Banco de sangre

Capitulo 4Inmunización asociada al embarazo

De importancia cuando se trata de casos de mujeres embarazadas Rh(-) por padres Rh(+), que tengan un neonato Rh(+).

Inmunización materna: Cuando el sistema inmunitario de la madre queda en contacto con la sangre fetal, puede aparecer una respuesta inmune de la madre contra el feto. De lo cual puede resultar:

Enfermedad hemolítica fetal. Enfermedad hemolítica del recién nacido.

Isoinmunización: Desarrollo de anticuerpos contra el antígeno derivado de un individuo de la misma especie.

Anticuerpos anti-Rh: Aglutininas anti-Rh, desarrolladas en personas Rh(-). Por: Un error transfusional. Por neonato a término y Rh(+). Consecuencia de aborto o abortos anteriores.

Factores que influencian la inmunización materna:

1. Hemorragia transplacentariaLa presencia de eritrocitos fetales en la circulación sanguínea materna, puede ser detectada por dos métodos diferentes (no muy sensibles), únicos en la actualidad.

Prueba Kleihauer (1966): Detecta la presencia de eritrocitos con alto contenido de Hbf (Hemoglobina fetal).

Prueba Du (+) en madres Rho (D) negativas, observación de Polesky en 1971.

La hemorragia transplacentaria se presenta así:Primer trimestre del embarazo MínimaSegundo trimestre del embarazo MínimaTercer trimestre del embarazo Ocurre ocasionalmenteCuarto trimestre del embarazo Ocurre con frecuencia

La dosis mínima de eritrocitos Rho (D) positivos capaces de inducir una inmunización primaria en la madre, menor de 0.1 ml.El 50% de las madres Rho (D) negativas, al dar a luz a un niño Rho (D) positivo, reciben hemorragia transplacentaria de 0.1 a 15 ml.

Situaciones que provocan mayor hemorragia transplacentaria Parto por cesárea Separación manual de la placenta Amniocentesis (Extracción de liquido amniótico)

También puede ocurrir hemorragia materno-fetal: Eritrocitos Rho (+) pasan a la circulacion sanguínea del feto Rho (-).

2. Grado de respuesta inmunitaria que se produceConsiderar dos tipos de casos:

a. Madres que responden a la inmunizaciónUna inmunización exitosa de madres D (-) dependerá de:

La cantidad de eritrocitos D (+) que haya recibido Su capacidad de responder a los antígenos D.Madre inmunizada se reconoce por: Presencia de aglutininas anti-D en su suero. La corta sobrevida de eritrocitos D (+) que se le inyecten.

b. Madres que no responden a la inmunizaciónPoco más de 30% de personas D (-) se comportan como no responsiva, y no muestran formaciones de aglutininas o Ac anti-D a pesar de varias inyecciones de eritrocitos Rho (D) (+).

3. Los antígenos que se hallan involucradosUna madre inmunizada a consecuencia de embarazo, es negativa para el o los Ags de grupos sanguíneos que el feto haya heredado de su padre.

Antígeno Rho (D): Es el más importante en el desarrollo de anemias hemolíticas en neonatos.

Antígenos A y B: Presentes en sangre tipo A (Ag A), tipo B (Ag B) y tipo AB (Ag AB). Los antígenos A y B también pueden producir una inmunización de madres de grupo sanguíneo O. Frecuencia mayor que la inmunización por antígenos del sistema Rh.

4. Inmunización ocurrida antes del embarazo Ante el caso de una madre Rh (-) con un feto Rh (+), en el primer embarazo, generalmente no se presentan afecciones, o bien, un grado de anemia muy ligero que no causa daño. Sin embargo, si la madre ya ha sido inmunizada previamente, (embarazados anteriores, transfusiones), su respuesta ante un feto Rh (+) será más rápida y mucho mas enérgica.

Es importante un control prenatal que reúne los siguientes datos:a. Antecedentes de transfusiones sanguíneasb. Antecedentes de embarazos anteriores.c. Si tuvo o no manifestaciones de aborto.

5. Los antecedentes de embarazos anterioresLos riesgos de que la madre tenga un hijo muerto, tiene estrecha relación con los antecedentes del estado que presentaron sus hijos anteriores al nacer.

Caso RiesgoLibres de anemia Menor del 7%Con anemia ligera Menor del 7%Con anemia moderada 20%Con anemia severa 55%Un caso de mortinato 70%

Más de un caso de mortinato 80%

6. Tratamiento que hubiera sido suministrado previamente.El grado de incidencia de casos de anemias hemolíticas de neonatos originados por Ac anti-D de la madre se ha reducido dese la aplicación de tratamientos supresores con globulina anti-D o globulina inmune Rho (Anticuerpos IgG anti-Rho).

Pruebas prenatalesEs recomendable efectuar las siguientes pruebas sobre sangre de la madre y padre en los primeros meses del embarazo.

Pruebas de laboratorio a efectuar en la madrea. Tipificación de grupo sanguíneo ABO (ABH)b. Investigación del antígeno Rho (D)c. Rastreo de anticuerpos atípicosd. Su identificación positiva, si los hay.e. TORCH parcial: Tooplasmosis, sífilis (vdrl) Y Rubeola.f. Investigación del antígeno de la hepatitis B.

Pruebas de laboratorio a efectuar en los padresa. Tipificación de grupo sanguíneo ABO (ABH)b. Fenotipo completo del sistema Rh.

Si es un D (+), se determinaran las probabilidades de que el feto sea homo o heterocigoto para el antígeno D.

Ejemplos:a. Genotipo DCe/dce Heterocigótico para Ags D y Cb. Genotipo DcE/dce Heterocigótico para Ags D y Ec. Genotipo DcE/dcE Heterocigótico para Ag D d. Genotipo Dce/Dce Heterocigótico para Ags D, c y e.

Enfermedad hemolítica fetal Casos leves: Feto generalmente sobrevive, madura, y llega a término. Casos moderadamente severos: Feto vive hasta casi alcanzar la madurez completa.

Nace por inducción al parto después de 32 semanas. Casos sumamente severos: El feto desarrolla fallas cardiacas, anemia y hasta asfixia.

Puede dar lugar a muerte intrauterina.

En la anemia hemolítica fetal la hemolisis es extravascular. Ocurre en el vaso donde los macrófagos actúan sobre eritrocitos con IgG3 o anti-Rho. Entre los casos no detectados ni tratados de incompatibilidad materno-fetal la incidencia de muerte del feto alcanza 12%.Si el problema se diagnostica con anticipación suficiente, el feto puede ser salvado por una transfusión intrauterina.Otro recurso es quitar periódicamente los anticuerpos de la circulación materna por un cambio de plasma.Para determinar el grado de severidad, se realizan pruebas y estudios sobre el líquido amniótico obtenido por amniocentesis.

AmniocentesisSe emplean con el objetivo de conseguir información confiable sobre:

a. Desarrollo y madurez fetales con progresión normal.b. Detección temprana de problemas en el desarrollo y en la maduración del feto.c. Pronostico de evolución de una anemia hemolítica fetal, detectadas previamente y

causada por anticuerpos anti-Rh.

Cuándo se deben efectuar pruebas sobre líquido amniótico Se recomienda realizar al menos 2 procedimientos de amniocentesis separadas por un

intervalo de una a dos semanas entre sí. Ello permite confirmar y comparar resultados. Cuando los Ac IgG anti-Rh de la madre atraviesan la barrera placentaria, reaccionan

con los antígenos eritrocitarios fetales y comienzan a hemolizarlos. La primera amniocentesis se practica entre las semanas 24 y28 del embarazo. Si hay antecedentes de un aborto con feto muerto ocurrido en embarazo anterior, la

primera amniocentesis se realiza tomando en cuenta el tiempo que había transcurrido del embarazo anterior antes de que ocurriera el aborto.

Cuándo está indicada una amniocentesis en mujeres embarazadas. a. Mujer con antecedentes previos de haber dado a luz a feto muerto a causa de

inmunización al factor Rh. Si tiene un titulo mayor a 1:16 de anti-D efectuar prueba de Coombs.

b. Mujer con antecedentes de haber dado a luz a niño con problema de anemia hemolítica por isoinmunización al factor Rh. Cuando exhiba titulo 1:32 en anti-D en prueba de Coombs.

c. Mujer embarazada sin antecedentes de fetos o hijos afectados por anemia hemolíticas. Cuando tenga titulo 1:64 de anti-D en Coombs.

Prueba de CoombsPrueba de la atiglobulina. Útil para detectar antígenos y anticuerpos cuya existencia no llega a ser puesta en evidencia por otras pruebas.

Pruebas de laboratorio sobre el líquido amnióticoLas pruebas que se realizan sobre el liquido amniótico dan información útil y confiable sobre el estado y el grado de madurez fetales. Son:

1. Pigmentos bilirrubinoides: La pruebas más importante sobre el líquido amniótico. Sus resultados permiten predecir como ira evolucionando un embarazo complicado por una inmunización materna a uno o más Ags del sistema Rh.

2. Titulo de anticuerpos anti-D: Al comparar los titulo de anti-D presentes en el líquido amniótico, con los del suero sanguíneo de la madre, posible emitir un pronóstico sobre el grado de severidad de la anemia hemolítica que llegaría a afectar al neonato.

3. Relación lectina/esfingomielina: Nos da idea del grado de madurez fetal en cuanto al desarrollo del sistema pulmonar.

4. Creatinina: El nivel de creatinina nos da información sobre el desarrollo de la masa muscular del feto y del grado en que se encuentran sus funciones de la filtración glomerular.

5. Células naranja: Prueba de utilidad para estimar la edad del feto, en número de semanas. Es una prueba citológica que utiliza un colorante acuoso bifásico, el sulfato de azul de Nilo.

6. Tipificación de grupo del sistema sanguíneo ABO: Aglutinación mixta: De células epiteliales fetales contra eritrocitos de grupos

sanguíneos conocidos. Por detección de sustancia solubles de tipo A, B y/o H.

7. Pruebas de determinación del sexo: La presencia de cromatina sexual (cuerpos de Barr) en las células epiteliales de descamación del feto, nos indican que el mismo es de sexo femenino.

Transfusión intrauterinaEs posible realizar transfusiones intrauterinas. Son procedimientos con un 14% de riesgo de provocar muerte fetal, pero de ser exitosos corregir problemas severos de anemia fetal. Estas se repiten generalmente cada 2 semanas hasta asegurar que el feto sobrevive en medio extrauterino por lo cual debe alcanzar un periodo mínimo de 32 emanas de embarazo.

o FundamentosLas transfusiones intrauterinas han sido posibles gracias a dos elementos de información:

a. El feto puede ingerir material radioopaco, lo que permite hacer una amniografía radiográfica y visualizar la cavidad peritoneal del feto.

b. El feto puede absorber eritrocitos funcionales desde su cavidad peritoneal para que lleguen a la circulación general.

Para la transfusión intrauterina se emplea sangre de paquete globular (Hto 70%, grupo O, Rh(-), en volúmenes según las semanas de embarazo.

Semanas de embarazo

20-22 23-24 25-26 27-29 30-31 32 33

Eritrocitos en ml. 20 30 35 40 50 60 70

Uso de la inmunoglobulina Rho (D)Indicaciones

a. Madres D(-) sin anti-D demostrable en su plasma den nacimiento a niño D (+)b. Madres con antecedentes de aborto, embarazo actopico o a las que se le

efctuo amniocentesis y se desconozca el Rh del fetoc. Toda mujer en edad de ser madre que reciba eritrocitos D(+), siendo D(-) y sin

anti-D demostrable.Contraindicaciones

a. A ninguna persona D(+)b. A una persona D (-9 que tenga anti-D en su plasma.c. A ninguna persona que potencialmente haya tenido ocasión de desarrollar Ac

anti-D. Toda aquella que haya recibido una transfusión de sangre D (+) en los últimos 3 meses.

Dosificación de la inmunoglobulina Rho (D)

En general las preparaciones farmacéuticas tienen unos 300µg de anticuerpo anti-D por cada frasco-ampolla. Cantidad que sirve para suprimir la Antigenicidad de unos 15 mil de eritrocitos D(+). Contenidos en 30ml de sangre total.

Administración de la inmunoglobulina Rho (D)Se aplica por vía intramuscular. Puede producir algunas reacciones secundarias, como un ligero aumento de la temperatura corporal y dolor e inflamación en el sitio de inyección.Antes de inyectarla es conveniente cruzar la sangre de la madre con la inmunoglobulina anti-D para confirmar que es D(-).

Resultado del uso de la inmunoglobulina Rho (D)La incidencia de inmunización materna al antígeno D ha disminuido marcadamente. La morbilidad y la mortalidad en neonatos y recién nacidos han sido mucho más baja en la última década.También se practican menos procedimientos de intercambio sanguíneo o extransanguíneo.

En resumen, se dice que el uso de la inmunoglobulina anti-D es muy eficaz para la isoinmunización al factor Rho (D).

La historia en este tema se puede condensar así:

Hacia 1940Se determina que la isoinmunización materna al factor Rho (D) es la causal de la hasta entonces llamada eritroblastocis fetal, la que ahora se identifica como anemia hemolítica del recién nacido.

Hacia 1950Se hizo posible el disponer de pruebas de laboratorio adecuadas y confiables para el diagnostico rápido de tales problemas.

Hacia 1960Se idearon técnicas para el tratamiento y manejo exitoso de embarazos complicados por isoinmunización materna al factor Rho (D). El producto RhoGAM comienza a ser usado en pruebas de investigación clínicas.

Hacia 1970Comienzan a utilizarse medios de terapéutica preventiva altamente efectivas como lo es la administración parentérica de la inmunoglobulina Rho (D). El producto RhoGAM fue puesto en venta al público en 1968.