causas:
– Origen primario (genéticas)
– Secundarias: Enfermedades, fármacos,
dieta inadecuada.
– Mixta
Mecanismo patogénico
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Clasificación de las concentraciones de
CT y C-LDL
CATEGORIA CT* C-LDL*
Normal < 200 < 130
Limitrofe 200 - 239 130 - 159
Alto > 240 > 160
* mg/dl
C-HDL Como factor de riesgo
cardiovascular
mg/dl
60 Factor protector
40 Factor de riesgo
16
17
Clasificación de la
hipertrigliceridemia
mg/dl
› 500 Muy altos
200- 499 Altos
150- 199 Limítrofes
‹ 150 Normales
ATP III JAMA 2001
Estudio clínico de una dislipidemia
Estenosis carotidea
Insuficiencia de MI
Historia familiar de cardiopatía isquémica
Historia personal de pancreatitis
EGO, glucemia, fosfatasas, THS
Xantomas
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Estimación del C-LDL
Método: (Fórmula de Friedewald)
C-LDL = CT - (C-HDL + Tg/5)
Limitaciones:
Su precisión disminuye cuando los Tg séricos son
mayores de 200 mg/dl y no debe utilizarse en caso
de concentraciones mayores de 400 mg/dl
Alternativas
Medición por ultracentrifugación o precipitación
colesterol no HDL
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Hipercolesterolemia
Hipercolesterolemia aislada:
Colesterol total > 200 mg/dl
Triglicéridos < 150 mg/dl
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia aislada:
– Col. total <200 mg/dl
– Triglicéridos >150 mg/dl
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Hipoalfalipoproteinemia
Colesterol HDL bajo aislado:
– Col. HDL <40 mg/dl
Hiperlipidemia mixta
Hiperlipidemia mixta:
Col. total >200 mg/dl
Triglicéridos > 150 mg/dl
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Hiperlipidemia familiar combinada
• Dislipidemia más frecuente y aterogénica
• Manifestándose como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y una dislipidemia mixta. No causa síntomas.
• Se caracteriza por tener niveles séricos elevados de la apoproteina B
Tratamiento de las dislipidemias
• Tx Nutricional
• Ejercicio
• Suspención del tabaquismo
• Suspención del alcoholismo
• Eliminar medicamentos con
efectos adversos con los lípidos
séricos
• Fármacos hipolipemiantes
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Factores de riesgo cardiovascular
• Ser hombre con edad igual o mayor de 45 años
• Ser mujer con edad igual o mayor de 55 años o de cualquier edad si tiene menopausia precoz sin sustitución estrogénica
• Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura
• Tabaquismo
• HTA
• DMT2
• C-HDL menor a 40 mg/dl
Indicaciones y Objetivos del Tx
Nutricional
CATEGORIA INICIAR META
Sin CI, < 2 FR > 160 mg/dl < 160 mg/dl
Sin CI, 2 o > FR > 130 mg/dl < 130 mg/dl
Con CI , DM > 100 mg/dl < 100 mg/dl
CI = Cardiopatía isquémica
RF = Factores de riesgo
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Tratamiento dietético
Cantidad
Calorías Para alcanzar peso ideal
Grasa 25-35% *
G.saturadas < 7% *
G.Polinsaturada < 10%*
G. Monosaturada < 15%*
Carbohidratos 50 - 60%*
Proteina 15 - 20%*
Colesterol < 200mg
Azucares simples < 10%*
Fibra dietética 20-30 g/día
*de las calorías totales
Recomendaciones para la ingesta diaria de grasa total,
grasa saturada y colesterol en población Mexicana
Principales fuentes de grasa en la población Mexicana
Fuente Porcentaje*
Grasas/aceites (24.6 – 35.6%)
Carnicos (22.0 - 31.1%)
Lacteos (14.3 – 23.5%)
Cereales (7.7 – 13.5%)
Alimentos industrializados (1.7 – 7.7%)
Otros (9.4- 12.8%)
* El porcentaje varía de acuerdo al estrato socioeconómico. Se muestran
el mínimo y el máximo
24
Recomendaciones para la ingesta diaria de grasa total,
grasa saturada y colesterol en población Mexicana
Principales fuentes de colesterol en la población
Mexicana
Fuente Porcentaje*
Huevo (45.6- 75.5)
Carnicos (13.5 – 24.9%)
Lacteos (8.8– 17.3%)
Alimentos industrializados (0.3 – 4.8%)
Otros (1.5- 7.4%)
* El porcentaje varía de acuerdo al estrato socioeconómico. Se muestran
el mínimo y el máximo
ALIMENTOS RICOS EN
COLESTEROL
25
GRUPO DE LECHE
GRUPO DE CARNE
26
GRUPO DE PAN Y SUSTITUTOS
27
VERDURAS
FRUTAS
28
JUGOS
BEBIDAS
29
Pérdida
de pesoLípidos séricos
Glucemia
Hipertensión
arterial
Respuesta a la pérdida de 5 kg
Higgins M et al. Acta Med Scand Suppl 1988;723:23-36.
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Cholesterol Syst BP Glucose
mg/dl mm Hg mg/dl
Men
Women
30
El peso corporal y el colesterol HDL
• Existe una correlación inversa entre el
peso y el colesterol HDL. La relación
depende de cambios en la subclase
HDL-2
• Por cada 3 kg perdidos aumenta 1 mg el
colesterol HDL
Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Am J Clin Nutr 1992;56:320–328
31
Tratamiento de la hipertrigliceridemia
La piedra angular del tratamiento es la
dieta
• Se debe restringir calorías, azucares
simples y grasas saturadas
En casos con quilomicronemia
(Triglicéridos >1000 mg/dl)
• Ayuno
ALIMENTOS QUE DEBE EVITAR
32
GRASAS
• Reforzar maniobras
• Fibra
• Lic Nutrición • Tratamiento del
síndrome
metabólico
• Actividad física
• Lic.Nutrición
6 s 6 s c 4-6 m
• Reduccion de
grasas
saturadas y
colesterol
• Actividad física
Visita I
Inicio
Visita 2
Evaluar
respuesta:
LDL-C
Visita 3Evaluar
respuesta:
LDL-C
Cambios en el estilo de vida para el tratamiento de las
dislipidemias
Mantener
metas a
largo
plazo
Visita N
33
Alternativas ¨nuevas¨ en
el tratamiento dietético
• Recomendar el consumo de alimentos saludables en vez de prohibir
• Estimular el consumo de fibra, vegetales, fruta, cereales, esteroles/estanoles, pollo, pescado sustituyendo la ingesta de alimentos ricos en grasa saturada o azucares simples.
• Limitar el consumo de acidos grasos saturados
Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.
Consideraciones terapéuticas de la hipertrigliceridemia de
acuerdo al NCEP-III
Rango
150-199 mg/dl
200-500 mg/dl
Meta primaria: Colesterol LDL
Los cambios en el estilo de vida son la base
del tratamiento. Los triglicéridos, en este
rango, no justifican el uso de medicamentos
Meta primaria: Colesterol LDL
Meta secundaria: Colesterol noHDL
Los cambios en el estilo de vida son la base
del tratamiento. Las estatinas, los fibratos y el
acido nicotinico pueden ser empleados para
alcanzar la meta del colesterol no HDL
34
Consideraciones terapéuticas de la hipertrigliceridemia de
acuerdo al NCEP-III
Rango
> 500 mg/dlMeta primaria: Reducir los trigliceridos para
prevenir pancreatitis. La prevención
cardiovascular se considera una meta
secundaria.
Dieta con menos del 15% de las calorias en
forma de grasa, perdida ponderal, acidos
grasos omega 3 o triglicéridos de cadena
media son alternativas de tratamiento.
Las estatinas no son útiles en estos casos
Las resinas estan contraindicadas
EJERCICIO EN TODO ESTADO
35
0% 20% 40% 60% 80%
2010 2001
Metas en la prevención de la enfermedad cardiovascular:2010
NCEP. Adult Treatment Panel III Report. 2001.
Actividad física
moderada
Consumo de >3
raciones de
vegetales/día
Grasa saturada <10%
de las calorias
0% 20% 40% 60% 80%
Frutas >2
raciones/día
Suspensión del
tabaco
Peso saludable
2010 2001
NCEP. Adult Treatment Panel III Report. 2001.
Metas en la prevención de la enfermedad cardiovascular:2010
36
RIESGO CARDIOVASCULAR
CONCLUSIONES
•La prescripción no es igual para todos debe
adecuarse a cada individuo tomando en cuenta el
riesgo al cual esta expuesto.
•El tratamiento nutricional es necesario evaluarlo
a un periodo apropiado sumando factores de
riesgo modificables (ejercicio, suspensión de
tabaco y alcoholismo)
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• El tratamiento farmacológico se valorará
según la condición de cada individuo y se
implementará cuando las metas no sea
posible alcanzarlas
• Su tratamiento requiere de la participación de
un grupo multidisciplinario de profesionales de
la salud, donde el elemento más importante es
el paciente
CONCLUSIONES