Insektengift-Allergien Diagnostik und Therapie Webinar vom ......
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Insektengift-Allergien Diagnostik und Therapie Webinar vom 22.07.2015
Prof. Dr. med.
Peter Schmid-Grendelmeier Allergiestation Dermatologische Klinik Universitätsspital Zürich [email protected]
Hymenopterengiftallergie
Spinnen, Milben, Zecken, Skorpione
Hundertfüssler, Tausendfüssler
Krustentiere
Crevetten, Krabben, Hummer, Woll-Laus
Arthropoden
Insektengiftallergien
• Biene • Wespe • Hornisse • Hummel • Ameise
Taxonomie Hymenoptera
Aculeata Apocrita Symphyta
Terebrantes
Vespa
Bombus Apis
Apidae
Apoidea
Dolichovespula
Vespula
Vespoidae
B. terrestris B. lapidarius B. agrorum
Polistinae Vespidae
Vespinae
Maseridae
D. media D. saxonica D. maculata D. arenaria
V. crabro V. orientalis
Apis mellifera
V. germanica V. vulgaris V. maculifrons V. rufa V. squamosa
Polistes Pol. gallicus Pol. fuscatus
Insektenflug
Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember
Honigbiene
Hummel
Wespe
Hornisse
Helbling Allergo J 2013
CCD
Api m1
Api m1
Helbling Allergo J 2013
Ves v1 Ves v5
- Unser Kind hatte nach einem Bienenstich einen - Ausschlag am ganzen Körper.
- Müssen wir etwas unternehmen?
- Frau Doktor, ich muss dauernd niesen. Bin ich auf allergisch auf die Katze unseres Nachbarn?
- Ich vertrage keinen Wein, kein Wurst, keinen Käse, keine Früchte. Ich glaube ich habe eine Histamintoleranz
- Unser Kind hatte nach einem Bienenstich einen - Ausschlag am ganzen Körper.
- Müssen wir etwas unternehmen?
Epidemiologie
SAPALDIA-Studie (Umfrage CH-Bevölkerung): - 5% allergische Reaktion auf Insektenstich
- 1-3% allergische Allgemeinreaktion
Risiko: erhöhte Exposition (z.B. Imker, Landwirt)
Insektengift, Medikamente und Nahrungsmittel
= 3 häufigsten Auslöser einer Anaphylaxie
Fall :21 j Mann
• Wird im September beim Zwetschgen ablesen von einem Insekt in den Finger gestochen. .Kein Stachel auffindbar
• Nach 5 Minuten auftreten eines generalisierten Juckreizes, Unwohlsein
• dann lacht die Freundin plötzlich und sagt: Wie siehst Du denn aus?
Quincke-oedem
Urtikaria
Welches Insekt hat wahrscheinlich gestochen?
a) Biene
b) Bremse
c) Wespe
d) Hummel
e) Stechmücke
f) Hornisse
Fall : 21 j Mann (2)
Fall 1: 21 j Mann (1)
• Wird im September beim Zwetschgen ablesen von einem Insekt in den Finger gestochen. .
• Kein Stachel auffindbar
Wespe (oder Hornisse)
Biene Hummel
Familie der Apidae
WO STECHEN HYMENOPTEREN AM HÄUFIGSTEN ?
• beim Barfussgehen im Gras
• im/beim Bienenhaus • bei der Gartenarbeit • beim
(Motor)Radfahren
• In Nestnähe (Estrich, Rolladenkasten, etc.)
• beim Essen im Freien • in Obstgärten mit
Fallobst • bei Abfall, Kompost
BIENEN WESPEN
Wespe Hornisse
Familie der Vespidae
Schwere Lokalreaktionen
Schwere Lokalreaktionen
Schwere Lokalreaktionen Wann müssen Max und Moritz Zum Allergologen?
Schwere Lokalreaktionen Wann müssen Max und Moritz Zum Allergologen?
1) Schwellung innert 1 h? 2) Schwellung > 3 Tage? 3) Gar nicht?
Grade I Nesselfieber Grade II Angio-Oedem, Erbrechen, Durchfall ,Uebelkeit Grade III Atemnot,Husten, Stridor Schluckbeschwerden, Schwäche, Konfusion Grade IV Blutdruckabfall, Kollaps, Urinabgang Bewusstseinsverlust,
Schweregrad-Einteilung nach H.L. Muller
Schweregrad nach H.L. Müller
Schweregrad (H.L. Mueller) Grade I Urtikaria; Grade II Angio-Oedem,Nausea,Erbrechen, Diarrhöe,Uebelkeit Grade III Dyspnoe,Husten, Stridor Dysphagie, Schwäche, Benommenheit Grade IV Blutdruckabfall, Kollaps,Inkontinenz Bewusstseinsverlust, Zyanose
SIT-Indikation: Schweregrad nach H.L. Müller
Schweregrad (H.L. Mueller) Grade I Urtikaria; Grade II Angio-Oedem,Nausea,Erbrechen, Diarrhöe,Uebelkeit Grade III Dyspnoe,Husten, Stridor Dysphagie, Schwäche, Benommenheit Grade IV Blutdruckabfall, Kollaps,Inkontinenz Bewusstseinsverlust, Zyanose
Diagnostisches Vorgehen bei Allergien
A: Anamnese
K: Klinik
H: Hautteste
L: in vitro Teste
P: Provokations-Teste
Diagnostik bei Insektengiftallergien
Anamnese
Klinik
Laborteste spez. IgE BG i1, WG i3 (ImmunoCAP)
Hochsensitiv, sicher
Idealerweise mind 3 Wochen nach Stich
Hauttest Intracutan-Schwelle bei SIT-Indikation
bei Kindern PrickTest
Intracutan-Test Sensitivität 100-1000 mal höher als beim Prick-HT Limitation Lösung nur wenige Wochen haltbar Evtl massive Lokal/Allgemein-Rx
Intracutan-Test Alternative: Prick-Test mit (1).10, 100 und 300 Mikrogramm BG/WG
In vitro Teste CAP-FEIA (RAST): quantitativ, > 300 Allergene
Nachweis von zirkulierenden spezifischen IgE
Mittels ELISA / Immunoblot
spezifische IgE gegen • Bienengift (i1)
• Wespengift (i3) • Sehr sensitiv, teils kreuzreagierend zB durch IgE
gegen CCD (Bromelin k202, CCD Ro 214)
In vitro Teste CAP-FEIA (RAST):
Wichtig:
1) keine Korrelation zwischen Stärke der Sensibilisierung und Schweregrad der Reaktion
2) Bei Gesamt-IgE < 25 kU/l evtl spez IgE falsch negativ
Gesamt-IgE immer mitbestimmen
Diagnose 1. Anamnese (HG-Allergie?, Schweregrad?, Insekt?)
2. Intrakutantestungen mit Bienen-/Wespengift Verdünnungsreihe: 10-3g/l – 10-8g/ 1 µg/ml – 0.00001 µg/ml
3. Labor: spezifische IgE und IgG gegen
Bienen-/Wespengift
Tryptase
Wichtig: keine Korrelation zwischen Stärke der Sensibilisierung und Schweregrad der Reaktion
Diagnose 1. Anamnese (HG-Allergie?, Schweregrad?, Insekt?)
2. Intrakutantestungen mit Bienen-/Wespengift Verdünnungsreihe: 10-3g/l – 10-8g/ 1 µg/ml – 0.00001 µg/ml
3. Labor: spezifische IgE gegen
Bienen-/Wespengift (i1,i3)
Tryptase
Lebensgefährliche Allergiereaktionen Anaphylaxie
Abgabe eines Notfall-Set 2 Tbl. Prednison à 50mg 2 Tbl. Xyzal/Aerius aut idem Evtl Adrenalin-Spritze zur Selbstinjektion (Epipen, Jext, Anapen) Grad III und IV
www.ck-care.ch
Wann soll eine Immuntherapie erfolgen?
Abgabe eines Notfall-Set 2 Tbl. Prednison à 50mg 2 Tbl. Semprex Evtl Adrenalin-Spritze zur Selbstinjektion
Wann soll eine Immuntherapie erfolgen?
Hymenopterengiftallergie
Panels von rekombinanten Allergenen
Zur Abgrenzung Kreuzreaktivität
Ko-Sensibilisierung
Bei Doppel-Sens?
M. Ollert et al CIA 2008
Api m1 Ves v1 Ves v5
Helbling Allergo J 2013
CCD
Api m1
Api m1
Helbling Allergo J 2013
Ves v1 Ves v5
Component Resolved Diagnosis (CRD) bei Hymenopterengift-Allergie
Intradermal test Biene positiv
Wespe positiv
CAP-test Biene positiv
Wespe positiv
CRD CCD Api m1
Ves v1 Ves v5
Api m1 pos CCD pos Ves v1/5 neg
Api m1 neg CCD pos Ves v1/5 pos
Api m1 pos CCD neg/pos Ves v1/5 pos
BienenG-All mit KR zu WG infolge CCD
WespenG-All mit KR zu BG
Infolge CCD
Bienen und Wespen
Gift-Allergie
Component Resolved Diagnosis (CRD) bei Hymenopteren-Allergie
J All Clin Immunol 2014; 1383-9
Insektenspez. IgG: steigt üblicherweise an im Lauf der SIT Ratio IgE:IgG erlaubt gewissen Rückschluss auf Protektion durch SIT
Wann soll eine Immuntherapie erfolgen?
Spezifische Immuntherapie
Einzige effektive Kausaltherapie Initial wöchentliche, im Verlauf monatliche subkutane
Injektion von spezifischen Allergenextrakten Ziel: Induktion einer Immuntoleranz des Körpers auf
humoraler und zellulärer Ebene gegenüber Typ I-Allergenen
Behandlung dauert (3 –) 5 Jahre und führt bei Bienen in 80–85%, bei Wespen in 95% der Patienten zu einem kompletten Schutz
Wirksamkeit der Immuntherapie
Besserung Wespengiftallergie 90 – 95% Bienengiftallergie 80 - 90 % - Einleitung in 1 Tag (Ultrarush, am USZ) oder über 12 Wochen ambulant - Erhaltung alle 4-6 Wochen beim HA
Desensibilisierung – Immuntherapie
3-5 Jahre 20 Wochen (outpatient)
Alle
rgen
do
sis
3-5 Jahre 5d (inpatient)
(ca. 80 inj.)
3-5 Jahre 4h (IPS)
konventionell
Rush
Ultra rush
Allergiepoliklinik Dermatologische Klinik
Universitätsspital Basel
Allergiestation Dermatologische Klinik
Universitätsspital Zürich
Verträglichkeit eines 4-stündigen
Ultra-Rush-Protokolls
anhand von
533 Behandlungen
J Investig Allergol Clin Immunol 2006; 16(2): 79-85
Ultrarush Einleitung Injektionsschema
Kumulative Dosis 111.1 µg
Prävention I
Ruhiges Verhalten Distanz zu blühenden Blumen und Pflanzen halten Nicht barfuss laufen Im Garten Handschuhe sowie Kleider mit langen
Ärmeln sowie lange Hosen tragen Keine stark parfümierten Haarsprays, Shampoos
und Sonnencremen verwenden Motorradfahren nur mit geschlossenem Helm
Prävention II
Vorsicht beim Picknick und Essen im Freien, keine Essensreste offen liegen lassen
Bier lockt Wespen an, nie direkt ab Flaschen oder Dosen trinken
Insektenschutzgitter anbringen, insbesondere in Schlafräumen
Anaphylaxis in mastocytosis after honey bee sting challenge despite ongoing SIT:
resuscitate long, prepare well
S. Micaletto, K. Rötzler, J. Goede, E. Spillner, M. Ollert, P. Schmid-Grendelmeier Allergy Unit, Dept. Of Dermatology, Institute of Anesthesiology and Rescucitation & Hematology
University hospital of Zurich, Switzerland Molecular Allerg Research Lab, Tech Univ Munic, Germany
Molecular Allergy Rsearh, TU Munic
u
Beteiligte Organe bei Mastozytose
Haut
Muskulo-Skelettal
Gastro-Intestinal
Kardio-vaskular Blut
Psyche Neurolog.
Allgemein
u
Beteiligte Organe bei Mastozytose
Haut
Muskulo-Skelettal
Gastro-Intestinal
Kardio-vaskular Blut
Psyche Neurolog.
Allgemein
Fibro-Myalgien Knochneschmerzen
Osteoporose
Uebelkeit, Brechreiz Abdominalschmerze
n GI-Ulzera Diarrhöe
Tachykarrdie Synkppen
Kollapstendenz
Anämie(Müdigkeit Eosinophilie
Unruhe, Schwindel Kopfschmerzen
Konzentrationsschwächen Stimmungschankungen
Müdikgeit Kachexie
Anaphylaxie-Tendenz
Api m 10, a genuine A. mellifera venom allergen, is clinically relevant but underrepresented in therapeutic extracts S. Blank1, H. Seismann1Y. Michel1,M. McIntyre2, L. Cifuentes2,I. Braren3,T. Grunwald4, U. Darsow2,5,J. Ring2,5, R. Bredehorst1, M. Ollert2, E. Spillner1
Allergy 2011 Oct;66(10):1322-9.
CONCLUSION: Api m 10 is a genuine allergen of A. mellifera venom with IgE sensitizing potential in a significant fraction of allergic patients independent of CCD reactivity. Thus, Api m 10 could become a key element for component-resolved diagnostic tests and improved immunotherapeutic approaches in hymenoptera venom allergy
J. Köhler et al. Component resolution reveals additional major allergens in patients with honeybee venom allergy; JACI 2014
Discrepancy for Api m10 (Icarapin Variant 2, also CCD containing) SIT extracts Bee venom
Alum Aquous
35-years old man with MC and anaphlyaxis during sting challenge with HBV despite SIT Laboratory findings: Molecular aspects of sensitiztions
Allergen Specific IgE Specific Ig G (kU/L) (kU/l) before after event before after event Whole venom (i1) 11.2 117.1 36.9 56.3 ++ Api m 1 13.6 49.2 29.4 31.2 ++ Api m 2 9.4 44.6 17.6 18.5 ++ Api m 3 0.7 0.8 6.7 8.2 (+) Api m 4 2.9 4.1 16.4 20.4 ++ Api m 5 2.6 3.7 19.5 21.4 ++ Api m 10 6.9 9.6 3.9 18.8 --
++ ++ ++ - + + +(+)
pos pos pos ? pos pos neg
IgE gegen Api m 10: neu für die Routinediagnostik verfügbar
Insektengiftallergiker sollten sich an folgenden Orten besonders in Acht nehmen:
A. Costa Rica (Killerbienen)
B. Tanzania (Schwarze Mamba)
C. Australien (Seewespe)
D. Florida (Rote Feuerameise)
E. Brasilien (Augenspinner)
F. Mexiko (Vogelspinne)
K.U, m, 29-j. Zuweisung: Campingferien in Florida, USA Gefühl von Insektenstichen Plötzlich Urtikaria, Schwitzen, Dyspnöe Spitaleinlieferung
K.U, m, 29-j. Allergologische Abklärung Bienengift Imported Fire ant Spezifische IgE im Serum Klasse 3 3 kU/l 1.04 1.89
Hautschwelle intrakutan 1.0 Normal 1.0
Red imported fire ant
Red imported fire ant Solenopsis invicta Originally from Brazil Around 1940 Southern USA / Australia
Red imported fire ant are not the largest ants
2- 6 mm
Grade I Urticaria Grade II Angio-Edema, Nausea, Vomiting, Diarrhöe Grade III Dyspnoa, Cough, Stridor Dysphagia, Weakness, Confusion Grade IV Hypotension, Kollaps,Incontinence Loss of consciousness, Cyanosis
Allergy to RFA (H.L. Muller)
RFA Diagnose der RFA-Allergie Specific IgE im Serum ImmunoCAP Code: i70
Source material: Whole body extract
Skin tests Prick test (Commercial extracts) Intradermal tests (Commercial extracts) Source material: Whole body extract Solley Med J Aust 2002; 176: 518
La Shell M et al J Allergy Clin Immunol 2010;125:1294-9
RFA Treatment
Solley Med J Aust 2002; 176: 518
Grad I-II Emergency kit Grad III- IV Spec. Immunotherapy
Source material: Whole body extract
La Shell M et al J Allergy Clin Immunol 2010;125:1294-9
Lokale Reaktion f (Wirt) f (Mosquito)
Nicht der Stich Nur die Reaktion
Wird gespürt
2
Peng, Zhikang; Simons, F Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology. 7(4):350-354, August 2007.
Advances in mosquito allergy.
Peng, Zhikang; Simons, F Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology. 7(4):350-354, August 2007.
Mosquito-Allergie: Allergene stammen aus dem Speichel
History Mostly large local reactions Systemic allergic symptoms < 3% Skin test Extracts (Com. Available, Sens +/-) Recombinant allergens IgE ELISA >ImmunoCAP Therapy Symptomatically Prevention (Repellents, Long sleeves SIT with WBA
Mosquito Allergy
Feng Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007 McCormack Ann Allergy 1995
Kausuar J J Allergy Clin Immunol 2009
236 patients in North-India mit Asthma
Danke schön!