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Dra Laura Herrera García
Dra Gregoria Manso Fernández
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HISTORIA
GASTROENTEROLOGIA
Cultura egipcia, Papiro de Ebers
Cultura Maya y Azteca describieron la acidez gástrica y el uso de arcillas andinas (chacco)
Medicinas griega, romana, árabe y cristiana conocen la acidez gástrica y utilizan sustancias con alto contenido en calcio (cuerno de ciervo, polvo de coral…)
Antigüedad se utilizaba el extracto de atropo belladona, precedente de los fármacos anticolinérgicos
En la Edad Media se reconocieron ulceras en cadáveres
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HISTORIA
GASTROENTEROLOGIA
Dr. James Black Premio Nobel de Fisiología por el descubrimiento de los receptores H2 gástricos en 1988
Sintetizó la cimetidina en 1976, como parte de este proyecto, con el que cambió drásticamente la terapéutica de la úlcera péptica
Dres. Barry J Marshall y J. Robin Warren Premio Nobel de Medicina descubrimiento del Helicobacter pylori
Descripción experimental Bomba de protones o H+K+trifosfatasade adenosina (ATP asa), realizada por Gansejl y Forte. Desarrollo IBP ( timoprazol 1975 y omeprazol 1989)
Inhibidores de la bomba de protones, 25 años después Gastroenterol Hepatol. 2010;33(Supl 1):1‐4
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SECRECION
ACIDA
GASTRICA
El estomago tiene 3 partes anatómicas (fondo, cuerpo y antro)
Dos áreas funcionales (glándulas oxínticas y pilóricas)
Glándulas oxínticas : 80% células parietales, células principales o zimógenas (secretan pepsinógeno I y II), células mucosas del cuello (mucosa alcalina), células G (gastrina), células D (somatostatina y amilina), Células enterocromafines o EC (serotonina, adrenomedullina, péptido natriurético atrial), células enterocromafi n‐like o ECL (histamina) y las células GR o A ‐like ( ghrelin y obestatin) y Células madre
Glándulas pilóricas secretan moco y también contienen células G, D y EC (péptido natriurético atrial)
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SECRECION
ACIDA
GASTRICA
FASE CEFALICA: se activa con el pensamiento, gusto, olfato, presencia de comida e ingesta de la misma. Mediada por mecanismos vagales
FASE GASTRICA: se activa por efecto químico de la comida y distensión estomacal, efecto mecánico. Mediada por gastrina principalmente y mecanismo vagal
FASE INTESTINAL: constituye una pequeña proporción de la secreción acida, en respuesta al estímulo hormonal al llegar los alimentos al duodeno
Physiology of gastric acid secretion. Uptodate 2012
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SECRECION
ACIDA
GASTRICA Células parietales tienen receptores tipo H2, colecistoquina 2 (CCK2) y
muscarínicos (M3); por consiguiente, los estimulantes principales de la
secreción acida gástrica son la histamina (control paracrino), gastrina (control hormonal) y acetilcolina(control neurocrino)
Histamina se une a receptores H2 que activan la adenilato ciclasa y genera AMPc
Gastrina se une al receptor de CCK2 que activa la fosfolipasa C e induce la liberación de calcio citosólico (Ca++) e indirectamente por estímulo de células del ECL libera acido clorhídrico
Acetilcolina es liberada por neuronas intramurales, se une a receptores M3 que incrementan el calcio intracelular
El AMPc intracelular y sistemas dependientes de calcio activan las
proteinas kinasas y el resultado final es la activación de la bomba de protones
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SECRECION
ACIDA
GASTRICA
En los últimos años han surgido dos nuevos aspectos en relación con la
terapia antisecretora: la tolerancia en administración de H2 y la secreción acida de rebote
Alrededor de los siete días de tratamiento con Anti‐H2 disminuye su efectividad
Los IBP no presentan tolerancia porque actuan en la fase final de la secreción ácida
Secreción acida de rebote ocurre entre uno y nueve meses después del cese de tratamiento con Anti –H2. Sobre todo se incrementa la secreción ácida nocturna y en respuesta a la comida. Se relaciona con el grado y duración de la inhibición de la secreción
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SECRECION
ACIDA
GASTRICA
Los IBP también presentan fenómeno de rebote, que suele aparecer más frecuentemente en pacientes no infectados por H pylori
Tanto la tolerancia como el rebote presenta una gran variabilidad individual, lo que sugiere la afectación de los mecanismos reguladores de manera diferente por la terapia crónica según los sujetos.
Physiology of gastric acid secretion. Uptodate 2012
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FARMACOLOGIA
IBP
Bomba de protones o H+K+trifosfatasa de adenosina (ATP asa)
es
una
enzima
que
cataliza
el
intercambio
entre
iones
potasio intraluminales e hidrogeniones citoplásmicos y hace que tenga lugar la secreción acida
IBP inhiben
irreversiblemente
la
bomba
de
protones
Durante su vida media, relativamente corta pueden inhibir el 70% de la bomba
Se tarda 2‐ 3 días en llegar a un estado estable, es decir, la inhibición de la secreción acida
Overview and comparison of PPI for the treatmentof acid‐related desorders. Uptodate 2012
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FARMACOLOGIA
IBP
Acción más efectiva si se administran cuando mayor sea el número de bombas de protones integradas en el canalículo de la célula parietal, a primera hora de la mañana
En unas 24 horas se sintetiza el 20% de nuevas bombas
Administrando el IBP cada 24 horas, se inhibe el 66% de la secreción acida máxima
Existen dos estrategias para mejorar esta inhibición, bien aumentar la frecuencia( supone aumento inhibición hasta 80%) o bien aumentar la dosis única diaria, que tiene poco efecto por encima de la dosis óptima
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IBP
Los IBP tienen una estructura y un mecanismo de acción similar, aunque presentan diferentes dosis recomendables para que sean farmacológicamente equivalentes
Existen numerosos estudios que comparan IBP entre sí. Las diferencias son tan pequeñas que no justifican
la elección de uno con respecto a otro
La elección debe hacerse coste‐efectividad
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IBP
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IBP
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IBP
Se absorben bien por via oral pero requieren recubrimiento entérico porque a pH ácido se degradan
No precisan ajuste de dosis en ancianos, insuficiencia renal y hepática leves, si en hepática grave
No se recomienda su uso en embarazo y lactancia, salvo que su uso sea indispensable. En estudios en animales no se ha demostrado toxidad fetal.
En la UE el único que tiene autorizado su uso en pediatriaes el omeprazol
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IBP
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IBP
CONCLUSIONES
Todos los IBP son igual de eficaces en las indicaciones autorizadas, siempre que se utilicen a dosis equipotentes, por tanto, se consideran equivalentes terapéuticos
Considerando criterios de efectividad, seguridad y coste, el omeprazol es el fármaco de elección dentro del grupo, para el tratamiento de patologías digestivas relacionadas con el aumento de la secreción ácida
Recomendación de utilizar los IBP a las mínimas dosis eficaces, durante el tiempo estrictamente necesario
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IBP
INTERACCIONES
El incremento del pH gástrico producido por los todos los IBP puede reducir la absorción de determinados fármacos que requieren medio ácido para absorberse: Ketoconazol, itraconazolhierro, calcio y vitamina B12
Este mismo mecanismo, puede favorecer la absorción de otros fármacos como digoxina, furosemida, AAS y nifedipino
Los IBP se metabolizan principalmente por el citocromo P450, concretamente por las isoenzimas CYP2C19 y CYP3A, en mayor o menor medida, siendo a este nivel donde se producen las interacciones más significativas
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IBP
INTERACCIONES
Omeprazol es el fármaco del grupo que más interacciones tiene
descritas, pero también, el que cuenta con mayor número de estudios y el más utilizado
A dosis de 40 mg prolonga la eliminación de fenitoína y
warfarina
No se recomienda sustituir por otro IBP en pacientes con tratamiento con anticoagulantes orales
Reduce el metabolismo hepático de diazepam y otras benzodiazepinas (flurazepam, triazolam, midazolam, alprazolam, clonazepam)
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IBP
INTERACCIONES
En el caso de tratamiento crónico con alguna de estas BZP se
recomienda la sustitución por otra que no se elimine por citocromoP450 sino por glucuronización, como lorazepam o oxacepam
No se han descrito interacciones con amoxicilina ni con metronidazol,
pero sí se ha visto que la administración con claritromicina aumenta los niveles plasmáticos de ambos lo que contribuiría a aumentar la tasa de erradicación de H pylori
El omeprazol disminuye al concentración en sangre de tacrolimus y atazanavir
Con pantoprazol y rabeprazol son con los que menos interacciones se han descrito
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IBP
INTERACCIONES
En cuanto a la interacción con CLOPIDOGREL en junio de 2009 la AEMPS informaba de una reducción de la efectividad del mismo al administrase conjuntamente con IBP
Existen resultados discrepantes en estudios que sugieren un aumento del riesgo cardiovascular por el
uso de IBP y clopidogrel
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IBP
INTERACCIONES
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IBP
INTERACCIONES
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IBP
CONCLUSIONES
INTERACCIONES
La recopilación de interacciones farmacológicas mediante programas de comunicación de la FDA concluyen que las interacciones son escasas, con poca relevancia clínica y similares para omeprazol,
esomeprazol, pantoprazol y lansoprazol
FDA alerta que no debe utilizarse omeprazol/
esomeprazol con clopidogrel
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GASTROPROTECCION
Las lesiones más frecuentes originadas por AINE aparecen
en mucosa gastroduodenal
Petequias, equímosis, erosiones, úlceras. Aparecen en la mayoria de las personas en las primeras horas tras la
ingesta, pero pasan desapercibidas porque son asintomáticas
Eventualmente pueden aparecer complicaciones como
hemorragia digestiva (HD), perforación o estenosis
Pueden aparecer lesiones en todo el tubo digestivo
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GASTROPROTECCION
TDI al margen de complicaciones como HD o perforación,
se han descrito otras complicaciones asociadas como son el desarrollo de estenosis anulares múltiples, enteropatía con perdida de proteínas, inflamación difusa, ulceración múltiple y diverticulitis que se manifiestan en forma de
anemia con/sin diarrea
El 1.5% de los pacientes que toman AINE desarrollan una complicación en 6‐12 meses. El 15‐30% UGD y al menos un
25% dispepsia o síntomas abdominales persistentes
Existe una mala correlación entre síntomas y lesiones endoscópicas
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GASTROPROTECCION
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GASTROPROTECCION
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GASTROPROTECCION
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GASTROPROTECCION Existen estudios diseñados para evaluar la eficacia de diferentes
agentes antiulcerosos en la prevención de úlceras gastroduodenales
El misoprostol y los IBP han demostrado ser eficaces en prevención de complicaciones de TDS en estudios de hasta seis meses de duración. La aproximación ha sido diferente, el misoprostol para prevención primaria y omeprazol en secundaria
Ambos fármacos han sido igualmente efectivos en la prevención
de UGD
Las dosis eficaces son de 200 μg/6 u 8 h para misoprostol y de 20 mg/día, en una sola toma, para omeprazol
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GASTROPROTECCION
Estudios epidemiológicos, los datos señalan que AINE y H.
pylori funcionan
como
factores
independientes para el
riesgo de HD
Tras la cicatrización, la erradicación no disminuye el riesgo de recurrencia de úlcera péptica o dispepsia si se sigue utilizando AINE, por lo que el uso concomitante de IBP o misoprostol es necesario si existen factores de riesgo
La erradicación de la infección por H. pylori no está indicada en el momento actual en el paciente que va a tomar AINE
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GASTROPROTECCION
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GASTROPROTECCION AAS a dosis bajas aumenta el riesgo de desarrollar
complicaciones hemorrágicas, sobre todo a nivel gastrointestinales
Es el agente más frecuentemente involucrado en los ingresos hospitalarios por HDA
Los beneficios del tratamiento con AAS exceden los riesgos
Incluso en situaciones de HD aguda se recomienda la reintroducción de AAS tan pronto como pase el evento agudo, en general antes del alta y, de manera más concreta, entre los 3‐7 días tras la endoscopia terapéutica en pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo
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GASTROPROTECCION
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GASTROPROTECCION Presencia de úlcera gástrica o duodenal activa no existe
contraindicación absoluta para el tratamiento con AINE o AAS si realmente se precisan. Mejor terapia es IBP a dosis estándar
Ulcera refractaria la mejor terapia es la eliminación del AINE, aunque se pueden intentar dosis más altas de omeprazol o la combinación de omeprazol con misoprostolsin garantía de éxito
Evidencias sobre el riesgo de lesiones en el TDI son más escasas. Las estrategias de prevención no están bien definidas, la de elección parece ser el uso de coxib
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GASTROPROTECCION
Estudios preclínicos y con cápsula endoscópica han señalado que celecoxib se asocia a un daño menor que la combinación de AINE tradicional más IBP
Estudio CONDOR ha demostrado menos efectos adversos incluidos el descenso de Hb > 2 g/dl de probable origen intestinal en pacientes tratados con
celecoxib frente a diclofenaco más IBP
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GASTROPROTECCION
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SITUACION
EN
CYL IBPs constituyen uno de los subgrupos terapéuticos más
prescritos
tanto
en
atención
primaria
como
en especializada
Según un informe de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) la prescripción de antiulcerososse multiplicó por 8 entre 1992 y 2006, a expensas fundamentalmente del crecimiento de los IBPs
Fármacos seguros, ampliamente promocionados
La publicación de estudios observacionales que asocian el uso crónico de IBPs con problemas de salud han puesto en duda su seguridad
Sacylite. Boletín de información terapéutica Nº 2 2010
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SITUACION
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SITUACION
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SITUACION
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SITUACION
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SITUACION
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CYL
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SITUACION
EN
CYL
CyL el consumo de IBP es ligeramente superior al
consumo
global
de
España
En comparación con otros países europeos, España
presenta
un
consumo
de
IBPs exagerado
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SITUACION
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CYL
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SITUACION
EN
CYL La situación actual podría ser atribuida:
‐ Empleo excesivo de IBP como gastroprotectores en pacientes tratados con AINE
‐ Polimedicados sin factores de riesgo
‐ Sobreutilización en trastornos gástricos menores
‐ Automedicación
‐ Prescripción inducida
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Bibliografia J. Ponce. Inhibidores de la bomba de protones, 25 años después. Gastroenterol Hepatol.
2010;33(Supl 1):1‐4 Andrew H Soll. Physiology of gastric acid secretion. Uptodate 2012 M. Michael Wolfe. Overview and comparison of PPI for de treatmente of acid‐ralted
desorders. Uptodate 2012 Fichas Ténicas IBP. AEMPS Lugar en Terapéutica de IBP. SACYL 2012 M. Feldman. NSAIDs: Pathogenesis of gastroduodenal toxicity. Uptodate 2012 MT Arroyo Villarino. Consenso de la AGA en gastropatía por AINE. Gastroenterology
edición España 2009 M. Feldman.NSAIDs : Treatmen of gastroduodenal toxicity.Uptodate2012 M. Feldman.NSAIDs: Secondary prevention of gastroduodenal toxicity. Uptodate 2012 MT Arroyo Villarino. Protocolo de prevención de complicaciones en el paciente que
precisa tratamiento con AINE o antiagregantes plaquetarios. Medicine 2012;11(2):127‐30 PJ Lorente García. Alerta sobre interacción omeprazol y clopidogrel. AEMPS. Enero 2011 RD Madanick. PPI side effects and drug interactions: Much ado about nothing? Review.
Cleveland Clinic Journal of Medicine. Vol 78 Nº1 January 2011
