INSCRIPCIÓN

DE ESTUDIANTE

Fax: (800)886-7248 admissions.crosswinds@gmail.com P.O. Box 80487 Fort Wayne, IN 46898

Por favor, llene la siguiente aplicación y devuélvala a Crosswinds

Inscripción de Estudiante

Lista de verificación de padres

La siguiente lista de verificación ha sido creada para ayudarle a reunir y debidamente procesar toda la documentación necesaria para la inscripción de su hijo en Crosswinds. Las copias ORIGINALES de todos estos formularios deben ser enviadas a nuestra oficina. Todos los que tienen custodia legal de su hijo DEBEN firmar estos formularios de autorización. Si los padres son divorciados y comparten la custodia, AMBOS padres deben firmar todos los formularios de autorización. Debemos también tener una copia de cualquier documento legal, por ejemplo: decisiones de la corte, documentos de custodia, actas de divorcio, papeles de adopción.

Documentos para firmar ante la presencia de un testigo:

____Iniciales

____Iniciales

Formularios para llenar en la presencia de un Notario Público: Por favor, tenga en cuenta que esta sección de los documentos deben ser notariadas. No firme o ponga fecha hasta que esté en la presencia de un notario. Ellos verificarán sus papeles de identificación y le indicarán cuando estén listos para que usted firme y ponga fecha a los documentos.

____Iniciales

____Iniciales

____Iniciales

____Iniciales

1 Formulario de Autorización Legal DEBEMOS tener este documento completado para colocar a su hijo legalmente con nosotros. Todos los que tienen custodia legal de sus hijos deben firmar una copia de este documento.

2 Formulario de Historia Médica del Estudiante

Esta sección tiene cuatro páginas. Usted podría llevársela al doctor de su hijo y que éste la llene.

3 Formulario de Tratamiento Médico Por favor, llene y firme este formulario ante la presencia de un notario.

4 Formulario de Autorización de Información Médica.

Por favor, complete y firme este formulario en la presencia de un notario, para el archivo médico de su hijo. También incluya una copia de su carnet de seguro (del frente y la parte de atrás.)

5 Formulario de Autorización de Inmigración y Viaje de los padres

Por favor, llene y firme este formulario en la presencia de un notario.

6 Formulario de Viaje sin Escolta Esto nos da un permiso por escrito en caso de que usted verbalmente solicite que su hijo viaje solo. Por favor, llene y firme este formulario en la presencia de un notario.

Formularios para completar y enviar a otras agencias:

____Iniciales

____Iniciales

Misceláneos:

____Iniciales

____Iniciales

____Iniciales

____Iniciales

____Iniciales

____Iniciales

____Iniciales

____Iniciales

Al poner las iniciales en cada uno de los enunciados de arriba y firmar debajo, yo reconozco que he completado todos los artículos. Firma: ______________________________________________ Fecha: _____________________

7 Formulario de Autorización para usar/revelar Información

Por favor, llene este formulario y entréguelo al consejero o psicólogo de su hijo. Ellos nos enviarán los expedientes directamente a nosotros. Si no hay nadie que tenga las pruebas u otros expedientes de su hijo, por favor pase por alto este formulario.

8 Formulario de Liberación de Expediente Académico Oficial

Este formulario es solicitado para colocar a su hijo en las clases apropiadas. Por favor, complete este formulario y entréguelo a la actual escuela de su hijo. La escuela enviará los expedientes directamente a nosotros. Por favor, solicite que envíen un expediente no oficial hasta que el expediente oficial pueda ser enviado.

9 Formulario de Opciones de Pago - Colegiatura La colegiatura del primer mes se debe pagar antes de la inscripción. Por favor, seleccione un método de pago (tarjeta de crédito, cheque o EFT) y llene el Formulario de Opciones de Pago mostrando su selección. Deberá firmar y devolver este documento.

10 Contrato de Pago Este formulario se necesita antes de la inscripción de su hijo. Por favor, llene y presente este contrato.

11 Acuerdo de Términos y Condiciones Este formulario se requiere antes de que su hijo pueda ser inscrito. Por favor, lea, firme y entregue el Contrato de Términos y Condiciones.

12 Papeles de Custodia Se necesitan si no son los dos padres que están inscribiendo al niño

Por favor, entregue copias del certificado de nacimiento de su hijo mostrando los nombres de los padres o tutores que están llenando la inscripción, decisiones de la corte, documentos de custodia, acta de divorcio y/o papeles de adopción si aplican.

13 De la Oficina del Doctor Nota: las leyes del estado de Indiana nos impiden que permitamos a un estudiante el acceso a acogimiento residencial sin completar los expedientes de vacunación. También, una vacuna de la fiebre tifoidea es necesaria antes de ser admitido en nuestro programa. Ver Formulario de Historia Médica Estudiantil para más detalles.

Formulario de Historia Medica del Estudiante completo Record de Vacunas de su hijo Su hijo debe tener la vacuna de la fiebre tifoidea Provisión para un mes de las medicinas prescritas de su hijo

14 Pasaporte Su hijo necesita un pasaporte actual para viajar fuera de los Estados Unidos.

15 Boletos de Avión Necesitará obtener boletos de avión que incluya regreso ABIERTO de Santiago, República Dominicana, si es aplicable. Este es un requisito de la ley en República Dominicana. La fecha y hora de su partida deben ser aprobadas por su FSS antes de la reservación.

16 Tarjeta de Turista Esta deberá obtenerse en el aeropuerto de Estados Unidos o a su llegada en el lugar designado.

Autorización Legal

Autorización Legal para _________________________________________________ Al firmar abajo, le estoy dando autorización a Crosswinds, 7136 Gettysburg Pike, Fort Wayne, IN 46804-5680. Por este medio afirmo que estoy de acuerdo con esta inscripción en Crosswinds y cooperaré con mi mejor capacidad con las normas y reglas para el bienestar spiritual y terapéutico de_____________________ y nuestra familia entera. Por este medio concedo la custodia temporal de ____________________________ a Crosswinds por el periodo de su inscripción. Esto significa que Crosswinds tendrá la palabra terapéutica final acerca de mi hijo mientras esté bajo su cuidado. Autorizo cualquier consulta necesaria por un profesional legal que Crosswinds considere necesario para proteger la salud física, emocional, y espiritual de____________________________ y para ser de manera directa o indirecta responsable de todos los gastos incurridos para los exámenes y tratamientos autorizados más arriba. Se entiende que yo (nosotros) debo ser notificado de cualquier tratamiento y/o atención de emergencia y acuerdo cooperar en la ejecución de cual doctor, hospital, o formularios de seguros necesarios tan pronto como yo (nosotros) sea notificado de la necesidad de la misma. Por este medio declaro que estoy al tanto de que Crosswinds tendrá un plan de educación y tratamiento completo para__________________________ a los 45 días de inscripción y cada seis (6) meses después de eso, y que yo (nosotros) cooperaré en este proceso. Por este medio afirmo que yo (nosotros) seré financieramente responsable por________________________ y pagaré la cantidad fijada en el Acuerdo de Inscripción Financiero con Crosswinds. Por este medio doy permiso para que las cartas, llamadas telefónicas, y comunicaciones de _______________ _______________ sean monitoreadas de acuerdo a las normas y políticas de Crosswinds. Por este medio concedo permiso a________________________, mientras esté inscrito en Crosswinds, para viajar internacionalmente con un agente autorizado de Crosswinds. Como un estudiante de Crosswinds, se asume que, para el propósito de proveer información que le concierne a Crosswinds, el nombre y las fotos adecuadas de _______________________ pueden ser usadas por Crosswinds. Por este medio doy a ________________________ mi permiso para participar en competencias interescolares o presentaciones, que pueden resultar en la publicación del nombre y escuela del estudiante. ____________________________________________ _____________________________________________ Padre/Guardian Legal Fecha Testigo Fecha ____________________________________________ _____________________________________________ Padre/Guardian Legal Fecha Testigo Fecha

Historial médico del estudiante (Imprimir por favor)

Primer Nombre: _________________________________ Apellido: ___________________________________________

Dirección: __________________________________ Ciudad/Estado/Código Postal: _____________________________

Fecha de Nacimiento_____________________________ # de seguro social: ___________________________________

Historial de la familia del estudiante: Pariente Edad Fecha de

Nacimiento Estado de

salud Ocupación Edad de

muerte Causa de muerte

Padre

Madre

Hermanos

Hermanas

Los parientes del estudiante han tenido alguna de las siguientes enfermedades? Condición Si No Relación

Tuberculosis

Diabetes

Enfermedad del Hígado

Enfermedad del corazón

Artritis

Enfermedad del estómago

Asma/Fiebre de heno

Epilepsia/Convulsiones

Historial personal del estudiante

Mencione cualquier restricción de actividad (debe acompañarse con la orden de un médico): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Mencione los medicamentos actuales, incluyendo las dosis y horas en que deben ser administrados: (Por favor no envíe medicamentos sin una receta por escrito del médico.) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Mencione medicamentos que usaba en el pasado y las razones por las que se descontinuaron: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Emocional: Detalle un corto historial de problemas emocionales: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Mencione cualquier cosa que usted sienta que debamos saber relacionado con la salud de su hijo (heridas, operaciones, enfermedades, alergias, necesidades mentales, etc.) alergias a medicamentos y reacciones a dichos medicamentos: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Historial de Vacunas y pruebas: (Indique mes y año)

1 2 3 4 5 Refuerzo más reciente

DTP/Td

Tétano

TOPV (polio)

Sarampión

Paperas

MANTOUX* TB examen de la piel

Radiografía de Tórax (si el examen de la piel es positivo)

Hepatitis B

Haemophilus Influenza B

Viruela//Varicella

BCG//Tuberculosis

INFORMACION DE VACUNAS: Se necesita examen de tuberculosis hecho de al menos un año* Antes de la admisión se necesita una vacuna de fiebre tifoidea.

Las vacunas de Hepatitis A and B también serán necesarias. Se recomienda una vacuna contra el tétano actualizada. **

*Tuberculina no es aceptable por la ley estatal de Indiana. Se requiere el examen de Mantoux.

**Si no hay registro de vacunas debido a razones religiosas, una carta escrita declarando esto deben ser añadida de acuerdo a la ley estatal.

Autorización de Tratamiento Médico

Quien suscribe, como padre(s) o guardián legal de _____________________, por la presente autorizo a Crosswinds

el consentimiento de cualquier examen por un doctor calificado o dentista que Crosswinds considere necesario

para proteger la salud de ______________________. Además, quien suscribe autoriza a Crosswinds el

consentimiento de administrar cualquier tratamiento, medicamento, admisión hospitalaria y/o servicios de

emergencia necesarios por un médico o dentista calificado para proteger la salud de _______________________.

Además, quien subscribe autoriza a Crosswinds el consentimiento de una evaluación médica a

_____________________ por los consultores médicos de Crosswinds. Quien suscribe autoriza a Crosswinds y sus

consultores médicos a administrar, monitorear, ajustar, agregar o cambiar medicamentos para

_____________________. Quien subscribe reconoce que será notificado por Crosswinds antes de que ocurra la

consulta para ofrecerle una oportunidad de tener una introducción acerca de la consulta médica. Sin embargo,

quien suscribe está de acuerdo con que Crosswinds y sus consultores médicos tendrán la decisión final sobre que

medicamentos se le administraran a _______________________.

Firma:____________________________________________________________________________________

NOTARIZED:

State of: _________________________________________ ) SS County of: ______________________________)

Before me the undersigned, a Notary Public for ________________________________________________ County, State of_______________________________, personally appeared_______________________________________, and acknowledged the execution of this instrument this ______ day of____________________________, 20_____.

(SEAL) ____________________________________________________________________________, Notary Public

My commission expires:_________________________

Autorización de Información Médica

__________________________________________________________________________

Nombre del Estudiante Número de Seguro Social

_________________________________ ______________________________________

Nombres de los Padres Número de Seguro Social

_________________________________ ______________________________________

Lugar de Trabajo de los Padres Número de Teléfono de la Compañía

Por favor adjunte una copia de su Carnet de Seguro (la parte delantera y trasera) para nuestros archivos.

Nombre de la Compañía Aseguradora

_____________________________________________________________________________

Dirección ____ Ciudad Estado Código Postal ___ Teléfono de la Compañía Aseguradora Plan I.D. o Número

Crosswinds está autorizado a buscar tratamiento médico para el estudiante mencionado más arriba y comunicar información medica a la compañía aseguradora anteriormente mencionada en el tratamiento del estudiante.

Firma del Estudiante (si es mayor de 18)

Firma de Ambos Padres o Tutores Legales

Dirección

Ciudad Estado Código Postal

NOTARIZED:

State of: _________________________________________ ) SS County of: ________________________________)

Before me the undersigned, a Notary Public for _________________________________________________ County, State of_______________________________, personally appeared_______________________________________, and acknowledged the execution of this instrument this ______ day of____________________________, 20_____.

(SEAL) ____________________________________________________________________________, Notary Public

My commission expires:______________

___________

Autorización de Padres para Inmigración y Viaje

NOTA PARA LOS PADRES: Este es un formulario importante, que debe ser llenado, firmado por ambos padres, y notariado. Por favor, notarizar con sello en relieve si es

posible.

Yo, el que subscribe, por este medio certifico que soy el tutor legal de _____________________________, nacido en

_________________ el día____________________, 19_____. Además, certifico que el niño mencionado ha sido

puesto temporalmente bajo la custodia del personal de Crosswinds para que pueda asistir a las instalaciones de

Crosswinds en Jarabacoa, República Dominicana, West Indies o Missanabie, Ontario, Canada

__________________________________________ __________________________________________

Firma de Ambos Padres/Tutores Legales

_______________________________________________________________________________________

Dirección: Ciudad Estado Código Postal

Teléfono ______________________________________

Date ____________

NOTARIZED:

State of: _________________________________________ ) SS County of: ________________________________)

Before me the undersigned, a Notary Public for _________________________________________________ County,

State of_______________________________, personally appeared_______________________________________,

and acknowledged the execution of this instrument this ______ day of____________________________, 20_____.

(SEAL) ____________________________________________________________________________, Notary Public

My commission expires:_________________________

Autorización de Viaje sin Escolta

7136 Gettysburg Pike Fort Wayne, IN 46804-5680

(855) 927-7963

Por la presente, yo autorizo a __________________________________ para viajar sin escolta (solo después de una autorización

verbal por teléfono) hacia o desde las instalaciones de Crosswinds por si solo/sola sin supervisión.

_________________________________________________________________________________________________ Parent/Legal Guardian Signature Date _________________________________________________________________________________________________ Parent/Legal Guardian Signature Date

NOTARIZED:

State of: _________________________________________ ) SS County of: ________________________________)

Before me the undersigned, a Notary Public for _________________________________________________ County, State of_______________________________, personally appeared_______________________________________, and acknowledged the execution of this instrument this ______ day of____________________________, 20_____.

(SEAL) ____________________________________________________________________________, Notary Public

My commission expires:_________________________

En el caso de que usted algún día quiera que su hijo viaje sin escolta, este formulario nos da el permiso solo después de obtener su permiso verbal.

Autorización Para Usar/ Divulgar Información

Nombre del Cliente:_________________________________ Fecha de Nacimiento:__________________________ Dirección: ___________________________________________________________________________________ Quien suscribe, como padre(s) o guardián legal de _____________________, por la presente autorizo y otorgo a Crosswinds y _______________________________________(Nombre, dirección y teléfono de la persona u organización) el consentimiento para intercambiar la siguiente información y documentación relativa a mi hijo/hija. ___ Planes de tratamiento y / o notas de progreso ___ Informe de pruebas psicológicas ___ Resultados de evaluaciones ___ Registros de salud mental ___ Notas de psicoterapia ___ Registros de enfermedades transmisibles ___ Reportes sobre uso de alcohol y abuso de drogas ___ Cualquier y todos los registros médicos u otra información de salud protegida en posesión de Crosswinds o del otro proveedor o cualquiera de las partes a las que tengan acceso en relación a la condición física y médica de mi hijo/hija, su tratamiento, evaluaciones y otros. ___ Expediente académico (notas) y / o los registros educativos ___ Otro (identificar la información de una manera específica y significativa): ______________________________ Yo entiendo que cualquier información que sea utilizada o revelada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por el destinatario y puede no estar protegida bajo las reglas federales de privacidad. El propósito y uso de la información solicitada es: __________________________________________ ________________________ Esta autorización expira en: __________________ (fecha o evento de vencimiento). Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento, siempre que yo lo haga por escrito salvo en la medida en que Crosswinds y / o el proveedor ya hayan utilizado o revelado la información al amparo de esta autorización. Yo reconozco que he leído y entendido lo anterior y estoy de acuerdo que esta autorización se completó antes de mi firma. También estoy de acuerdo que una copia de esta autorización, ya sea una fotocopia, copia al carbón, o otro similar, tendrá la misma importancia como si fuera un original y puede ser invocada por vientos cruzados y el Proveedor. También estoy de acuerdo que una copia de esta autorización, ya sea una fotocopia, copia al carbón, o de lo contrario,

____________________________________________ _____________________________________________ Padre-Madre/Tutor Legal Fecha Testigo Fecha

Transcript Release Form

(To be completed prior to enrollment and mailed to your child’s current school.)

A: ____________________________________________________________________________________ Nombre de la Escuela

____________________________________________________________________________________

Ciudad Estado Código postal Atención: ____________________________________________________________________________

A quien pueda interesar:

Por favor enviar una copia del expediente oficial de _______________________________ a la persona mencionada debajo.

Crosswinds 7136 Gettysburg Pike Fort Wayne, IN 46804-5680

_________________________________________________________________________________________________ Firma del Padre/Tutor Legal Fecha

Payment Options Form Información del Padre / Tutor

Nombre___________________Apellidos _____________________________ SS # ______________________________ Fecha de nacimiento___________________________Dirección de correo electrónico____________________________ Teléfonos _____________________________________ Celular______________________________________________ Métodos de pago:

□ Pago con Tarjeta de Crédito - Me gustaría pagar con tarjeta de crédito la cuota mensual y los pagos de cuentas de gastos de mi hijo/hija. Entiendo que estos pagos se procesan en el día primero de cada mes.

□ Pago con cheque – Me gustaría pagar la colegiatura mensual y los pagos de cuentas de gastos de mi hijo/hija, por medio de cheque. Entiendo que si mi cuenta no es pagada en su totalidad el primer día del mes entonces se le cobrará a la tarjeta de crédito a continuación.

Matrícula mensual $ ____________ + □ $ 20 cuenta de gasto mensual = Total $ __________ □ VISA □ MasterCard □ Discover

Tarjeta # __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ / __ Exp. Fecha __ / __ / __ / __ Código de Seguridad __ / __ / __ / __ Nombre en la tarjeta______________________________________________________________ Dirección de facturación ______________________ ________________ _____________ ________________ Calle Ciudad Area Code Estado Fecha ______________________ Firma del titular X______________________________________________ Verificación Yo, ______________________________________________________________, he optado por pagar a Crosswinds la matrícula / gastos de mi hijo, _________________________________. Entiendo que mi cuenta es mi responsabilidad, independientemente de si recibo o no el pago de mi empleador u otra asistencia financiera y me comprometo a seguir las políticas de pago de Crosswinds. Entiendo que en el caso de que mi cuenta no sea pagada a más tardar el día 5 de cada mes, se me impondrá un recargo por mora de $ 150.00. Debido a la falta de pago, Crosswinds puede dar mi cuenta a una agencia externa para buscar la restitución. Además, en el caso de que Crosswinds tenga que incurrir en algún gasto para recuperar esta cuenta, estoy de acuerdo en pagar todos los costos de recuperación. Esto incluye, pero no se limita a, los honorarios de la agencia de cobros, costos judiciales, y / o honorarios de abogado razonables.

Yo autorizo a Crosswinds para divulgar la información financiera acerca de mi cuenta a las personas involucradas con la recolección del saldo adeudado. Su cuenta de tarjeta de crédito o estado de cuenta bancario es su recibo.

Firma __________________________________________Fecha _________________________________

NOTARIZED: State of: _________________________________________ ) SS County of: ________________________________) Before me the undersigned, a Notary Public for _________________________________________________ County, State of_______________________________, personally appeared_______________________________________, and acknowledged the execution of this instrument this ______ day of____________________________, 20_____. (SEAL) ____________________________________________________________________________, Notary Public My commission expires:_________________________

Caribbean Mountain Academy – Contrato de Pago

Yo / Nosotros, _______________________________________________, la Parte Financieramente Responsable (s) "FRP" estoy/estamos de acuerdo en ser totalmente responsable (s) financiero (s) de _________________________________, a quien, a los efectos de este contrato se refiere como "estudiante" y que yo nosotros, FRP, tenemos derecho de cuidar, ubicar, inscribir y representa el mejor interés del estudiante. Al hacer esto, yo / nosotros por este medio confirmamos que estamos de acuerdo con los términos y condiciones de este contrato sin ninguna condición. En o cerca de _____________________, el FRP acuerda inscribir el estudiante mencionado en Caribbean Mountain Academy (CMA), un programa en el marco del Indiana 501 (c) (3) sin fines de lucro, Crosswinds Inc. FRP se compromete a pagar en o antes de su ingreso la suma de $ _________ como pago inicial no reembolsable. El pago del segundo mes será prorrateado en base a la fecha real de ingreso. El monto a pagar por la matrícula mensual será de $ _______ mas la cuenta de gastos del alumno $ _______. A partir del tercer mes después del ingreso, el monto a pagar será de $ _______ el cual se hará efectivo el 1 º de cada mes, y que equivale al pago de la matrícula y los gastos del estudiante a Caribbean Mountain Academy (CMA). Todas las partes acuerdan someterse a los Términos y Condiciones de Matrícula y Reembolso de Estudiantes establecidos en este contrato. Todas las matrículas pagadas o no pagadas no son reembolsables, ni transferibles sin importar la situación a menos que un nuevo contrato se indicara por escrito y en donde todas las partes estén de acuerdo. No importa cuánto tiempo, mi hijo/hija _______________________ se mantenga en Caribbean Mountain Academy (CMA), el costo total de Caribbean Mountain Academy (CMA) no cambia y no se concederá ningún reembolso o crédito sin el permiso escrito antes de la salida de mi hijo/hija de Caribbean Mountain Academy (CMA). Este permiso por escrito debe ser aprobado y firmado por la dirección de Crosswinds Inc. Si el estudiante se retira de Caribbean Mountain Academy (CMA), sin un comunicado aprobado, por escrito, el pago total se mantendrá pendiente para el próximo mes. Se podrá conceder una liberación del pago si el alumno abandona el programa y no ha sido alentado por cualquier persona de cualquier manera y si el FRP ha sido proactiva/o en desalentar al estudiante de dejar el programa. Esta decisión será a la entera discreción de la gestión de Crosswinds Inc. y debe ser por escrito. Se conviene en que esta decisión no se discute. No habrán fechas retroactivas permitidas. Estadías fuera del campo, visitas a los hogares o a familiares y situaciones fuera de control se consideran como días de participación en el programa. Si el pago no es recibido en la oficina de Crosswinds Inc. al día 5 de cada mes, se considerará como tardío y se le agregará un cargo de $ 150.00. El cargo se aplicará el día 5 del mismo mes a cualquier balance que se considere pendiente en ese momento, incluyendo pero no limitado, a destacados cargos por mora, gastos pendientes de pago, gastos médicos, o de cualquier otro importe adeudado. Además, los cargos por pagos atrasados pueden aplicar para el procesamiento de la matrícula que es la NSF. Si no se realiza el pago acordado (s) este hecho puede resultar en la expulsión inmediata de mi hijo/hija de Caribbean Mountain Academy (CMA), y la inhabilitación para cualquier consideración financiera especial otorgada. FRP reconoce que la no aceptación o el incumplimiento de las normas impresas de Caribbean Mountain Academy (CMA), o de las directrices dadas por cualquier miembro del personal de Caribbean Mountain Academy (CMA) al FRP o a cualquier miembro de la familia de FRP, puede resultar en la expulsión del estudiante de Caribbean Mountain Academy (CMA) a expensas y responsabilidad de costos de FRP. Divulgación / Descargo de responsabilidad: Yo / Nosotros _______________________ reconocemos que Caribbean Mountain Academy (CMA) / Crosswinds, Inc. es una organización sin fines de lucro 501 (c) (3) y no mantiene un seguro

médico o de responsabilidad para contactos externos, padres de estudiantes, de cualquier daño personal sufrido por un individuo o negligencia por parte de cualquierotra persona. Por lo tanto, Yo / Nosotros entendemos que Yo / Nosotros estoy/estamos de acuerdo y comprometidos a proporcionar la cobertura médica para mi hijo/hija. Al hacerlo, Yo / Nosotros reconocemos que Crosswinds, Inc. no es financieramente responsable de la atención médica de los estudiantes. Por otra parte, estoy/ estamos de acuerdo en reembolsar a Crosswinds, Inc. todos los gastos médicos incurridos con mi hijo/hija dentro de los 10 días después de haber recibido una factura escrita. Yo / Nosotros _______________________, presente asumo/asumimos toda la responsabilidad por mi hijo/hija y cualquier otro pariente o persona (s) que puedan tomar medidas contra Caribbean Mountain Academy (CMA) / Crosswinds, Inc. (o cualquier otra entidad, personal, funcionario, miembro de la junta o agente de la Caribbean Mountain Academy (CMA) / Crosswinds, Inc. en nombre de FRP o del estudiante. Las partes de este contrato acuerdan cumplir con los principios bíblicos de vivir en paz y esforzarse para resolver cualquier disputa entre ellos de una manera respetuosa (Mateo 18-15-20; I Corintios 6:1-8). Por lo tanto, todas las partes están de acuerdo que cualquier reclamo o disputa que surja de/o esté relacionada con este contrato, no se limita a, pero incluye el documento con la etiqueta "Términos y Condiciones" y el documento denominado "Paquete de Inscripción", y será resuelta por mediación cristiana elegida por Caribbean Mountain Academy (CMA) / Crosswinds, Inc. Caribbean Mountain Academy (CMA) / Crosswinds, Inc. será responsable de las dos primeras horas de la mediación. Después de estas primeros dos horas, todos los costos adicionales de mediación se dividirán entre las partes. Si la mediación es rechazada o no tiene éxito, todas las partes están de acuerdo a someterse a la mediación cristiana de acuerdo al Manual de Procedimiento para la Conciliación Cristiana del Instituto de Conciliación Cristiana. Caribbean Mountain Academy (CMA) / Crosswinds, Inc. buscará a través de los procedimientos de arbitraje todos los costos asociados con la mediación, el arbitraje y otros costes relacionados con respecto a las reclamaciones o disputas por laudo arbitral. La sentencia sobre una decisión de arbitraje puede ser en cualquier tribunal que tenga jurisdicción. El arbitraje se llevará a cabo en Fort Wayne, Allen County, Indiana. Todas las partes acuerdan someterse a arbitraje cristiano plenamente vinculante y aceptar la decisión de la autoridad final y se compromete a no apelar cualquier decisión tomada por la Junta de Arbitraje. Si FRP se niega a participar en el arbitraje vinculante cristiano, FRP estará de acuerdo conque Caribbean Mountain Academy (CMA) / Crosswinds, Inc. obtenga una sentencia automática, que se representará en el tribunal apropiado. Yo / Nosotros _______________________, avisaremos por escrito con 30 días de antelación nuestra solicitud de la retirada de nuestro hijo/hija de la escuela. Yo / Nosotros _______________________, estoy/estamos de acuerdo en que si decido/decidimos retirar a nuestro hijo/hija sin previo aviso, me/nos comprometo/comprometemos a pagar una cuota de interrupción de $ 3000,00. Se entiende que hay un costo de $ 500.00 de costos de empaque para sacar a mi hijo de Caribbean Mountain Academy (CMA) sin previo aviso. Mi / Nuestra tarjeta de crédito / cuenta bancaria se mantendrá en el archivo para los gastos de envío de las pertenencias del estudiante. Ningún artículo será enviado hasta que los gastos de envío se procesen por completo. FRP # 1 Firma ________________________________Relación con el estudiante Fecha _____________________ FRP # 1 Firma ________________________________Relación con el estudiante Fecha _____________________ NOTARIZED: State of: _________________________________________ ) SS County of: ________________________________)

Before me the undersigned, a Notary Public for _________________________________________________ County, State of_______________________________, personally appeared_______________________________________, and acknowledged the execution of this instrument this ______ day of____________________________, 20_____. (SEAL) ____________________________, Notary Public My commission expires:_________________________

Caribbean Mountain Academy – Terms & Conditions Agreement

1.- Yo / Nosotros por este medio concedemos permiso a Caribbean Mountain Academy (CMA) para actuar en el mejor interés de ___________________________ y certifico/certificamos que yo / nosotros somos los guardianes legales del niño antes mencionado. Yo / Nosotros esperamos el juicio responsable y prudente de Caribbean Mountain Academy (CMA) para tratar a mi / nuestro niño en mi / nuestra ausencia. 2.- Yo / Nosotros somos conscientes de que las clases Caribbean Mountain Academy (CMA) están acreditadas. Mientras el estudiante esté en Caribbean Mountain Academy (CMA) esta escuela es responsable de todos los requisitos estatales de educación que sean necesarios. Yo / Nosotros damos permiso para que mi / nuestro hijo reciba enseñanzas acerca de la Biblia y participe en actividades cristianas. Yo / Nosotros entendemos que mientras el estudiante esté en Caribbean Mountain Academy (CMA) utiliza el currículo en línea denominado APEX. 3.- Yo / Nosotros entendemos que Caribbean Mountain Academy (CMA) se reserva el derecho de rechazar cualquier estudiante potencial que no sería apropiado para el programa. Caribbean Mountain Academy (CMA) mantiene discreción en la toma de esta decisión. Yo / Nosotros también coincidimos en que Caribbean Mountain Academy (CMA) también se reserva el derecho discrecional de eliminar cualquier estudiante del programa que se haya convertido en inadecuado para continuar en el mismo. 4.- Yo / nosotros estoy / estamos conscientes de que este documento en su totalidad está sujeto a cambios sin previo aviso. Una copia actual se puede obtener a petición mía/nuestra. Yo / Nosotros también entendemos que si bien Caribbean Mountain Academy (CMA) puede tratar de notificar a los representantes legales de los cambios significativos en su política, procedimientos, o el estado del estudiante, Caribbean Mountain Academy (CMA) no está obligada a notificar a los representantes legales de dichos cambios. 5.- Yo / Nosotros entendemos que las visitas se organizarán con cada padre individual al momento de la inscripción. Yo / Nosotros también entendemos que sólo los padres o tutores legales podrán visitar a nuestro hijo/hija. Yo / nosotros estoy / estamos también conscientes de que la Caribbean Mountain Academy (CMA) se reserva el derecho de suspender o cambiar la visita de un padre / tutor legal de cuando terapéuticamente sea necesario. Yo / Nosotros entendemos que mi/nuestra participación se requiere en Servicios de Apoyo Familiar. Esto incluye sesiones de terapia semanales a través de videoconferencia o llamadas telefónicas, los retiros programados para los padres y sesiones de orientación programadas durante sus visitas, todo de acuerdo con el plan de tratamiento individual. 6.- Yo / Nosotros aceptamos que es necesario tener autorización ya sea escrita o por vía telefónica de Caribbean Mountain Academy (CMA) antes de enviar cualquier paquete o paquetes grandes a mi /nuestro hijo. Yo / Nosotros aceptamos y entendemos que cualquier paquete enviado sin esta aprobación puede ser enviado de nuevo a nosotros a nuestra costa. Yo / Nosotros entendemos que a mi / nuestro hijo no se le permite recibir nada directamente. 7.- Yo / Nosotros aceptamos ser responsables ante Caribbean Mountain Academy (CMA) para la comunicación relacionada con mi/nuestro hijo. Yo / Nosotros aceptamos comunicar de inmediato toda la información adquirida o escuchado de mi hijo/hija o cualquier otro estudiante o padre / tutor legal que pueda afectar a todo el personal, estudiantes o evento de Caribbean Mountain Academy (CMA) ya sea por teléfono, correo de voz, correo electrónico o fax. Yo / Nosotros no asumiremos que el personal pueda conocer dicha información. Yo / nosotros nos comprometemos a notificar a Caribbean Mountain Academy (CMA) si es necesario cambiar alguno de nuestros datos de contacto. 8.- Yo/Nosotros entiendo/entendemos completamente y me/nos comprometemos a cumplir con todas y cualquiera de las normas impuestas por Caribbean Mountain Academy (CMA) cada vez que mi /nuestro hijo/hija se le permita una visita a la casa o salida fuera del programa. Yo / Nosotros entendemos la gravedad de estas reglas y que el incumplimiento podría resultar en la expulsión de mi / nuestro hijo/hija de Caribbean Mountain Academy (CMA). Yo / Nosotros también entendemos que yo / nosotros proporcionaré/proporcionaremos todos los gastos incurridos para el viaje, incluyendo el transporte, las llamadas telefónicas, la comida, etc. Yo / Nosotros entendemos que las fechas de

salida y de llegada deben ser aprobadas por Caribbean Mountain Academy (CMA), sin embargo, la disposición real y las finanzas de dichos acuerdos son de mi / nuestras responsabilidad. 9.- Yo / Nosotros aceptamos que yo / nosotros deberé/deberemos indemnizar, proteger y salvar a Crosswinds, Inc. y Caribbean Mountain Academy (CMA) de y contra cualquiera y todas las pérdidas, daños y perjuicios, demandas, responsabilidades, acciones, juicios, y los costos que puedan surgir o crecer de cualquier viaje de los mencionados en el artículo 10, mientras que mi / nuestro hijo/hija esté involucrado en Caribbean Mountain Academy (CMA). 10.- Yo / Nosotros entendemos que Caribbean Mountain Academy (CMA) llevará a mi hijo/hija a excursiones fuera del plantel escolar como parte de la planificación para el enriquecimiento de la vida de él/ella. Yo / Nosotros también entendemos que Caribbean Mountain Academy (CMA), transportará a mi /nuestro hijo/hija de un lugar a otro mientras esté al cuidado de Caribbean Mountain Academy (CMA). Yo / Nosotros estoy/estamos de acuerdo en renunciar a todo reclamo contra Caribbean Mountain Academy (CMA), en el caso de que ocurra un accidente. 11.- Yo / Nosotros entendemos que al poner mi / nuestro hijo al cuidado de Caribbean Mountain Academy (CMA), yo / nosotros otorgamos la custodia a su administración y a su personal y el poder de representación respecto de mi / nuestro hijo/hija mientras esté registrado en el programa. 12.- Mientras que mi / nuestro hijo/hija esté en Caribbean Mountain Academy (CMA), yo / nosotros acordamos apoyar al personal y la administración en todo momento y haré/haremos todo lo posible para animar a mi / nuestro hijo/hija a cooperar en todos los sentidos con el personal de Caribbean Mountain Academy (CMA) y de la administración. Yo / Nosotros prometemos y nos comprometemos a mí / a nosotros mismos para apoyar y cooperar con todos los miembros del personal de Caribbean Mountain Academy (CMA) y los administradores. Yo / Nosotros acordamos no hablar con mi / nuestro hijo acerca de su salida de Caribbean Mountain Academy (CMA) ya sea verbalmente o por carta / e-mail sin discutir primero los acuerdos con las autoridades correspondientes de Caribbean Mountain Academy (CMA). 13.- Yo / Nosotros entiendo/entendemos y estoy/estamos de acuerdo con el plan de pago como se indica en mi/nuestro contrato de pago personalizado. 14.- Yo / Nosotros, los padres o tutores legales que suscriben de el/la menor de edad mencionado en el presente contrato, por la presente autorizo un examen de rayos X, anestesia, tratamiento dental, médico o quirúrgico, o el tratamiento por cualquier servicio médico con licencia, dentista, terapeuta u hospital que pueden ser prestados a dicho menor de edad. Yo / Nosotros entendemos que este curso de acción será tomada en el marco del consenso general, específica o especial de Caribbean Mountain Academy (CMA) y de su personal y la administración, que están actuando como guardianes temporales de la lista de menor importancia, si el diagnóstico o tratamiento se hizo en la oficina del médico, dentista, terapeuta, o en un hospital autorizado. Yo / Nosotros además autorizo/autorizamos al médico para llamar a los consultores necesarios a su discreción. Yo / Nosotros autorizo/autorizamos a dicho médico, dentista, o un terapeuta para ejercer sus facultades discrecionales para la eliminación de tejido cortado o miembro. Además, se entiende que este consentimiento se da antes de cualquier diagnóstico o tratamiento específico que se requiera. Otorgo/otorgamos este consentimiento para apoyar a las personas que tienen la custodia del menor y le dejo/dejamos el médico / dentista para ejercer su mejor criterio en cuanto a los requisitos de diagnóstico como de tratamiento médico, dental, quirúrgico o psicológico. Yo / Nosotros entendemos que a mi hijo/hija se le considerará matriculado durante una ausencia no autorizada, incluyendo el caso de que huya de la escuela, hasta el momento en que se me/nos entregue una notificación de expulsión. Yo / nosotros seré/seremos responsable/s del pago de la matrícula completa durante la ausencia de mi hijo/hija. Yo / Nosotros entiendo/entendemos que Caribbean Mountain Academy (CMA) se reserva el derecho de presentar una notificación de alta a los padres o tutores legales luego de 24 horas después de una ausencia no autorizada y que en ese caso la matrícula todavía deberá ser pagada a Caribbean Mountain Academy (CMA). Yo / Nosotros me/nos reservamos el derecho a presentar una solicitud para que a mi / nuestro hijo/hija se le permitia permanecer matriculado/a como estudiante. Esta solicitud será revisada por la administración para su consideración.

Yo / Nosotros me/nos comprometo/comprometemos a pagar la matrícula completa acordado en la inscripción de mi / nuestro hijo/hija. Yo / Nosotros no tomaré/tomaremos ninguna acción de responsabilidad contra Caribbean Mountain Academy (CMA) o su personal si mi / nuestro hijo/jhija trata de romper la ley, ejerce violencia física contra otro estudiante, funcionario o persona, y / o es herido por otra persona o estudiante, mientras que mi / nuestro hijo/hija esté bajo el cuidado de Caribbean Mountain Academy (CMA). Yo / Nosotros también entiendo/entendemos que yo / nosotros soy/somos responsables de cualquier daño causado por mi / nuestro hijo/hija al personal, a otros estudiantes, a otras personas y / o propiedad. Yo / Nosotros entiendo/entendemos que Caribbean Mountain Academy (CMA) y sus empleados, que están bajo las leyes de la República Dominicana y el estado de Indiana, están obligados a reportar cualquier y todos los actos de abuso y / o amenazas de violencia a la policía y / o varias agencias gubernamentales. Yo / Nosotros entiendo/entendemos que si mi hijo/hija huye e infringe la ley, él / ella puede ser arrestado por las autoridades dominicanas. Yo / nosotros permito/permitimos que Caribbean Mountain Academy (CMA) y Crosswinds. Inc. puedan fotografiar a mi / nuestro hijo /hija para cualquier uso promocional posible. Yo / Nosotros hemos leído, entendido y acepto/aceptamos cumplir con todas las políticas y procedimientos como se describen en este documento del contrato de Términos y Condiciones de Caribbean Mountain Academy (CMA) además de las modificaciones del contrato recibidas por escrito. Yo / Nosotros entiendo/entendemos que la plena cooperación y el apoyo de la escuela es fundamental para el éxito de mi / nuestro hijo /hija en Caribbean Mountain Academy (CMA). Yo / Nosotros entiendo/entendemos que la violaciones del contrato de Términos y Condiciones de Caribbean Mountain Academy (CMA) puede resultar en la expulsión de mi / nuestro niño. Firma del Padre / tutor legal _____________________________________________________________ Fecha_______________________ NOTARIZED: State of: _________________________________________ ) SS County of: ________________________________) Before me the undersigned, a Notary Public for _________________________________________________ County, State of_______________________________, personally appeared_______________________________________, and acknowledged the execution of this instrument this ______ day of____________________________, 20_____. (SEAL) ____________________________________________________________________________, Notary Public

My commission expires:_________________________