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Infusionskurs XVI
Volumenüberladung fördert MODS Einleitung: Natrium und Wasser
(„Warum ist es meist zuviel“)
Arbeitsgemeinschaft Klinische Ernährung
13. Oktober 2016, 14:00-14:15
Ass.Prof.PD Dr. Manfred Hecking, MUW, Nephrologie
Multiple Organ Dysfunction Syndrome
• Progressive
dysfunction
in 2 or more
organ
system
• Induced by
variety of
acute insults
INCLUDING
sepsis
• Leading
cause of
mortality
after trauma
El Menyar A, et al., International Journal of Clinical Medicine, 2012, 3, 722-730
Komplikationen von Überwässerung und Hypernatriämie
Besen BA, et al., World J Crit Care Med 2015 May 4; 4(2): 116-129
Natrium und Wasser:
Eine ‚individuelle‘ Betrachtung
(auch nephrologisch)
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K
K
K
K
Natrium ist enger reguliert als Kalium
140 mmol/L Na
4.25 mmol/L K
Na Grenzwerte:
135-145 mmol/L
10 mmol/L normaler
Schwankungsbereich
K Grenzwerte:
3.5-5.1 mmol/L
1.6 mmol/L normaler
Schwankungsbereich
10 mmol von 140 mmol
=7%
1.6 mmol von 4.25 mmol
=38%
140
4.25
Setpoint wird “verteidigt”
- Durch renale Na Exkretion (bei Nierengesunden)
- Durch Aufnahme freien Wassers (bei Nierenkranken)
- …
Zur „besonderen Rolle“ des Natriums (Natrium Homöostase):
Das „Setpoint“-Konzept
Dietary Na intake ↑ Some excretion, Some retention
Plasma osmolality ↑, Thirst ↑, ADH ↑
Water retention
Effective circulating volume ↑
Weight ↑, Steady state reached after 3–4 days
Textbuch Wissen zum Natriumhaushalt
Titze J, et al., Kidney Int. 2014 Apr;85(4):759-67
Natrium Homöostase:
Extrazelluläre Natrium Speicher in der Haut
Machnik, A et al., Nat Med 2009; 15: 545-52
(Low salt diet) (High salt diet)
Titze J, et al., Kidney Int. 2014 Apr;85(4):759-67
Natrium- (Harn)-Ausscheidung
und (All Cause-) Mortalität: Die PURE-Studie
O‘Donnell, M et al., N Engl J Med 2014; 14;371(7): 612-23
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1304127
Na in der Allgemeinbevölkerung:
Darstellung im „Quick Take Video“ des NEJM
Interdialytische Gewichtszunahme bei Dialysepatienten
…in Abhängigkeit von Dialysat Natrium und Serum Natrium
Hecking, M et al., Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 92-100
Hecking, M et al., Clin J Am
Soc Nephrol 2012; 7: 92-100
DNa und Mortalitätsrisiko: Unterschiedlich je nach
Individualisierungs-Praxis
*Nicht-individualisierte Zentren: gleicher DNa für ≥90% Patienten, Individualisierte: Der Rest
**Japan ausgeschlossen, adjustiert für % Katheter, % Kt/V <1.2, und % SPhos ≥1.8 mmol/L
Clin J Am Soc
Nephrol 2012; 7:
92-100; Nephrol
Dial Transpl, 2012
Serum Natrium und Mortalität in der Allgemeinbevölkerung
U-förmige Beziehung
Niedriges und hohes Serum Na = Mortalität
Gheorgiade et al, Eur Heart J, 2007 Apr;28(8):980-8
„Eure Worte seien immer freundlich, doch mit Salz gewürzt; denn ihr müsst
jedem in der rechten Weise antworten können.“ Paulus, 4. Brief an die Kolosser
„Das Nötigste im Le-
ben Des Menschen
sind: / Wasser,
Feuer, Eisen
Und Salz, / kräftiger
Weizen, Milch und
Honig, / Blut der
Trauben, Öl und
Kleidung“ Altes Testament, Buch
Jesus Sirach, Vers 39 – 26
Natrium und Wasser:
Eine ‚individuelle‘ Betrachtung
Messung des Flüssigkeitsstatus:
Chronische Überwässerung und Dehydrierung
Wabel P, et al. Blood Purif 2009; 27: 75-80
Überwässerung und Mortalität in einer großen
internationalen Hämodialyse-Population
Hecking M, Moissl U, Wabel P et al., ERA-EDTA Poster 2015
Perioperative Fluid Balance
Ernstbrunner, M. et al., PLoS One. 2014 Oct 31;9(10):e111139
Natrium und Wasser
WARUM ist es meist zuviel?
Vielleicht deshalb, weil die alten Infusionslösungen
unphysiologisch waren…
Vielleicht deshalb, weil die alten Infusionslösungen
unphysiologisch waren…
Vielleicht deshalb, weil auch neuen Infusionslösungen
unphysiologisch sind…
No Therapy “Zero”thirsting
N=8
Fluid Therapy *
N=7
No Therapy “Zero”thirsting
N=7
Fluid Therapy *
N=8
15 male Volunteers
Study Day 1 6 hours of fasting before admission at clinical
research ward. Physical examination & blood draw.
BCM-measurement from minutes 0 to 300, ECG,
blood pressure & O2 saturation from minutes 0 to 90
and 300, in 10-minute intervals
Study Day2 Fasting and
diagnostic
procedures exactly
as on study day 1,
except blood draw
Study Planning Telephone or mail
contact with eligible
participants, study
enrolment (explanation
& informed consent)
Randomisation
* Fluid Therapy: 0,50ml/kg/min ELO-MEL-isoton® during 60 minutes
2 (1;7)days
2 (1;2) days
Ernstrunner, M et al., in submission
Intravenous Fluid Challenge: A Bioimpedance Spectroscopy-
Based Crossover Study in Healthy Volunteers
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Ernstrunner, M et al., MS in preparation
Intravenous Fluid Challenge Decreases Intracellular Volume
Natrium-Laktat – pur
- Natrium 144 mmol/l
- organ. Anion 32 mmol/l
- Chlorid 112 mmol/l
Was wäre der „logische Ersatz für 0.9% NaCl ?
Dies ist eine Basis-Lösung als Ersatz für 0.9% NaCl, die durch
Zusätze modifiziert werden kann.
„bilanzierte“ Lösungen soweit indiziert sind zahlreiche verfügbar
Doch es gibt Hoffnung…
Vielen Dank !